1、阑尾护理查房阑尾护理查房解剖概要解剖概要o阑尾为一狭窄盲管结构，阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠、阑盲瓣接于盲肠、阑盲瓣o管腔内膜分泌少量粘液，管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通与盲肠相通o肠壁含有淋巴组织，有肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能一定免疫功能o位置随盲肠位置而变异位置随盲肠位置而变异o尖端可伸向不同的方向尖端可伸向不同的方向2阑尾护理查房概述概述o阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应，其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏痛。3阑尾护理查房急性阑尾炎急性阑尾炎o急性阑
2、尾炎是外科最常见的急腹症之一，可在各个年龄段发病，多发于20-30岁的青年，男性发病率高于女性。若能及时、正确处理疗效好，若延误诊治，引起坏疽、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，将危及生命。4阑尾护理查房【病因】【病因】o 阑尾管腔梗阻（是阑尾炎最常见病因）o 细菌感染o 胃肠功能紊乱5阑尾护理查房【病理类型病理类型】o 急性单纯性阑尾o 急性化脓性阑尾炎o 坏疽性及穿孔性阑尾炎o 阑尾周围脓肿6阑尾护理查房【急性阑尾炎转归】【急性阑尾炎转归】o 1、炎症消退：单纯性可消退不复发；化脓性即使炎症消退但易复发o 2、炎症局限：阑尾周围脓肿o 3、炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性
3、休克。7阑尾护理查房【临床表现】【临床表现】症状：症状：o1、腹痛 为最早出现的症状 转移性右下腹痛（由脐周右下腹全腹）呈持续性、针刺样,可阵发性加剧 穿孔时突然减轻随后逐渐加剧o2、胃肠道症状-恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀，盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。8阑尾护理查房【临床表现】【临床表现】o3、全身感染征 畏寒、发热：一般38 若T39多为阑尾坏疽或穿孔腹 膜炎 高热、寒战；门静脉炎黄疸9阑尾护理查房【临床表现】【临床表现】体征：体征：o1、右下腹压痛 麦氏点o2、腹膜刺激征 肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失 o3、右下腹包块 边界不清、固定o4、特殊检查 结肠充气试验（ovsing
4、氏征）（）腰大肌试验 （）（后位）闭孔内肌试验（）（低位）直肠指检 直肠右前方触痛（盆位）痛性包块（盆腔脓肿）10阑尾护理查房【处理原则】【处理原则】o（一）手术治疗 除早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证外，均 应早期手术 1、阑尾切除术（适于单纯性）2、阑尾切除腹腔引流术（化脓性、坏疽性、穿孔性）3、阑尾脓肿切开引流术（阑尾周围脓肿）（一般三月后再切除阑尾）11阑尾护理查房【处理原则】【处理原则】o（二）非手术治疗 禁食 半坐卧位 补液 胃肠减压（穿孔者用）应用抗生素 中草药 针炙12阑尾护理查房【护理】【护理】o（一）术前评估 健康状况 身体状况（腹部、全身、辅助检查）心理和社会支持状况o（二
5、）术后评估 麻醉 病变 手术 引流情况 康复状况13阑尾护理查房【护理诊断及目标】【护理诊断及目标】(一)疼痛 减轻或缓解疼痛 (二)潜在并发症（出血、切口感染、腹腔脓肿等）预防和及时发现并发症 14阑尾护理查房【护理措施】【护理措施】（一）手术前护理（一）手术前护理o1、心理护理o2、观察：全身状况T P WBC变化（4-6h 测T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；观察期禁用止痛药、泻剂及灌肠。o3、术前准备 禁食（胃肠减压一般可不用）补液 应用抗生素 其他准备（备皮、签字）15阑尾护理查房（二）术后护理（二）术后护理o1、观察（全身、腹部、切口、引流）。o2、半坐卧位（麻醉清醒血压平
6、稳时）。o3、禁食,排气后可进食。o4、补液（禁食期，必要时行胃肠减压）o5、应用抗菌素o6、手术24小时后鼓励离床活动16阑尾护理查房【健康教育】【健康教育】o（一）保持良好的饮食和卫生习惯。o（二）及时治疗好肠道疾病。o（二）嘱早下床活动，预防肠粘连。o（四）阑尾周围脓肿者，嘱3个月后再次往院，行阑尾切除术。o（五）病人出院后若出现腹痛、腹胀等不适应及时就诊。17阑尾护理查房【病史简介】【病史简介】o37床，刘红升，男，26岁。患者自诉2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。自行口服抗炎药物，效果不明显。疼痛逐渐加重，伴发
7、热。患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。于2013年8月13日入院，首测T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。主诉：右下腹疼痛2天。门诊以“急性阑尾炎”收住18阑尾护理查房 查体：腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/分。o8-13 在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术。术区置腹腔引流管一支。暂禁食水。o8-14 切口周围情况可，肠蠕动未恢复，继续暂禁食水。嘱患者下床活动，促进胃肠蠕动。o8-16 肠蠕动恢复，已排气，可进流质食物。19阑尾护理查房o8-18 腹腔引流管拔出，切口有所红肿，挤压后发现切口内有脓液溢出，拆除皮肤
8、缝线，见大量浓稠液体流出，为褐色或黄脓液，清除脓液，见较多坏死组织，深达肌层，彻底清除坏死组织，通畅引流。o8-19 行右下腹切口内清创+VSD负压引流术。切口内部分软组织坏死，创面可见较多褐色脓液，有恶臭味。清创后用VDS负压引流材料闭合创面，接负压引流装置，观察脓液吸引良好。20阑尾护理查房o实验室检查:8-13 血常规 wbc 15.42109/L 中性粒细胞百分比 91.3%中性粒细胞计数 14.08109/L 降钙素原 0.13ng/mL 21阑尾护理查房 8-15 血常规 wbc 13.9109/L 中性粒细胞百分比 92%中性粒细胞计数 12.79109/L 8-18 血常规 w
9、bc 11.75109/L 中性粒细胞百分比 80.6%中性粒细胞计数 9.47109/L 22阑尾护理查房o辅助检查：8-13 阑尾区B超 右下腹阑尾区因肠气干扰显示不清 8-16 腹部B超 右下腹肠间隙积液 右下腹腹膜回声增强（考虑：炎性反应）o治疗：8月13日20:35在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术 术前 给予头孢孟多酯钠2g静点抗感染 23阑尾护理查房术后 8-13遵医嘱给予禁食，吸氧，监测生命体征，沙袋压迫切口，并给予头孢孟多酯钠2g每八小时一次静点抗炎，邦亭2u止血，加罗宁解痉止痛，奥维加保护胃黏膜，贝科能、佳乐同怡、欣坤畅营养支持治疗。8-18遵医嘱给予甲硝唑0.195g每
10、八小时一次加强抗炎 8-19右下腹清创+VSD引流术24阑尾护理查房【护理诊断】【护理诊断】o术前术前 1.疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛 2.焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关o术后术后o1、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻 阑尾残株炎o2、舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关 25阑尾护理查房o3、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关o4、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关o5、体温过高：与手术切口化脓反应有关o6、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识o7、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关26阑尾护理查房o二、焦虑二、焦虑 与环境陌
