1、武汉大学人民医院麻醉学教研室武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元夏中元 -小儿重症病毒性心肌炎围术期猝死的反思小儿重症病毒性心肌炎围术期猝死的反思夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估1目前手术麻醉专业对心肌炎认识目前手术麻醉专业对心肌炎认识 小儿病毒和细菌感染发病率高小儿病毒和细菌感染发病率高 医师和家属医师和家属:司空见惯司空见惯重点关注重点关注:呼吸道评估呼吸道评估忽视病毒等对小儿心脏的影响忽视病毒等对小儿心脏的影响延误早期治疗时机延误早期治疗时机危及患儿围术期生命危及患儿围术期生命夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估2以病毒性心肌炎为主的心肌炎发生率高以病毒性心肌炎为主的
2、心肌炎发生率高+早期临床表现无特异性早期临床表现无特异性 加强小儿心肌炎的围术期认识和麻醉前风险评估加强小儿心肌炎的围术期认识和麻醉前风险评估 目前相关专业对心肌炎认识目前相关专业对心肌炎认识 围术期小儿重症病毒性心肌炎并不少见围术期小儿重症病毒性心肌炎并不少见+漏诊率高漏诊率高+误诊率高误诊率高夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估3漏诊并死亡病例漏诊并死亡病例 临床病例启示临床病例启示现病史现病史:女女,7岁岁.上腹部阵发性疼痛上腹部阵发性疼痛8h,伴呕吐伴呕吐1次次,拟诊急腹症入院儿内拟诊急腹症入院儿内 10d前曾因咳嗽、发烧、咽喉痛不适院外门诊治疗前曾因咳嗽、发烧、咽喉痛不适院外
3、门诊治疗 体检体检:37.5,BP低低.HR180次次/min,双肺可闻及痰鸣音双肺可闻及痰鸣音,剑突下压痛剑突下压痛 转科转科:1h后再次呕吐咖啡色液体后再次呕吐咖啡色液体,转入外科转入外科.输血输血+输液后送手术室剖探输液后送手术室剖探麻醉麻醉:BP70/40mmHg、HR178次次/min、呼吸、呼吸32/min,咳淡红色泡沫痰咳淡红色泡沫痰,嘴唇紫绀嘴唇紫绀,听诊双肺干湿啰音听诊双肺干湿啰音,未听诊未听诊 心脏心脏.Hb98g/L+Hct38%救治救治:推注推注KTM+pro+nov+fent诱导诱导.插管后插管后BP及及HR进行性下降进行性下降,短阵短阵 室速室速,推注利多和胺碘酮无
4、效推注利多和胺碘酮无效,心脏骤停心脏骤停,抢救抢救1h后死亡后死亡夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估4家属家属:小儿为何死亡？小儿为何死亡？医院医院:失血性休克死亡！失血性休克死亡！尸体尸体:肺水肿、心脏大肺水肿、心脏大;肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎;病理诊断病理诊断:重度病毒性心肌炎重度病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克心衰、心律失常、心源性休克夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估5误诊并急救病例误诊并急救病例现病史现病史:男男,10岁岁,因腹部绞痛入院因腹部绞痛入院,无恶心呕吐无恶心呕吐,无发热无发热,轻度胸闷轻度胸闷 近一近一M2次因鼻塞、
5、咽喉肿痛、咳嗽、发烧门诊抗感染治疗次因鼻塞、咽喉肿痛、咳嗽、发烧门诊抗感染治疗 体检体检:38.0,BP100/70mmHg、HR110次次/min,肺部和心脏检查无异常肺部和心脏检查无异常;腹肌稍紧腹肌稍紧,右下腹压痛右下腹压痛(+),无反跳痛无反跳痛;血常规血常规:WBC 11.4109/L,N77.2%病情病情进展进展:外科观察外科观察6h后后,诉心慌、胸闷诉心慌、胸闷;ECG示示HR130次次/min、频发室早、频发室早 WBC 13.1109/L,N87.5%“以化脓性阑尾炎急症手术以化脓性阑尾炎急症手术”夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估6麻醉麻醉:嗜睡嗜睡;BP80/5
6、0mmHg、HR142次次/min、RR30/min、SpO288%,听诊双肺湿啰音听诊双肺湿啰音,心音低心音低全身麻醉全身麻醉pro+fent+cisat麻醉诱导麻醉诱导,pro+renf维持维持;期间推注期间推注phen+esmol调整调整BP和和 HR;麻醉期间麻醉期间BP偏低、心动过速和偏低、心动过速和 PaO2偏低偏低术中发现阑尾无炎症更无化脓术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒术毕患者可唤醒,外科要求术毕拔管回病房外科要求术毕拔管回病房急救急救:回病房后嗜睡回病房后嗜睡+BP低低+心动过速心动过速;1h后昏迷后昏迷+循环衰竭循环衰竭会诊急救！会诊急救！重症重症爆发性心肌炎爆发
