1、冠心病标准化诊介绍冠心病标准化诊介绍冠心病标准化诊介绍 心血管疾病死亡调查心血管疾病死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等收分布在低中等收入国家入国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50)76%分布在开展中国家分布在开展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄开展中国家开展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 兴隆国家兴隆国家6060岁以上为主岁以上为主2021/1/122 心血管疾病死亡调查2 0 0 0 年Wo r l d HUA/NSTEMI:STEMI=4.3:
2、12021/1/123U A/N S T E MI :S T E MI =4.3 :1 2 0 2正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无病症临床无病症心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病2021/1/124动脉粥样硬化血
3、栓形成:具共同病理根底的进展性过程正常脂肪2021/1/125 急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角2 0 2 1/1UA/NSTEMI:STEMI=4.3:1UA/NSTEMI:STEMI=4.3:12021/1/126冠心病的常见类型1-急性冠脉综合征 U A/N S T E MI :中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会?受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识?72021/1/127临床冠心病分类与处理稳定性冠心病慢性稳定型心绞痛中华医学不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进
4、展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄82021/1/128冠心病的病理生理不稳定型心绞痛心肌梗死猝死稳定型 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月92021/1/129疼痛部位:在胸骨体中段或上段
5、后，可涉及心前区。常有放射痛,体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心杂音、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音神经系统神经系统心功能心功能102021/1/1210病史体格检查1 0 2 0 2 1/1/1 2 1 0*斜体字为社区医院内可施行的辅助检查斜体字为社区医院内可施行的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志管病杂志20072007年年3 3月月112021/1/1211生化检查：血糖、血脂四项，血常规*斜体字为社区医院内可施
6、行122021/1/1212临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的132021/1/1213防治原那么：1 3 2 0 2 1/1/1 2 1 3慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月142021/1/1214心绞痛急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月152021/1/1215改善预后的药物慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂慢性稳定
7、性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月162021/1/1216生活方式改变：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂172021/1/1217 慢性稳定性冠心病还可通过血运重建进展治疗，具有以下特征的18二急性冠脉综合征二急性冠脉综合征ACSACS2021/1/1218急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成致严重心CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMISTEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI不升高不升高UAUA非非STST段抬高的段抬高的 急性冠急性冠脉综
8、合征脉综合征 ST ST段抬高的急性冠段抬高的急性冠脉综合征脉综合征192021/1/1219C K-MB 或肌钙蛋白升高S T E MI 肌钙蛋白升高N S T E202021/1/1220 心肌损伤标志物程度上升超过参考值上限U R L 第9 9 百分位212021/1/1221心肌损伤标志物肌钙蛋白c T n 由于具有极高的心肌组织特异性222021/1/1222心肌损伤标志物 推荐患者初诊及3-6 h 分别取血检测其c French J and White H Heart 2004;90(1):99106.232021/1/1223急性心肌梗死时心肌损伤标志物的动态变化 F r e n
