1、膝关节置换术护理查房主讲人：徐娜 2014-12-121.出院指导功能锻炼护理措施护理诊断相关治疗专科检查病史汇报主要内容2.病史汇报患者 张贤道 男 67岁,系双膝部疼痛2年余右膝疼痛加重半年余”于12月1日10:00入院，患者两年前无明显外伤史情况下出现双侧膝关节疼痛，疼痛于劳作后出现，休息可缓解，患者未予重视自服药物（具体不详），一年前患者于外院就诊，外院摄片提示双膝关节炎，建议手术治疗，患者要求继续保守治疗。继续予局部封闭和口服药物治疗（具体不详）。半年前患者自觉症状加重，步行疼痛加重，疼痛至不能上下楼梯。，口服药物难以缓解，遂入我院，我院拟“双膝骨性关节炎”收治。病程中睡眠饮食可，二
2、便通畅。查体T:37.0 P:99次/分 R：20次/分 BP：129/87mmHg,神清，精神可。3.专科检查 脊柱未见明显异常，各棘突无明显压痛和叩击痛，左上肢活动可，肌力级，肌张力不高，左手各远指关节肿胀外翻畸形，感觉及末梢血运可；左下肢活动可，左膝关节活动度伸5和屈120，过伸过屈位无疼痛，麦氏试验（-）内外翻试验（-）抽屉试验（-）肌力级，肌张力不高，感觉既末梢血运可，右下肢活动可，右膝关节活动度伸5和屈110，过伸位无疼痛，过屈位疼痛，麦氏试验（-）内外翻试验（-）抽屉试验（-）肌力级，肌张力不高，感觉既末梢血运可。4.辅助检查双下肢正侧位片提示：双下肢力线尚可，双侧膝关节间隙狭窄
3、，软骨下骨密度增高，边缘骨赘增生，平台向外滑移。12月2号化验结果显示：ESR：33mm/h，D-二聚体：1.99ug/ml，FDP：5.3 ug/ml，WBC：14.95，NEUT%：84.94，HGB:106g/L，HCT：34.4%，遵医嘱于抗生素应用，12-6复查结果显示：WBC：10.50，NEUT%：60.54。5.相关治疗患者入院后，积极完善术前相关检查，于2014-12-09在全麻下行“右人工膝关节置换术”，手术顺利，安返病房，切口无渗血，负压引流管暂夹闭，保留导尿通畅。患肢给予T字鞋制动，抬高，末梢血运正常。予心电监护，鼻导管低流量吸氧。遵医嘱输“B”型 去白红4U，输血浆4
4、00ml，并与地塞米松5mg输血前静推，全程观察未见输血反应，并与补液抗炎营养等治疗。术后禁食禁水去枕平卧位6h改低盐低脂饮食，并积极指导术后功能锻炼，2014-12-11拔出切口引流管，无明显渗血。2014-12-12拔出尿管，小便可以自解。6.相关治疗每日负压引流管量 日期2014-12-092014-12-102014-12-11引流量（ml）305010(拔出)7.膝关节置换现状 随着人口老龄化的加剧，关节炎，膝关节骨质增生等疾病的发生率越来越多，进行膝关节置换的患者也越来越多，在美国每年有超过40万人行TKA，成功率达80%-90%。随着我国人口老龄化加剧，需要行TKA的患者越来越多
5、。8.护理诊断1.疼痛：与膝关节本身损伤、手术致组织损伤有关2.焦虑与恐惧：与缺乏术前准备及相关手术知识有关3.有体液不足的可能：与术中、术后失血失液有关4.有切口引流失效的可能：与引流放置不妥有关5.排便、排尿方式的改变：与留置尿管，麻醉手术及长期卧床有关6.有皮肤完整性受损的危险：与术前、术后长期卧床有关7.感染的危险：与手术创伤及保留导尿有关8.知识缺乏：缺乏本病的治疗与康复的知识9.有坠床/跌倒的可能：与高龄、肢体活动受限有关10.潜在病发症：脂肪栓塞、出血、血肿、假体脱位、切口感染9.护理措施P1.疼痛：与膝关节本身组织损伤、手术致组织损伤有关I （1）指导患者深呼吸，听音乐分散其注
6、意力，减轻疼痛 （2）护理治疗过程中动作要轻柔，保持病房的安静 （3）正确评估疼痛的程度，正确填写疼痛评估表，给予相应的护理，治疗 （4）遵医嘱给予镇痛药（曲马多缓释片，塞来昔布胶囊），并观察镇痛的效果O 患者主诉疼痛减轻10.P2.焦虑与恐惧：与缺乏术前准备及相关手术知识有关 I（1）主动热情接待病人给予关怀，态度诚恳。（2）向患者介绍疾病的相关的知识，坚持治疗及康复锻炼的思想准备 （3）解释手术的目的，及相关手术的成功的病例，增强其治疗的信心，消除焦虑 的心理O 患者焦虑心理减轻11.P3.有体液不足的可能：与术中、术后失血失液有关I（1）详细了解术中、术后失血失液及输血、补液等情况（2）
7、观察切口有无渗血及时记录出血量，发现异常及时 的通知医生进行处理。O 患者无低血容量、休克的发生12.4.有切口引流失效的可能：与引流放置不妥有关（1）妥善固定引流管、标识清楚，做好防管脱的健康教育加强巡视 （2）检查引流管有无扭曲、打折、堵塞，发现异常及时的处理 （3）密切观察引流液的颜色、性质，量，术后2h内出血量应在200 400ml内，如术后1012h持续出血超过1000ml，需引起重视，关 闭引流管，通知医生及时处理。O 引流有效，2014-08-03拔出引流管13.P5.排便、排尿方式的改变：与留置尿管，麻醉手术及长期卧床有关I（1）术前训练患者床上大小便 （2）鼓励患者多饮水，多