11、生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定措施：1、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 2、介绍病区环境及管床医生护士，消除对环境的陌生感 3、帮助同病室患者之间建立良好的关系 4、与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价：患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理28阑尾护理查房【术后护理措施】【术后护理措施】o三、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠三、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻梗阻 阑尾残株炎阑尾残株炎目标:能及时发现患者出现的并发症措施：1、加强病情的观察，包括神志，生命体征，尿量，腹部体征及引
12、流液的量，颜色性质 2、术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。29阑尾护理查房 3、加强腹部切口及引流管的护理，急生阑尾炎手术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔。4、及时查看各辅助检查结果 5、加强营养支持 6、及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症30阑尾护理查房o四、舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置四、舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关有关目标：患者术后不适程度减轻，得到较好休息措施：1、提供适宜的环境 2、遵医嘱给予消炎，止痛的药物 3、做好切口及引流管的护理，嘱患者避免牵拉，防止引流管脱出 4、尽可能满足患者的合理需求评价：
13、患者的舒适需求基本得到满足31阑尾护理查房o五、体温过高：与手术切口化脓反应有关五、体温过高：与手术切口化脓反应有关目标：住院期间患者体温降至正常措施:1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。2、降温措施：通风透气。物理降温，给予局部冰块冷敷，温水、酒精擦浴。遵医嘱使用退热剂，冰盐水灌肠。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；37。4，每天测4次；38.5，每天测6次。32阑尾护理查房3、辅助措施：保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。保证水分的补充，1500-2000ml/天。保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。
14、卧床休息，吸氧。4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。评价:患者体温降至正常范围33阑尾护理查房o六、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引六、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关流管有关目标：患者的需求得到满足措施：1、满足患者日常生活需要 2、按时巡视病房，及时发现患者的需求 3、鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性评价：患者住院期间需求基本得到满足34阑尾护理查房o七、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放七、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关置有关目标：患者住院期间皮肤完整措施：1、想患者及家属说明预防皮肤破损，压疮等的重要性及措
15、施 2、协助患者修剪指（趾）甲 3、保持皮肤清洁 4、及时更换被服，保持床单位清洁 5、做好引流管周围皮肤的护理评价：患者住院期间皮肤完整35阑尾护理查房o八、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识八、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病相关及康复的有关知识措施：1、与患者交流，满足病员需求 2、根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3、讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理36阑尾护理查房o九、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关九、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关目标：病员焦虑情绪得以改善措施：1积极主动关心
16、病员，鼓励病员表达内心感受 2为病员提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 3尽量满足病员的各种需要 4利用家属及社会各支持系统的力量评价：病员焦虑情况减轻37阑尾护理查房【VSD负压引流的护理】负压引流的护理】o用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术o技术适应症创伤：大面积的撕脱伤，脱套伤以及皮毛组织大面积缺损。烧伤：一期无法植皮的，可使用此疗法。骨髓炎：配合微创钻孔，可以直达病灶，治疗效果非常好其他：褥疮、伤口不愈合、以及糖尿病足38阑尾护理查房管道护理o引流负压值为0.04-0.06MPa。负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。o引流瓶放于安全位置，保持引流
17、瓶低于伤口60100cm，保持局部负压封闭状态。o每日消毒更换负压引流瓶，引流量占引流瓶三分之二时能应更换引流瓶。o观察引流量的量、性质、颜色，发现异常应及时报告医生。39阑尾护理查房饮食护理o由于患者长期 卧床，应鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物。40阑尾护理查房心理护理o针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理疏导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD相关知识，消除其恐惧感，增强治疗信心。缓解其压力积极配合治疗。41阑尾护理查房【健康教育】【健康教育】o（一）患者及时就诊。（一）患者及时就诊。o（二）应摄入营养丰富齐全的食物，以利于（二）应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食品。品。o（三）应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，（三）应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。防止术后肠粘连。o（四）病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不（四）病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。适，应及时就诊。42阑尾护理查房