9、 c h J 242021/1/1224 各种原因所致肌钙蛋白升高原发性心肌缺血所致急性心肌梗死 ncTncTn高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。252021/1/1225 各种原因所致肌钙蛋白升高非心肌缺血所致的损伤 2 5 2 0 2 1262021/1/1226病 例1肾功能不全时T 引起T N T 升高 男TNT变化特点：升高不显著变化特点：升高不显著,持续时间长，没有明显的上升持续时间长，没有明显的上升/降低动态降低动态变化。变化。CK一直正常。一直正常。272021/1/1227病例1肾功能不全时引起T N T 升高2 0 0 9-9-1 0 2 0 1
10、2282021/1/1228 病例2肢带综合征引起C K 明显持续升高 男性,5 4 岁292021/1/1229病例2肢带综合征引起C K 明显持续升高 入院后第二天血清酶302021/1/1230病例2肢带综合征引起C K 明显持续升高反复追问病史,患者于312021/1/1231C K 升高的临床意义C K 除存在于心肌组织外,还主要存在于骨322021/1/1232急性冠脉综合征的缺血性胸痛特征胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感332021/1/1233急性心肌梗死的心电图变化出现以下两条之一，对诊断急性心肌梗死342021/1/1234 病 例3位置性Q 波误诊为心肌梗死 男性，6 5 岁
11、。因胸352021/1/1235病 例3位置性Q 波误诊为心肌梗死 患者体态偏瘦，叩诊心脏位362021/1/1236 病例3位置性Q 波误诊为心肌梗死 3 6 2 0 2 1/1/1 2 3372021/1/1237不稳定型心绞痛的诊断1 3 7 2 0 2 1/1/1 2 3 7382021/1/1238不稳定型心绞痛的诊断2 3 8 2 0 2 1/1/1 2 3 82021/1/1239来自社区医生的问题 患者有明显的胸痛病症，做心电图正2021/1/1240解答典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；2 0 2 1/1/1 2 4 0412021/1/1241急性冠脉综合征的治疗原那么1.S
12、 T 段抬高性心肌梗死须积极开通422021/1/1242急性冠脉综合征的治疗原那么2.非S T 段抬高的急性冠脉综合征高432021/1/1243病 例4急性心肌梗死 女,7 6 岁，因反复胸骨后疼痛1 专科医院诊断：专科医院诊断：急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死未行冠状动脉造影转至综合医院未行冠状动脉造影转至综合医院因便潜血阳性因便潜血阳性442021/1/1244现病史-外院就诊情况 专科医院诊断：未行冠状动脉造影转至综452021/1/1245急诊心电图年1 0 月1 6 日0:2 2 A M急诊心电图4 5 2 0 2 1462021/1/1246急诊心电图年1 0
13、月1 6 日0:3 5 胸痛加重、急诊心电图4 6472021/1/1247入院前心肌损伤标志物的变化时间肌钙蛋白I(T N I)C K-MB.n无烟酒嗜好。无烟酒嗜好。482021/1/1248病例7急性心肌梗死 年4 月因“不稳定性心绞痛行P C I 术，急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死 支架植入术后右冠状动脉支架植入术后右冠状动脉 心功能心功能II级级killipkillip分级分级 4.4.高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 492021/1/1249入院诊断4 9 2 0 2 1/1/1 2 4 9502021/1/1250入院后诊治情况胸部C T:排除肺栓塞
14、、主动脉夹层。5 0 2 0 2 1512021/1/1251病情变化入院当晚1 0 月1 7 日夜间心电图：出现新发完全性左522021/1/1252入院当晚1 0 月1 7 日1 9：5 5 心电图出现新发完全性左束532021/1/1253P C I 前1 0 月1 8 日中午心电图仍为完全性左束支传导阻滞02004006008001000120014002012-10-1210-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2410-2610-2810-2910-3111-211-6CK-MBCTNICK 54心肌损伤标志物的变化心肌损伤标志物的变化2
15、021/1/1254 5 术中所见：术中所见：左主干：未见异常左主干：未见异常前降支：中段前降支：中段95%95%狭窄，远端血流狭窄，远端血流TIMI3TIMI3级；级；对角支：对角支：100%100%闭塞闭塞盘旋支：正常盘旋支：正常右冠脉：中段右冠脉：中段20-50%20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭窄完全闭狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭窄完全闭塞，左盘旋支至右冠状动脉侧枝循环形成塞，左盘旋支至右冠状动脉侧枝循环形成于前降支植入支架枚于前降支植入支架枚,室颤、低血压，反复除颤、室颤、低血压，反复除颤、IABPIABP支持。支持。552021/1/1255 急诊P C I 术1 0 月
