1、冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心脏病心绞痛 1.1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.2.熟悉冠心病的危险因素、发生机制熟悉冠心病的危险因素、发生机制 3.3.了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛2 第二节第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛3冠心病冠
2、心病（coronary heart disease）定义：定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛4冠心病分型冠心病分型(19791979年世卫分型年世卫分型)n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发
3、作特征心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血猝死：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛5 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI)稳定型心绞痛稳定
4、型心绞痛慢性冠脉病慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心衰缺血性心衰冠心病分型冠心病分型 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛6纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛7稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样
5、硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛8斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛9心绞痛心绞痛（angina pectoris）心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征时的缺血与缺氧的临床综合征诊断分型：诊断分型：主要分为：主要分为：
6、稳定型（稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛10 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）n定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于由于心肌负荷的增加心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征血与缺氧的临床综合征n特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常在胸骨后部，可放射到心前区和左
7、上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失硝酸甘油后消失n男多于女，多男多于女，多4040岁以上岁以上n诱因：劳累、情绪激动、饱食诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭受寒、急性循环衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛11发病机制n机制：冠脉供血机制：冠脉供血-心肌需血不平衡心肌需血不平衡 心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛供血供血 氧供氧供 氧耗：心脏负荷增加氧耗：心脏负荷增加氧耗氧耗 心肌收缩力、张力、心率决定心肌耗氧的多心肌收缩力
8、、张力、心率决定心肌耗氧的多少少 二重乘积：心率二重乘积：心率收缩压收缩压冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛12心肌耗氧n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛13心肌供氧n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n冠脉流量 灌注压=主A平均压n动力性狭窄（痉挛）冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛14冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛15发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求心肌
9、一过性缺血缺氧心肌一过性缺血缺氧，无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸1-5交感神经节大脑冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛1617病理解剖病理解剖至少有一支冠状动脉直径减少至少有一支冠状动脉直径减少75%75%：有侧支循环者左冠脉主干有更严重狭窄有侧支循环者左冠脉主干有更严重狭窄无显著狭窄：无显著狭窄：1515，提示冠脉痉挛、，提示冠脉痉挛、冠脉微血管病变、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等儿茶酚胺分泌过多等冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛17病理生理病理生理n发作前发作前 心肺顺应性降低：血压心肺顺应性降低：血压，心率，心率，肺动脉压和肺，肺动脉压和肺毛细血管压
10、毛细血管压n发作时发作时 左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度左心室收缩力及收缩速度 射血速度射血速度，左心室收缩压，左心室收缩压 心搏量和心排血量心搏量和心排血量 左心室舒张末压和血容量左心室舒张末压和血容量 左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛18临床表现临床表现 发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：1 1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常 向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部向放射到左肩，左臂内
11、侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2 2、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、绞痛，偶伴恐惧、濒死感绞痛，偶伴恐惧、濒死感3 3、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休 克等克等4 4、持续时间：每次逐渐加重，、持续时间：每次逐渐加重，3 35min5min内消失，很少超过内消失，很少超过15min15min5 5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛19体征体征n体征体征 平常无
12、异常体征平常无异常体征 发作时心率发作时心率，血压，血压，表情焦虑，表情焦虑 皮肤冷或出汗皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全）冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛20辅助检查辅助检查 1 1、心电图：最常用、心电图：最常用 心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段下斜型或水平型下移，发作间歇段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常恢复正常 发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，T T波改变波改变 静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常 心电图负荷试验：运动负荷
13、试验心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛，运动中出现典型心绞痛，STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 0.1mV0.1mV持持续续2 2分钟分钟 禁忌症：禁忌症：AMI,UAP,HF,AMI,UAP,HF,严重心律失常，急性疾病者严重心律失常，急性疾病者 心电图连续动态监测：心电图连续动态监测：2424小时心电图小时心电图 ST-T ST-T改变，心律失常改变，心律失常冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛21稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.