8、食富含纤维的食物 （3）妥善固定尿管，标识清楚，防扭曲，受压，加强巡视，定时夹闭尿管 训练膀胱排尿的功能 （4）必要时给予通便的药物，如开塞露等。O 未发生排便排尿方式的改变14.P6.有皮肤完整性受损的危险：与术前、术后长期卧床有关I（1）保持床单位的整洁，干燥无碎屑（2）加强皮肤的护理，严格执行交接班制度（3）患肢给予海绵垫抬高，减轻浮肿（4）给正确的饮食指导，加强营养，提高抵抗力O 皮肤无破损发生15.P7.感染的危险：与手术创伤及保留导尿有关I（1）保持切口敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作，保持引流管的通畅（2）严密观察体温及血象的变化，发现异常及时的通知医生（3）遵医嘱合理的应用抗生
9、素预防感染（4）鼓励患者有效咳嗽，咳痰，预防肺部感染（5）保持导尿通畅，尿道口每日早晚两次消毒，预防感染O 切口愈合良好，2014-08-04尿管拔出16.P8.知识缺乏：缺乏本病的治疗与康复的知识I 术前（1）向患者解释手术的目的、效果、功能锻炼，有利于术后的配合 （2）协助做关节及胸部X线、心电图、配血、血常规、肝肾功能等检查 （3）严格备皮，如有皮肤损伤，破损需治愈后方能手术 （4）长期卧床者嘱多饮水，以免发生泌尿系感染、结石及便秘 （5）患肢给予抬高，注意皮肤的颜色、温度、感觉及末梢血运情况 （6）药物过敏试验 （7）术前晚12点禁食禁水 术后（1）术6h去枕平卧位、禁食水，患肢抬高
10、（2）术6h给予半流质饮食或遵医嘱执行 （3）连接各种引流管，保持通畅、并观察其引流的量、颜色及性状 （4）病情观察 （5）病情允许的情况下给予指导功能锻炼。O 对相关知识有所了解17.P 9.有坠床/跌倒的可能：与高龄、肢体活动受限有关 I（1）做好宣教，床尾悬挂防坠床/跌倒警示标识。（2）按时巡视病房，床边加护栏保护 （3）协助做好生活护理 （4）告知留陪护一人并交代相关注意事项 O 未发生坠床/跌倒的事件 18.P10.潜在病发症：脂肪栓塞、出血、血肿、假体脱位、切口感染I（1）注意病人神智、呼吸、尿液的变化，如果出现神智模糊，胸闷气急或尿液查到脂肪 滴就可以确诊。（2）术后严密监测血压
11、并密切观察切口敷料情况，保持负压引流通畅，并记录引流液的 量，颜色性状。（3）术后因搬到、患肢放置不当、锻炼方法不妥等原因可导致假体脱位，术毕患肢给予T型鞋制 动，保持外展中立，轻度屈曲，避免下肢内收和外旋，关节脱位。（4）术前给予皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强生活护理 以及更换切口敷料，同时预防褥疮、肺部、尿路感染的发生。O 无并发症发生 19.功能锻炼人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术，但只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练，则不能达到手术应有的效果。对于全膝关节置换术来说，功能锻炼与手术具有同等重要的作用，它关系到今后膝关节的功能和
12、活动度。在医生的指导下，功能锻炼开始得越早越好，且应以主动活动为主，被动活动为辅。膝关节的伸直锻炼与屈曲一样重要，甚至更加重要。早期活动时感到疼痛是正常的，不能因怕疼而不敢活动，失去最佳的练习活动期（术后一周之内），而影响膝关节术后的功能康复。全膝关节置换术后康复（锻炼）指导包括：肌力训练、步态矫正、心理适应性及全身训练等。20.（1）早期锻炼（术后0-7天）膝关节呈略屈曲功能位，冰袋外敷24小时，口服镇痛药物，术后6小时开始行肌肉功能锻炼具体如下：股四头肌静力收缩训练：患者平躺，下肢伸直，患肢做股四头肌静力收缩维持5秒再放松，一日十组；伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面