16、1 8 日 术中所见：5 5 2 0 2 1左前降支中段左前降支中段95%95%左前降支中段左前降支中段 PCI PCI后后562021/1/1256左前降支中段9 5%左前降支中段 P C I 后5 6 2 0 2 1/1/1左盘旋支左盘旋支右冠状动脉右冠状动脉572021/1/1257左盘旋支右冠状动脉5 7 2 0 2 1/1/1 2 5 7582021/1/1258P C I 术后治疗心跳骤停予呼吸机辅助通气5 8 2 0 2 1/1/1 2592021/1/1259 出院带药阿司匹林 0.1 Q D 5 9 2 0 2602021/1/1260来自社区医生的问题 对于冠心病合并心衰的
17、患者长期服用利尿剂2021/1/1261解答对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物三冠心病的一、二级预防三冠心病的一、二级预防622021/1/12621.冠心病的一级预防：指疾病尚未发生或疾病处于亚临632021/1/1263冠心病一级预防的主要措施传统危险因素：6 3 2 0 2 1/1/1 22021/1/1264危险因素控制的方法控制高血压：1 4 0/9 0 mmH g，合并糖652021/1/1265社区安康教育和促进活动院内安康生活方式知识宣传6 5 2 0 2 1/662021/1/1266生活方式的改善6 6 2 0 2 1/1/1 2 6 6672021/
18、1/1267冠心病的二级预防血压达标 1 3 0/8 0 mmH g，糖尿病患者应682021/1/1268改善预后的药物6 8 2 0 2 1/1/1 2 6 8692021/1/1269控制血脂-血脂危险分层如何阅读血脂化验单危险分层T C治疗目标值治疗目标值 mg/dL mg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80(2.07)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)LDL-C100(2.59)高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10 2)1
19、0年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007,52007,5“缺血性心血管病，包括冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病，包括冠心病和缺血性脑卒中注注:其他危险因素包括年龄其他危险因素包括年龄(男男4545岁岁,女女5555岁岁)、吸烟、低、吸烟、低HDL-CHDL-C、肥胖、肥胖(BMI28(BMI28 kg/m2)kg/m2
20、)和早发缺血性心血管病家族史和早发缺血性心血管病家族史702021/1/1270治疗目标值 mg/d L（mmo l/L)L D L-C 8 0 (2BMJ 2003:326;1-7BMJ 2003:326;1-771降幅降幅他汀他汀剂量剂量2021/1/1271改善预后-他汀类药物降低L D L-C 的疗效 每日剂量(m 血脂、平安性检查血脂、平安性检查(肝酶、肝酶、CKCK等等)达标、平安达标、平安未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标平安平安2.42.48 8周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查 他汀治疗的有效性和平安性他汀治疗的有效性和平安性72202
21、1/1/1272达标、平安未达标6-1 2 月复查调整剂量达标2.4 8732021/1/1273来自社区医生的问题 冠心病患者存在血脂代谢异常,如何使2021/1/1274解答 常规使用他汀类药物使L D L-C 达标，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月752021/1/1275改善预后-阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用慢性76慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月2021/1/1276改善预后-氯吡格
22、雷主要用于急性冠脉综合征、支架术后及阿司匹2021/1/1277来自社区医生的问题 冠心病患者行支架术后进展双抗治疗,2021/1/1278解答假如双抗治疗已经超过1 年，可以停用玻立维。其它情况凝血 改善预后-受体阻滞剂,国内外权威指南一致推荐：受体阻滞剂为冠心病治疗的根底用药2021/1/1279疾病指南全部 类推荐慢性稳定性心绞痛A C C/A H A 2 0802021/1/1280改善预后-受体阻滞剂所有的冠心病患者均应长期应用 阻滞剂1.1.中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会?受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识?2.2.慢性稳定性心绞痛诊