14、1mV冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛22运动心电图运动心电图运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以以上上冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛23动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时的心电图变化。的心电图变化。冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛24辅助检查辅助检查2.2.放射性核素检查：放射性核素检查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，心肌灌注显像、血池扫描
15、，PETPET。可。可逆性改变。逆性改变。3.3.胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。4.4.超声：超声心动图探测缺血区心室壁运动异常；心肌超声造影：心肌血超声：超声心动图探测缺血区心室壁运动异常；心肌超声造影：心肌血流灌注；血管超声显示血管壁粥样硬化情况。流灌注；血管超声显示血管壁粥样硬化情况。5.5.多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建6.6.冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准”冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛25诊诊 断断 诊断要点：诊断
16、要点：n病史（既发症征、年龄、危险因素、治病史（既发症征、年龄、危险因素、治疗情况等）疗情况等）n症状（症状（5个特点）个特点）n体征体征n心电图心电图n特殊检查特殊检查冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛26心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级级：一般体力活动不受限，极强（强、快、长）体力活动时发：一般体力活动不受限，极强（强、快、长）体力活动时发生心绞痛生心绞痛级级：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛 平地步行平地步行200m以上或登楼一层以上受限以上或登楼一层以上受限级级：一般体力活动明
17、显受限，一般体力活动时发生心绞痛：一般体力活动明显受限，一般体力活动时发生心绞痛 平地步行平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛或登楼一层引起心绞痛级级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛27心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 1.1.急性心肌梗死：急性心肌梗死：程度更严重，多程度更严重，多30min30min，硝酸甘油不缓解。心电图、，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物心肌坏死标记物2.2.肋间神经痛、肋软骨炎：肋间神经痛、肋软骨炎：持续性，与咳嗽、呼吸、胸廓活动有关，局部压痛持续性，与咳嗽、呼吸、胸廓活动有关，局部压痛冠状动脉
18、粥样硬化性心脏病心绞痛28心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 3.3.心脏神经官能症心脏神经官能症 持续时间：短暂（几秒）或长久（几小时）持续时间：短暂（几秒）或长久（几小时）部位：经常变动，走窜不定，或心尖区部位：经常变动，走窜不定，或心尖区 范围：点或大面积范围：点或大面积 性质：刺痛，隐痛性质：刺痛，隐痛 诱因：劳累后诱因：劳累后 植物神经功能紊乱：神经衰弱植物神经功能紊乱：神经衰弱4.4.消化系统疾病消化系统疾病5.5.其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛2
19、9 防防 治治n心绞痛治疗原则：心绞痛治疗原则：改善冠脉的血供改善冠脉的血供 降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧 预防并发症的发生预防并发症的发生 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛30一般治疗（一般治疗（P196）n健康宣教健康宣教n合理膳食合理膳食n适当活动、体育锻炼适当活动、体育锻炼n工作和生活劳逸结合工作和生活劳逸结合n不吸烟喝酒不吸烟喝酒n积极治疗相关疾病积极治疗相关疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛31预防并发症n降血脂 他汀类：辛伐他汀、氟法他汀、阿尔法他汀等 贝特类：吉非罗齐等n抗血小板药 阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛32冠
20、脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛33心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.1.硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：n基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用冠状动脉的作用n硝酸异山梨酯片或缓释剂硝酸异山梨酯片或缓释剂n5-5-单硝酸异山梨酯：长效单硝酸异山梨酯：长效 20-40mg/20-40mg/次，次，2 2次次/日日n长效硝酸甘油制剂长效硝酸甘油制剂 片剂片剂 2.5mg/2.5mg/次，每次
21、，每8 8小时小时1 1次次 2%2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片 外用外用 预防夜间心绞痛预防夜间心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛34心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期2.-2.-受体阻滞剂：受体阻滞剂：nHRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗 劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选n美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔n和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，防止直立性低血压防止直立性低血压n逐步减量逐步减量n低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传
22、导阻滞不宜用冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛35心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：n抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧心肌氧耗耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供增加心肌血供n变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选n适用于有高血压者适用于有高血压者n硝苯地平、拜新同、维拉帕米硝苯地平、拜新同、维拉帕米n副作用：头痛、头晕副作用：头痛、头晕冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛364.4.抑制血小板聚集：阿司匹林抑制血小板聚集：阿司匹林5.5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.6.调
23、脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块7 7、曲美他嗪：、曲美他嗪：20mg po tid20mg po tid7.7.介入治疗（介入治疗（PCI)PCI)：经皮冠状动脉腔内成形术（：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG）主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植手术冠状动脉旁路移植手术冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛37左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛38球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消
