1、冠心病 教学要求教学要求冠心病的定义、病因及临床分型冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 及两者鉴别及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断心肌梗死的心电监护、治疗要点心肌梗死的心电监护、治疗要点心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导据理解冠心病的健康指导心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗、护理治疗、护理
2、你喜欢马季的相声吗？高秀敏的小品呢？你喜欢马季的相声吗？高秀敏的小品呢？侯耀文呢？侯耀文呢？导入新课导入新课马季于马季于2006年年12月月20日上午日上午10：25在家中因心脏病，在家中因心脏病，经北京市昌平区中医医院天通苑分院抢救无效逝世，享经北京市昌平区中医医院天通苑分院抢救无效逝世，享年年72岁。岁。2005年年8月月18日凌晨日凌晨4时，著名小品演员高秀敏心脏病时，著名小品演员高秀敏心脏病突发，心肌梗死导致窒息突发，心肌梗死导致窒息，在长春市深圳街华侨村名人，在长春市深圳街华侨村名人公寓公寓1号楼去世，享年号楼去世，享年46岁。岁。著名相声演员侯耀文著名相声演员侯耀文07年年6月月2
3、3日下午因突发疾日下午因突发疾病心脏病发作病心脏病发作，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世，终年去世，终年59岁。岁。据北京电视台报道，据北京电视台报道，999急救中心副院长郭肃清急救中心副院长郭肃清向在场媒体表示，向在场媒体表示，999是是6月月23日当晚日当晚6点半收到急点半收到急救电话。当急救人员到达现场时，侯耀文的心跳救电话。当急救人员到达现场时，侯耀文的心跳脉搏血压已经全部消失。医护人员进行迅速抢救，脉搏血压已经全部消失。医护人员进行迅速抢救，但四十分钟后，侯耀文没醒来，匆匆离开人世。但四十分钟后，侯耀文没醒来，匆匆离开人世。郭院长还表示，侯耀文的发病比较
4、急，虽然家郭院长还表示，侯耀文的发病比较急，虽然家属说家族没有心脑血管疾病，但院长仍然认为侯属说家族没有心脑血管疾病，但院长仍然认为侯耀文先生的离世可能是心源性猝死。耀文先生的离世可能是心源性猝死。导入新课导入新课Q:什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？它是怎么发生的？它是怎么发生的？1.快速阅读，回答问题快速阅读，回答问题心肌梗死心肌梗死定义定义 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常（室颤）常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及
5、发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 2.对比学习，完成表格对比学习，完成表格阅读临床表现部分，完成表格阅读临床表现部分，完成表格项目项目心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后2 2、性质、性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性3 3、诱因、诱因劳力、情绪激动、饱劳力、情绪激动、饱餐等餐等4 4、持续时、持续时间间
6、短，短，3-5min3-5min或或15min15min以内以内5 5、发作频、发作频率率频繁发作频繁发作6 6、硝酸甘、硝酸甘油疗效油疗效显著缓解显著缓解气喘或心衰气喘或心衰极少极少血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 50%81.2%有前驱症状有前驱症状初发型或恶化型最突出初发型或恶化型最突出表现：表现：心绞痛发作性质改变心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗及时处理，警惕心梗心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病
7、理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 24h24h内最多见内最多见室性心律失常多见室性心律失常多见心肌梗死心肌梗死项目项目心绞痛心绞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同相同可在较低位或上腹部可在较低位或上腹部2 2、性质、性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈3 3、诱因、诱因劳力、情激、饱餐等劳力、情激、饱餐等不常有不常有4 4、时限、时限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天5 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6 6、硝甘疗、硝甘疗效效显
8、著缓解显著缓解作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变常降低常降低甚至发生休克甚至发生休克思考思考Q:为什么部分病人会出现猝死？为什么部分病人会出现猝死？引起病人猝死的最常见原因会是什么呢？引起病人猝死的最常见原因会是什么呢？3.病例讨论病例讨论 患者，孙，男性，患者，孙，男性，56岁。岁。2小时前因上腹小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：体检：T 37.9,P 108次次/分，分，R 26次次/分，分
9、，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。特殊。问：病人还需要做什么检查？问：病人还需要做什么检查？实验室检查：实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L 0.30。ESR26mm/h。心电图：心电图：V1V6导联导联ST段明显抬高，与段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，异常波相混呈弓背向上的单向曲线，异常Q波。波。心肌酶检查心肌酶检查 Q1：明确诊断明确诊断问题问题心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表
10、现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 临床表现临床表现心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱鉴别诊断鉴别诊断危险性评估危险性评估心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 1234567 5 10 15酶活性酶活性心梗后时间（天）心梗后时间（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH1）肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）肌红蛋白肌红蛋白天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（AST）损伤区：损伤区：ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 坏死区：宽
11、而深的坏死区：宽而深的Q波波 缺血区：缺血区：T波倒置波倒置 特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁、aVF：下壁：下壁心肌梗死心肌梗死 冠状动脉造影：有确诊价值，冠状动脉造影：有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断并对选择治疗方案及预后判断 极为重要。极为重要。支架置入术支架置入术 Q1：明确诊
12、断明确诊断问题问题 诊断诊断 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 Q2：如果你是接诊护士，首先该如果你是接诊护士，首先该做什做什 么？么？问题问题A吸氧吸氧 B建立静脉通道建立静脉通道 C心电监护心电监护 问题问题2、如果你是接诊护士，首先该做什么？、如果你是接诊护士，首先该做什么？C 心电监护心电监护Q3：心电监护怎么操作？：心电监护怎么操作？方法：方法：1.快速看书、讨论、发言。快速看书、讨论、发言。2.一个学生尝试操作，其他学生观看，然一个学生尝试操作，其他学生观看，然后提出操作中正确或错误的地方。后提出操作中正确或错误的地方。3.老师演示（多媒体演示），讲解操作要老师演示（多媒体
13、演示），讲解操作要点。点。4.学生再次操作，及时反馈。学生再次操作，及时反馈。心电监护操作规程心电监护操作规程Q4：在心电监护中，如果出现这样的心电图：在心电监护中，如果出现这样的心电图 1.为何种心律失常为何种心律失常？有无危险？有无危险？2.你该怎么办？你该怎么办？正确答案：正确答案：1.室颤室颤 2.立即报告医生，电除颤立即报告医生，电除颤问题问题 如果测不到血压，心跳停止，呼吸微弱。立即拳如果测不到血压，心跳停止，呼吸微弱。立即拳击心前区，如无效即行心室电击除颤、胸外心脏按击心前区，如无效即行心室电击除颤、胸外心脏按压及口对口人工呼吸。压及口对口人工呼吸。Q5:如何进行心室电除颤？如何
14、进行心室电除颤？问题问题心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则早发现，早治疗早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能防止并发症防止并发症心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期迅速转运迅速转运急救措施急救措施休息休息吸氧吸氧硝酸甘油硝酸甘油心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰
15、竭其他其他 休息休息 吸氧吸氧 饮食饮食 缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林阿司匹林心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗亚冬眠治疗 心肌再灌注心肌再灌注心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌
16、再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 介入治疗介入治疗 PTCA+支架支架 溶栓溶栓 移植移植心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 室早室早 室速室速 室颤室颤 窦缓窦缓 AVB心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律
17、失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关部分心肌坏死有关(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严
18、重，医务人员抢救的忙（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）碌等有关）护理诊断护理诊断（1）一般护理：）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静 吸氧，以吸氧，以4-6L/min为宜为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱 记记24小时出入量，测小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大便通畅，避免用力排便
19、，必要时给缓泻剂剂护理措施护理措施（2）给药护理：）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生
20、护理措施护理措施（3）病情观察：）病情观察：心电监护：最初心电监护：最初24小时每小时监测心率、心小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班如有不适要随时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合师，并做好抢救配合护理措施护理措施本例已出现心源性休克表现，要严密监本例已出现心源性休克表现，要严
21、密监测血压、脉搏、尿量等情况测血压、脉搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理知医师及加强护理护理措施护理措施（4）预防并发症：）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好保健指导病情缓解后做好保健指导护理措施护理措施4.目标检测目标检测1.急性心肌梗死最早出现的症状为：急性心肌梗死最早出现的症状为：A疼痛疼痛 B.心源性休克心源性休克 C.心律失常心律失常 D心力衰竭心力衰竭 E.胃肠道症状胃肠道症状2.急性心肌梗死容易发生猝死的时间是
22、：急性心肌梗死容易发生猝死的时间是：A从发病从发病24小时小时 B.发病后发病后2448小时小时 C发病后发病后1周左右周左右 D.平均在发病后平均在发病后1个月个月 E平均在发病后平均在发病后2个月个月4.目标检测目标检测 男患，男患，35岁，于岁，于9时因急性时因急性_心肌梗死心肌梗死由心电室直接接入我科，入科后立即进入由心电室直接接入我科，入科后立即进入CCU病房病房行行_。示室颤，血压。示室颤，血压13.39.3kPa，立即行，立即行_。如无效，即行。如无效，即行_。心电监护示。心电监护示室速，予室速，予_静推。静推。4.目标检测目标检测 男患，男患，35岁，于岁，于9时因急性下壁右心室心肌梗死由心电时因急性下壁右心室心肌梗死由心电室直接接入我科，入科后立即进入室直接接入我科，入科后立即进入CCU病房行病房行_心电监护。心电监护。示室颤，血压示室颤，血压13.39.3kPa，立即行拳击心前区。如无效，立即行拳击心前区。如无效，即行胸外心脏按压及口对口人工呼吸。心电监护示室速，即行胸外心脏按压及口对口人工呼吸。心电监护示室速，予利多卡因静推。予利多卡因静推。
