1、ACEIACEI和和ARBARB在冠心病在冠心病中的应用中的应用内容提要 ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略 关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用2AIRE：Lancet 1993;342:821828.SAVE:N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4:Lancet 1995;345:669685HOPE:N Engl J Med 2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病急性心肌梗死急性心肌梗死+心功能不全心功能不全/心力衰竭心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗
2、死冠心病冠心病/糖尿病糖尿病+1 1 心血管危险因素心血管危险因素稳定冠心病稳定冠心病23/25死亡危险死亡危险13.512.2？ACEI和ARB在冠心病中的应用3ACEI用于MI的循证医学证据ACEI和ARB在冠心病中的应用4ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：26%ACEI和ARB在冠心病中的应用5SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%Am Heart J,2006,152(3):470-477.ACEI和ARB在冠心病中的应用6
3、ACEI用于AMI患者的建议类适应证、证据水平A：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者 AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.ACEI和ARB在冠心病中的应用7ACC/AHA 2007 STEMI指南（更新版）二级预防 ACEI I 类推荐：类推荐：所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续
4、应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B)ARB LVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-329ACEI和ARB在冠心病中的应用807 ACC/AHA UA和NSTEMI指南推荐二级预防 伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须
5、长期使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)Anderson et al.JACC Vol.50,2007:e1157ACEI和ARB在冠心病中的应用9EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG与安慰剂比较的相对风险（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0
6、.0004 P=0.0007 P=0.0036Dagenais GR,et al.Lancet.2006 Aug 12;368(9535):581-8.ACEI和ARB在冠心病中的应用10ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）ACEI 合并左室射血分数40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB 合并心衰或左心室射血分数40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACE
7、I联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代ACEI和ARB在冠心病中的应用112007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议：所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,35(3):195 ACEI和ARB在冠心病中的应用12ACEI
8、用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。ACEI和ARB在冠心病中的应用13死亡死亡斑块破裂斑块破裂ASCOTADVANCEACEI和ARB在冠心病中的应用14ONTARGET主要终点事件N Engl J Med 2008,358;15ACEI和ARB在冠心病中的应用15N Engl J Med 2008;358:1615-1616ACEI和AR
9、B在冠心病中的应用16社论John J.V.McMurray,M.D.Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。作为第四大型的对照研究，ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI和ARB在冠心病中的应用17ONTARGET研究的启示l与以往其他研究一样，ONTARGET
10、再次证明 ARB并不能超越ACEIlACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代取代ACEI和ARB在冠心病中的应用18Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJ Hy
11、pertens.2007;25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组）（降压治疗试验协作组）ACEI和ARB在冠心病中的应用19CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17项）项）ARB（9项）项）J Hypertens.2007;25:951-958ACEI和AR
12、B在冠心病中的应用202007 BPLTTC 最新荟萃分析结果J Hyperten.2007;25:9518.相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险p=0.002ACEI和ARB在冠心病中的应用21 ARB是否增加心梗？Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 ARB11项研究的荟萃分析结果：ACEI和ARB在冠心病中的应用22血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏肥大心脏肥大血管紧张素血管紧张素-II-IIAT3 受体受体:作用目前作用目前知之甚少。知之甚少。Martin H.Strauss et al Circu
13、lation.2006;114:838-854 ACEI和ARB在冠心病中的应用23ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖尿病患者治疗12周FogariR et al.Am JHypertens.2002;15:316-20*P=0.028 培哚普利与安慰剂相比PAI-1ng/dl*-10-10-10-10-5-50 05 5培哚普利4mg 氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ACEI和ARB在冠心病中的应用24Differing effects of ACEI and ARB on tPAreleaseMatsumoto T et al.J Am Coll Car
14、diol.2003;41:1373-9.*P 0.05 vs baseline20101550.2000.62.0tPA antigenin coronarysinus(ng/mL)Bradykinin(g/min)Perindopril 4 mg(n=16)Losartan 50 mg(n=15)Control(n=14)P 0.05*25VBWGACEI与ARB对tPA的不同作用ACEI和ARB在冠心病中的应用25血管紧张素原血管紧张素 I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素 II肾素PAI-1NO缓激肽NOt-PAACEI对纤溶平衡系统的作用对纤溶平衡系统的作用ACEIACEIAC
15、EI和ARB在冠心病中的应用26ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体 AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACE-I抑制抑制阻阻断断ARBACEI和ARB在冠心病中的应用27关于Ang-(1-7)n是血管紧张素家族重要成员之一n来源于Ang I和AngII,被
16、ACE降解失活nACEI通过两条途径使Ang-(1-7)升高nACEI抑制Ang生成Ang,可以使Ang转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成nACEI抑制ACE而减少Ang-(1-7)的降解n有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用n与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用中国心血管杂志2005,l0(1),60-62ACEI和ARB在冠心病中的应用28小 结 ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据 权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代 ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用ACEI和ARB在冠
17、心病中的应用29内容提要 ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略 关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用3007欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其他危险因子 OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DB
18、P110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高冠心病的患者属于极高危患者冠心病的患者属于极高危患者J Hypertens 2007;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用31 极高危患者的目标血压应至少小于130/80mmHg 极高危患者优选2种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早
19、达标 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物J Hypertens 2007;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用32噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂J Hypertens 2007;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用33J Hypertens.2007;25(6):1105-87.联合联合ACEI是优选的降压方案之一是优选的降压方案之一中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.ACEI和ARB在冠心病中的应用34*B-受体阻滞剂;a-受体阻滞剂;可乐定;
20、(袢利尿剂)14 天天第第 1 天天第第 1 月月第第 2 月月5 年年筛选筛选氨氯地平氨氯地平 5 mg+贝那普利贝那普利 20 mg随机化随机化贝那普利贝那普利 40 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25 mg自由增加降压药自由增加降压药物物*第第 3 月月自由增加降压药物自由增加降压药物*氨氯地平氨氯地平 5 mg+贝那普利贝那普利 40 mg氨氯地平氨氯地平 10+贝那普利贝那普利 40 mg苯那普利苯那普利20 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg滴定治疗直至滴定治疗直至 血压血压140/90 mmHg;糖尿病患者或肾功能不全患
21、者糖尿病患者或肾功能不全患者130/80 mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用36基线水平控制率37.237.9血管紧张素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管紧张素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂N=5,71310203040506070809078.581.7随访30个月时 P0.001血压控制定义为 140/90 mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用37主要终点发生率主要终点发生率,基于基于 3/24/2008的统计分析的统计分析(Intent-to-treat population)Favors CCB/ACEIFavors ACEI/HCTZ2008年3月初步结果AC
22、EI和ARB在冠心病中的应用38首次出现心血管事件发病首次出现心血管事件发病/病死时间病死时间(days)累积事件发生率累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400危害比危害比(95%可信区间可信区间):0.80(0.72,0.90)危险性降低危险性降低 20%20%p=0650526.0 002血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2008年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用39小 结ACEI和AR
23、B在冠心病中的应用40ACEI和ARB在冠心病中的应用41冠心病治疗仅仅关注降压和心血管保护足够吗？ACEI和ARB在冠心病中的应用42 Hao Liu,et al.Heart Vessels.2007；22:223228.nGFR 90ml/min/1.73 m2nGFR 60ml/min/1.73 m2（CKD）nGFR 60-90ml/min/1.73 m2ACEI和ARB在冠心病中的应用43CKD P值值冠心病患者入院时特征冠心病患者入院时特征急诊择期入院CHD诊断诊断稳定性心绞痛陈旧性心梗急性冠脉综合征共存前面两项以上(其它）375（30.4）496（21.8)191 (24.2)1
24、39 (34.8)422 (21.8)119（30.8)0.0010.001 Hao Liu,et al.Vessels.2007；22:223228.ACEI和ARB在冠心病中的应用44估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的ACEI和ARB在冠心病中的应用45肾脏病膳食改良试验肾脏病膳食改良试验 MDRD 方程方程eGFR Group.JASN,17:2937-2944,2006适合中国人群的适合
25、中国人群的MDRD简化方程简化方程：c-eGFR(ml/min/1.73m2)175 Pcr-1.234 age-0.179 0.79 if female MDRD 简化方程简化方程：eGFR(ml/min/1.73m2)186 Pcr-1.154 age-0.203 0.742 if femaleACEI和ARB在冠心病中的应用461.Singhvi SM,et al.Br J Clin Pharmacol.1988;25(1):9-15.2.Hui KK,et al.Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67.ACEI和ARB在冠心病中的应用47*不同程度肾功能患
26、者与正常肾功能患者的血药浓度不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率时间曲线下面积比率1.Kaplan NM,et al.Drug Investigation 1991;3(Suppl.4):311.2.Kaiser G et al.Amerucan Journal of Hypertension.1989;117:746-750.3.Perindopril product monograph(1989).ACEI和ARB在冠心病中的应用48中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97106.ACEI和ARB在冠心病中的应用49Zanchetti A,et al.Stroke2004;35(12):280712Borghi C,et al.Am J Hypertens.1997;10(10)247s-254sErhardt L,et al.Eur Heart J1995;16(12):1892-9ACEI和ARB在冠心病中的应用50ACEI和ARB在冠心病中的应用51 ACEI和ARB在冠心病中的应用52