13、十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止，一日3次；踝关节伸屈练习：患者平躺在床上，肌肉放松，保持膝关节伸直，踝关节以匀速做1个跖屈和背屈为1组，保持8-10组每分钟，每次做3-5分钟，每天三次；术后第27天开始做持续被动运动（CPM）锻炼，起始角度为0 度，终止角度为20 度，慢速一分钟内一个屈伸，一天两次，每次30分钟。角度逐渐增加，速度也逐渐增加，第七天时角度为90-120度之间，每次锻炼完冰袋外敷1小时；术后第2-3天拔引流管，第三天拄双拐部分负重下地行走。21.22.（2）中期锻炼（术后8-14天）逐渐增加患膝的负重，但仍应拄拐部分负重，增加坐位屈曲练习：
14、坐在椅子上，将毛巾放在新关节下，将腿尽量伸直，维持动作，坚持5秒，然后尽量屈曲膝关节，维持动作，再坚持5秒，不断重复。（3）晚期锻炼（术后15-21天）重点是逐渐恢复患肢负重能力，开始行走和步态训练，并加强患者平衡能力的训练。进一步加强股四头肌和腘绳肌的肌力增强训练，采用等张、等长和等速肌力训练方法。进行上下楼梯的训练，早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯。患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。训练时健侧先上，患侧先下；待患者适应后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。23.（4）家庭锻炼注意事项回家后，仍继续做膝关节弯曲、伸张及肌肉复健运动；保持伤口清洁干燥，术后四周可淋浴，术后切口外侧
15、会有麻木感，这是正常的；拔牙、感冒或其他疾病时，须告诉医师曾换人工膝关节，以便给抗生素,预防感染；一般手术后，六星期内患肢勿完全负重，三个月后不必用拐杖；六个月后可游泳、打高尔夫及其他温和性运动，但避免跳跃、蹲下、赛跑、网球、篮球等剧烈运动；请依照医师指示定期回诊，若有以下情形请速回门诊检查，如伤口有红肿热痛，有异常脓性分泌物。24.（5）步行练习注意事项 正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法，开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立时应感到舒适并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离，术侧膝关节伸直向前移动，先使足跟着地，身体前移，再将足部放平，最后由足趾离地。行走频率、步伐距离
16、及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后，可以逐步延长步行时间。（6）上下楼梯注意事项 上下楼梯需要力量和协调能力，是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助，直到重新获得足够的力量和平衡协调性为止。25.（7）康复（锻炼）的一般要求 由于病人的体质、病情、心理素质、主观要求、手术过程等不尽相同，全膝关节置换术后康复应因人而异。另外，由于接受全膝关节置换的病人均有膝关节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史，因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则，切忌操之过急，避免发生不应有的损伤。26.出院指导 一、康复指导：一、康复指导：1、继续遵医嘱进行功能锻炼，注意逐渐增加活动量，避免活动过量以防止关节肿胀、积液
17、。2、行走时应每天增加行走次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时应使用习步架或拐杖来保护关节。3、回家一周后可使用静态自行车进行康复训练；术后六周内避免跳舞、体育运动等（游泳除外）有强度的活动。4、股四头肌肌力训练：（1）直腿抬高：100个/天，10个/组，至少三个月。（2）坐床边抬腿练习：踝部加沙袋1-2公斤。27.二、饮食指导：二、饮食指导：1、应避免：进食过多辛辣，刺激性强的食物。2、适当增加营养，提高机体抵抗力：多进食高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物。如：鱼、瘦肉、蛋类、豆制品、新鲜水果等。3、防止便秘：应注意增加粗纤维事物的摄入，如新鲜蔬菜（韭菜、蒿子杆、芹菜等），多吃水果如香蕉，也可饮蜂蜜水（糖尿病患者除外）。4、控制体重：避免造成人工关节负担过重。28.三、注意事项：三、注意事项：1、如出现：切口渗液，伤口红、肿、热、痛、体温高于385C时，请立即就诊。遵医嘱使用消炎药。2、小病大治，如出现感染遵医嘱及时使用抗生素；避免细菌随血液循环进入关节腔，引起假体感染。3、术后一月门诊复查。29.30.