24、失冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛39 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛40心绞痛发作期的治疗心绞痛发作期的治疗 硝酸甘油硝酸甘油n0.3-0.6mg,舌下含化舌下含化n1-2min起效，约半小时后作用消失起效，约半小时后作用消失n长时间反复用耐受性而效力降低，长时间反复用耐受性而效力降低，停用停用10h以上后，可恢复有效以上后，可恢复有效n副作用：头晕、头痛、面红、心悸副作用：头晕、头痛、面红、心悸n第一次用宜平卧片刻第一次用宜平卧片刻 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，舌下含服，2-5min起
25、效，维持起效，维持2-3h冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛42不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）n定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（定型心绞痛（UAUA）初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛卧位型心绞痛初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛 中间综合征梗塞后心绞痛中间综合征梗塞后心绞痛 n发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常n临床上
26、的不稳定性，有心梗的高度危险临床上的不稳定性，有心梗的高度危险冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛43临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬
27、高UAUA与与NSTEMINSTEMI区别是心肌坏死标记物区别是心肌坏死标记物非非STST段抬高性段抬高性ACSACS心肌坏死标志物正常为心肌坏死标志物正常为UAUA冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛44STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛45不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力
28、型，无静息时发作发作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛46不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心
29、肌梗死一样处理肌梗死一样处理冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛47UAP治疗n1.1.一般处理：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇一般处理：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）痛（吗啡）n2.2.抗血小板和抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡抗血小板和抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素格雷、肝素n降脂药：他汀类降脂药：他汀类n3.3.缓解症状：缓解症状：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射 尽早应用尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂 变异型最好用钙通道阻滞剂变异型最好用钙通道阻滞剂 n4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛48中
30、中 医医n病名：胸痹、心痛、厥心痛病名：胸痹、心痛、厥心痛n病因：寒邪内侵病因：寒邪内侵 饮食不节饮食不节 情志失调情志失调 年迈体衰年迈体衰n病机：心失所养，心脉痹阻病机：心失所养，心脉痹阻n病位：心，病位：心，涉及肝脾肾涉及肝脾肾n病性病性 本虚：气虚、阳虚、阴虚本虚：气虚、阳虚、阴虚 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛49辩证论治辩证论治心血瘀阻心血瘀阻 胸痛如刺如绞，痛有定处胸痛如刺如绞，痛有定处 舌紫暗或有瘀斑舌紫暗或有瘀斑 活血化瘀活血化瘀 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 入夜加重入夜加重 脉弦涩或结代脉弦涩或结代 通脉止痛通脉止痛痰浊内阻
31、痰浊内阻 胸闷痛如窒，气短痰多胸闷痛如窒，气短痰多 舌苔浊腻舌苔浊腻 通阳泻浊通阳泻浊 瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤 肢体沉重，形体肥胖肢体沉重，形体肥胖 脉滑脉滑 豁痰开痹豁痰开痹 涤痰汤涤痰汤阴寒凝滞阴寒凝滞 卒然胸痛如绞，心痛彻背卒然胸痛如绞，心痛彻背 舌淡红，苔白舌淡红，苔白 辛温通阳辛温通阳 枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤 感寒痛甚，形寒感寒痛甚，形寒 脉沉细脉沉细 开痹散寒开痹散寒 当归四逆汤当归四逆汤气虚血瘀气虚血瘀 胸痛隐隐，时轻时重胸痛隐隐，时轻时重 舌淡暗，胖有齿痕舌淡暗，胖有齿痕 益气活血益气活血 补阳还五汤补阳还五汤 神疲乏力，心悸自汗神疲乏力，心悸自汗 苔薄白，脉缓弱无
32、力苔薄白，脉缓弱无力 通脉止痛通脉止痛气阴两虚气阴两虚 胸闷隐痛，心悸气短胸闷隐痛，心悸气短 舌红少津，脉细弱舌红少津，脉细弱 益气养阴益气养阴 生脉散生脉散 心烦多梦，手足心热心烦多梦，手足心热 活血通络活血通络 炙甘草汤炙甘草汤心肾阴虚心肾阴虚 胸闷痛，心悸盗汗胸闷痛，心悸盗汗 舌红少苔舌红少苔 滋阴益肾滋阴益肾 左归丸左归丸 腰膝酸软，头晕耳鸣腰膝酸软，头晕耳鸣 脉沉细数脉沉细数 养心安神养心安神心肾阳虚心肾阳虚 心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿 舌白脉沉细舌白脉沉细 益气回阳益气回阳 参附汤右归丸参附汤右归丸冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛50中成药中成药n速效救心丸
33、速效救心丸n冠心苏合丸冠心苏合丸n通心络胶囊通心络胶囊n复方丹参滴丸复方丹参滴丸n麝香保心丸麝香保心丸n血塞通注射液血塞通注射液冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛51预预 防防n预防为主预防为主n一级预防一级预防 预防动脉粥样硬化的发生预防动脉粥样硬化的发生n二级预防二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转n三级预防三级预防已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命n中西医结合中西医结合冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛52二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A
34、 A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti Antianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C Cholesterol C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D Diet D Diet 控
35、制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛53预预 后后n主要因素：主要因素：冠脉病变范围冠脉病变范围和和心功能心功能 左冠脉主干病变最严重左冠脉主干病变最严重 左前降支病变较其他两大支重左前降支病变较其他两大支重n稳定型心绞痛大多可生存很多年稳定型心绞痛大多可生存很多年n有发生急性心梗或猝死的危险有发生急性心梗或猝死的危险n有室性心律失常或传导阻滞者预后较差有室性心律失常或传导阻滞者预后较差n合并糖尿病者预后差合并糖尿病者预后差冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛54复习思考题复习思考题1 1、心绞痛应如何诊断与分型？、心绞痛应如何诊断与分型？2 2、心绞痛与心脏神经症的鉴别、心绞痛与心脏神经症的鉴别?3 3、心绞痛缓解期如何治疗？心绞痛缓解期如何治疗？4 4、心绞痛发作期如何治疗？心绞痛发作期如何治疗？5 5、UAPUAP如何如何治疗？治疗？6 6、冠心病的二级预防包括哪些？、冠心病的二级预防包括哪些？7 7、胸痹心痛如何、胸痹心痛如何辩证论治？辩证论治？冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛55