23、断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。中华心血管杂志。20072007；35353 3：1951952020。812021/1/1281改善预后-受体阻滞剂中华医学会心血管分会?受体阻滞剂在82累积死亡患者数累积死亡患者数n=1395n=1395例急性心梗患者例急性心梗患者安慰剂安慰剂（n=697n=697）美托洛尔（美托洛尔（n=698n=698）P=0.024P=0.024P=0.017P=0.017P=0.043P=0.04312012010010080806060404020200 0 3 12 3 12 24 24 （月）（月）相对相对危险危险36%36%相对相
24、对危险危险31%31%相对相对危险危险23%23%2021/1/12828 2 哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者急性期和心一项荟萃分析纳入了5项心梗后应用美托洛尔长期治疗的试验。分析说明总死亡率的降低主要来源于降低了40%心源性猝死1201008060402000 1 2 3累积死亡病例数安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）心源性心源性猝死风险猝死风险40%2021/1/1283荟萃分析：美托洛尔长期使用显著降低心梗后发生心源性猝死的风慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007200
25、7年年3 3月月842021/1/1284改善预后血管紧张素转换酶抑制剂所有冠心病患者均能从血管紧张852021/1/1285改善预后血管紧张素转换酶抑制剂药品名称常用剂量服用方法赖诺862021/1/1286改善病症的药物8 6 2 0 2 1/1/1 2 8 62021/1/1287改善病症受体阻滞剂美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月882021/1/1288改善病症硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌892021/1/1289改善病症硝酸酯类药物药品
26、名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月902021/1/1290改善病症钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧912021/1/1291改善病症钙拮抗剂药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-1 0 0 02 24 46 68 8101012120,60,60,70,70,80,80,90,91 1Months after DischargeMonths after DischargeNo DrugNo Drug1 Drug1 Drug2 Drugs2 Drugs存
27、活出院的存活出院的STEMI STEMI 患者患者4 Drugs4 Drugs3 Drugs3 Drugs合并治疗药物合并治疗药物:抗血小板制剂抗血小板制剂/阻滞剂阻滞剂/血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂剂/他汀类他汀类922021/1/1292二级预防药物使用对1 年死亡率的影响0 2 4 6 8 1 0 1 2 0,6 0932021/1/1293病 例 8 男,7 7 岁,2 0 0 4 年3 月开场出现胸痛,平板运动试942021/1/1294近6 年坚持服用以下药物阿司匹林 0.1 Q D 9 4 2 0 2 1/120042004年年3 3月诊断为冠心病，但月诊断为冠心病
28、，但LDL-CLDL-C并未很好的控制，并未很好的控制，2005-4-242005-4-24住院时，住院时，LDL-C LDL-C亦未很好的亦未很好的控制，控制，2007-4-62007-4-6开场规律用他汀等药物。开场规律用他汀等药物。95注：注：2006年年1月月26日含前日含前TC等的单位为等的单位为mg/dL，此后为，此后为mmol/L。2021/1/1295 血脂等变化情况目的值 L D L-C 1 0 0 mg/d L 2.962021/1/1296目前情况年6 月2 7 日起因血压控制不佳1 4 0-1 6 0/8 0972021/1/1297心绞痛发作的自我急救一旦出现胸痛胸闷
29、左侧为主应该:9 7 2982021/1/1298一旦发生冠心病如何急救？停顿活动，立即休息9 8 2 0 2 1/1/4.4.初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等 对以下几种情况对以下几种情况 建议患者转到上级医院进一步就诊建议患者转到上级医院进一步就诊992021/1/1299 对以下几种情况9 9 2 0 2 1/1002021/1/121001 0 0 2 0 2 1/1/1 2 1 0 0谢谢欣赏NoImage内容总结冠心病标准化诊介绍。疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛。诱发因素：由劳力活动或情绪冲动所诱发，如快走、爬坡时诱发。发作心电图：假如有ST-T改变符合时心肌缺血ST段压低0.1mv，那么支持心绞痛的诊断。推荐患者初诊及3-6h分别取血检测其cTn程度，并在缺血病症发作时屡次检测。严重肺动脉栓塞或肺动脉高压。超声心动图示:左房、右房及左室扩大,左室射血分数45%。谢谢欣赏内容总结冠心病标准化诊介绍。疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉
