1、n导管的置入与护理n导管出口处的护理n导管相关并发症的护理腹膜透析导管的置入与护理n患者的评估n置管前准备n置管术后护理患者的评估n评估患者的疾病状态n了解患者的年龄、教育水平、工作环境、卫生习惯、经济状况等n评估患者的认知能力、自主操作能力及精神状态n了解患者意愿、依从性n排除有无腹膜透析禁忌症及其他不适合腹透的情况置管前准备n了解患者病情，向患者讲解建立腹膜透析通道的重要性n讲解置管的方法、手术时间，取得患者配合n检查出凝血功能n清洁腹部皮肤（包括脐部），术前按下腹部手术常规备皮置管前准备n置管前灌肠、排空小便n术前用药：术前1h预防性使用抗生素；有高血压的患者常规降压治疗、精神过度紧张着
2、酌情使用镇静药n准备用物：腹透管、钛接头、外接短管、腹带、蓝夹子、碘液帽、1.5%PD液置管术后护理n患者手术回室后，测量生命体征并记录n预防性使用抗生素n嘱患者尽量减少腹部用力，保持大便通畅n术后第一日，如无特殊情况，嘱患者下床活动置管术后护理n术后每日用1.5%PD液分4次冲洗腹腔，直至引流液清亮n冲洗后用NS20ml+肝素钠0.4ml封管n如病情允许，一般术后2周左右开始正规透析；如需早期透析，需从小剂量开始术后早期冲管的意义n观察腹透管是否通畅，手术区域有无渗漏n通过观察引流液量来评估腹透管放置的位置是否正确n冲管引流后可在腹腔留置200-300ml的液体，以减少腹腔脏器或大网膜粘附导
3、管的可能性n可以将术中残留的血液引流出体外，避免腹透管堵塞n对于有腹水的患者，早期冲管可以将腹水引流，减轻腹胀症状术后早期冲管的方法 患者术后当日或次日冲管 1.5%透析液每次500ml冲管 （即进即出）（观察以下指标）引流液 透析液 手术区有无 腹部有无 颜色 引流量 出血、渗液 不适导管出口处的护理n“出口处出口处”是指导管从皮肤上出来的地方。是指导管从皮肤上出来的地方。n“皮下隧道皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道。是导管在腹壁里经过的一个通道。出口处皮下隧道导管出口处护理的目的n确保出口正常愈合，避免细菌繁殖n减少出口处感染的机会n避免腹膜炎的发生n延长导管的寿命早期出口护理的原则
4、n由专业的医生、护士或经过培训、考核的患者及家属n如有渗血、渗液及时换药n严格执行无菌操作n避免清洁剂流进出口和隧道，以免影响出口愈合早期出口护理的原则n用无菌敷料覆盖出口处n对出口处检查前进行严格手消毒n导管必须妥善固定，避免牵拉、损伤n如有异常及时报告早期出口护理的操作步骤n用物准备：生理盐水、碘伏、无菌敷料、棉签、二次固定的胶布、弯盘、无菌手套早期出口护理的操作步骤n洗手、戴口罩（包括病人）n取下出口上的旧纱布n评估出口处n由内而外清洗，消毒出口n晾干、无菌敷料覆盖n记录出口处情况，如有异常及时报告长期出口处护理（6周）n常规每两天换药一次n洗澡后立即进行出口处换药n如有感染应每天换药n
5、如出现痂皮应每天换药导管出口处感染和隧道炎n导管出口处感染：导管出口处2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性n隧道炎：导管出口上方2.5cm以上，沿导管方向的皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性出口处感染的原因n导管位置放置不当，受压、扭曲n导管涤纶套脱出n手术早期固定不佳n导管出口过大，出口愈合不良n护理不到位n个人、卫生环境不到位n并发糖尿病、肥胖等良好的出口n窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，引流物粘稠，2天以上结痂天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色次，外口颜色淡桔红色可疑
6、感染的出口 窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径透管直径2倍以上倍以上感染出口（急性）n出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于表皮的收缩。炎症持续时间小于4周周感染出口（慢性）窦道内渗液，肉
7、芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于炎症持续时间大于4周周出口处感染的护理n细菌培养n根据医嘱使用抗生素n每日换药1-2次n淋浴时使用一次性肛袋n妥善固定导管n注意观察，如有异常及时汇报出口处感染的预防n养成良好的卫生习惯，定期清洗出口，保持清洁干燥，换药前注意手卫生n妥善固定导管，防止牵拉n百多邦软膏鼻腔局部使用，可减少出口处感染金葡菌的机会n可以在出口处间断使用百多邦软膏腹膜透析导管相关并发症n出血
8、n疼痛n渗漏n导管堵塞n导管移位n腹膜炎出血 原因n凝血功能障碍n使用抗凝剂n与置管有关：皮肤切口或肌层渗血n血小板减少n多囊肾破裂出血n腹膜炎出血 临床表现与出血部位有关n腹部血肿n管周渗漏n血性透析液 出血n预防与护理n术前评估患者凝血状态，停用凝血药物n术中避免损伤腹壁血管n伤口或出口处出血予压迫止血n血性透析液需用透析液进行冲洗n如与月经有关，一般无需特殊处理，可自行好转疼痛 原因 腹膜炎n细菌性或化学性 换液时疼痛n出入液压力、速度n透析液温度、酸碱度、渗透压n腹透管放置的位置过低n干腹痛疼痛 预防与处理n透析液温度适宜n进液速度不可过快n避免引流过于彻底，腹腔中可留少量透析液n避免
9、腹透管置入过深渗漏 原因n腹膜存在先天或后天缺陷n手术时荷包结扎不紧n手术后有导致腹腔压力增高的因素n老年、肥胖、糖尿病和长期使用类固醇类药物而导致腹壁松弛的患者 部位n腹壁和管周n外生殖器n膈肌漏渗漏n临床表现n透析液引流量减少或体重增加n腹壁局限性隆起、水肿n皮下积液n导管周围渗漏nCT或磁共振有助于明确渗漏部位渗漏 预防n手术时荷包结扎紧密n置管后休息1-2周开始透析n如必须透析，要小剂量透析n避免增加腹压的因素 治疗n暂停腹透，或小剂量透析，必要时血透过度n持续渗漏可外科原位修补或导管更换导管堵塞 原因n纤维蛋白或血块堵塞-可表现为单向或双向梗阻n便秘-与充盈的结肠压迫导管末端有关n大
10、网膜包裹-大网膜包裹了导管的侧孔，堵塞了导管内腔n体位不当，导致导管扭曲受压导管堵塞n发生术后导管堵塞的原因和预防治疗措施导管移位 原因：n腹膜透析导管置入不当n腹膜透析导管皮下隧道方向不当n便秘及腹泻等肠蠕动异常的患者 诊断：n腹透液单向引流障碍，引流液减少n腹部平片显示腹透管移位导管移位腹透管正常的位置腹透管移位导管移位 预防与护理n指导患者增加活动n使用缓泻剂，保持大便通畅n及时排尿n若无效，需重新置管腹膜炎 感染的原因：n接触感染是主要原因 -操作规范的重要性n外出口感染蔓延 -不容忽视n肠道感染n真菌感染腹膜炎 腹透液培养的方法非常重要：n采用血培养瓶n在使用抗生素前留取n最浑浊的那袋透析液n适当的量：10-20mln及时送检n有条件使用离心技术腹膜炎 预防：n置管时选择合适的出口位置n手术前、后抗生素n肠源性因素：避免便秘、注意手卫生、预防肠炎n安全的换液环境n严格的培训、考核n规范的操作n尽量减少透析液加药操作n针对患者的灌入环节加强培训小结n良好的导管护理是保证腹膜透析长期进行的关键n需要医护人员和患者的共同努力谢谢