7、性心肌炎:成功抢救成功抢救循环和呼吸支持循环和呼吸支持丙种球蛋白丙种球蛋白+大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素+临时起搏器临时起搏器夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估7术前术前“心肌炎待排心肌炎待排”急症急症麻醉死亡病例麻醉死亡病例(一一)现病史现病史:男男,6岁岁,因因“高烧、化脓性膝关节炎高烧、化脓性膝关节炎”,拟行急症手术拟行急症手术 近近23w前感冒前感冒,门诊输液门诊输液+抗生素治疗抗生素治疗.急症急症“VMC待排待排”体检体检:脱水貌、精神差脱水貌、精神差;38.8,BP75/40mmHg、HR58次次/min,肺部湿性啰肺部湿性啰 音、心音低音、心音低;ECG示传导阻滞示
8、传导阻滞+阵发性室速阵发性室速;血常规血常规:WBC 19.3109/L 麻醉麻醉与急救与急救:入室补液后全身麻醉入室补液后全身麻醉:KTM+pro+fent+vecu,sev+vec+remi 维持维持,DA+Pheny+lido调控调控BP和和HR;手术手术40min,患儿返回病房患儿返回病房 30min,重度低血压重度低血压+“快慢综合征快慢综合征”+肺水肿肺水肿复苏无效死亡复苏无效死亡 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估8现病史现病史:男男,13岁岁,因骑自行车摔伤因骑自行车摔伤“左锁骨和前臂骨折左锁骨和前臂骨折”,”,拟行急症手拟行急症手术术 近近2w感冒低烧感冒低烧+无检
9、查无检查+常规练习足球常规练习足球:2次晕厥次晕厥,“VMC待排待排”体检体检:精神差精神差;37.9,BP80/40mmHg、HR140次次/min、心音低、心音低;ECG示多示多 源、频发室早源、频发室早+ST-T下移下移;X线示心影扩大显著线示心影扩大显著+肺淤血？肺淤血？麻醉麻醉:抗低血容量休克治疗抗低血容量休克治疗,采用颈丛采用颈丛+臂丛麻醉臂丛麻醉,因患者不配合改为全因患者不配合改为全 身麻醉身麻醉:pro+sufen+trac诱导后因循环衰竭诱导后因循环衰竭+心律失常复苏治疗心律失常复苏治疗 暂停手术暂停手术+ICU 因心衰因心衰+心律失常死亡心律失常死亡 术前术前“心肌炎待排心
10、肌炎待排”急症急症麻醉死亡病例麻醉死亡病例(二二)夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估9尸体死亡诊断尸体死亡诊断:小儿重症心肌炎小儿重症心肌炎患儿多因急症入室、且多以心外表现为首发临床表现患儿多因急症入室、且多以心外表现为首发临床表现相关学科医师认识不足相关学科医师认识不足:漏诊或误诊或误治漏诊或误诊或误治夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估10心肌炎心肌炎(myocarditis,MC)的概述的概述心肌炎心肌炎:心肌中局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变心肌中局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变分类分类:分为感染和非感染两大类分为感染和非感染两大类感染感染类心肌炎
11、类心肌炎:病毒性心肌炎、细菌性心肌炎、寄生虫性心肌炎病毒性心肌炎、细菌性心肌炎、寄生虫性心肌炎非感染类非感染类心肌炎心肌炎:免疫反应性心肌炎、风湿性心肌炎及扩张性心肌炎免疫反应性心肌炎、风湿性心肌炎及扩张性心肌炎 目前以病毒性心肌炎较常见目前以病毒性心肌炎较常见 发病率发病率:心肌炎各年龄段均可发病心肌炎各年龄段均可发病,但青年和小儿中发病率最高但青年和小儿中发病率最高对心肌炎的认识对心肌炎的认识 心肌炎的临床心肌炎的临床 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估11MC的发病原因的发病原因细菌：菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌细菌：菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、
12、伤寒杆菌病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等其他：如真菌，原虫等均可致心肌炎其他：如真菌，原虫等均可致心肌炎 药物：有机磷农药、抗肿瘤药、儿茶酚胺等药物：有机磷农药、抗肿瘤药、儿茶酚胺等MC的发病机制的发病机制 病毒、细菌直接毒作用：导致心肌损伤病毒、细菌直接毒作用：导致心肌损伤(儿童主要发病机制儿童主要发病机制)病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫机制病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫机制(青少年主要机制青少年主要机制)研究表明研究表明:心肌细胞脂质过氧化和异常凋亡是其机制之一心肌细胞脂质过氧化和异常凋亡是其机制之一 夏中元加强小儿病
13、毒性心肌炎的认识及麻醉前评估12MC的临床表现的临床表现:心肌炎的病情轻重有很大差异心肌炎的病情轻重有很大差异 90%左右左右:以胸闷、心悸为主诉或首见症状以胸闷、心悸为主诉或首见症状多数患者常诉多数患者常诉:乏力、心前区隐痛、恶心、头晕乏力、心前区隐痛、恶心、头晕多数患者多数患者:发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻(全身性病毒感染全身性病毒感染)少数患者少数患者:发生昏厥或阿发生昏厥或阿-斯综合征斯综合征少数患者少数患者:起病后发展起病后发展心脏扩大、心衰或休克心脏扩大、心衰或休克,心律失常心律失常猝死猝死夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估13MC
14、的临床分型：的临床分型：亚临床型亚临床型轻症自限型轻症自限型隐匿进展型隐匿进展型急性重症型、猝死型急性重症型、猝死型夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估14MC的治疗的治疗:强调早期、综合治疗！强调早期、综合治疗！应卧床休息应卧床休息,加速恢复加速恢复.伴有心律失常伴有心律失常,应卧床休息应卧床休息24W 严重心肌炎伴有心脏扩大者严重心肌炎伴有心脏扩大者:应休息应休息6M1Y休息重要性休息重要性:减轻心脏负担减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常防止心脏扩大、心衰和心律失常 急性期急性期:抗炎或抗病毒、营养心肌抗炎或抗病毒、营养心肌;氧自由基清除氧自由基清除:大剂量大剂量Vitc
15、综合治疗综合治疗:抗心律失常药抗心律失常药+改善心肌代谢和促进心肌损伤修复改善心肌代谢和促进心肌损伤修复 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估15重症重症MC的治疗进展的治疗进展:占心肌炎占心肌炎5 5%;预后差预后差:死亡率死亡率10%20%目前治疗进展目前治疗进展:识别诊断迅速识别诊断迅速+强化支持强化支持 机械机械辅助支持治疗：辅助支持治疗：主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏(IABP)、床旁辅助系统、床旁辅助系统(PCPS):重症心源性休克、左心泵衰竭重症心源性休克、左心泵衰竭 心室辅助装置心室辅助装置(AVAD):重症心功能衰竭重症心功能衰竭体外膜肺氧合体外膜肺氧合(EMCO):重
16、症心功能衰竭、重症心功能衰竭、ARDS 药物药物治疗重点关注：治疗重点关注：拮抗剂拮抗剂+血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂+血浆置换血浆置换 起搏器起搏器+埋入式心脏复律除颤器埋入式心脏复律除颤器 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估16从从MC的临床表现和重症的临床表现和重症MC治疗进展得到的启示治疗进展得到的启示:心肌炎病情轻重差异性！围术期易误诊和漏诊！心肌炎病情轻重差异性！围术期易误诊和漏诊！VMC特别是重症特别是重症VMC一旦围术期误诊或漏诊一旦围术期误诊或漏诊:后果严重后果严重但只要诊断及时、措施得当但只要诊断及时、措施得当,大部分大部分病人预后良好病人预后良好对急
17、诊手术麻醉对急诊手术麻醉:遭遇战！？遭遇战！？对麻醉医师对麻醉医师:应是有准备之战！应是有准备之战！(识别、病情评估和防治识别、病情评估和防治)夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估17小儿病毒性心肌炎的再认识小儿病毒性心肌炎的再认识小儿病毒性心肌炎的特征小儿病毒性心肌炎的特征 病毒性病毒性心肌炎心肌炎(viral myocarditis,VMC)诱发因素诱发因素VMC:由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症,常累及传导组织和心包常累及传导组织和心包 最常见最常见柯萨奇病毒柯萨奇病毒B组、其次腺病毒、流感病毒、组、其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒病毒临床研究临
18、床研究:VMC是最常见的后天性心脏病之一是最常见的后天性心脏病之一实验研究实验研究:病毒感染后病毒感染后,某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素较长病程的嗜铬细胞瘤病人可有较长病程的嗜铬细胞瘤病人可有“儿茶酚胺性心肌炎儿茶酚胺性心肌炎”夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估18VMC的流行病学的流行病学 约约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏：春夏柯萨奇病毒柯萨奇病毒B组腺病毒、流感病毒组腺病毒、流感病毒Echo病毒病毒中国中国VMC发
19、生率发生率欧洲、北美及日本欧洲、北美及日本VMC发生率发生率儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC 青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估19VMC的病理：的病理：弥漫性弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！常常侵犯心脏的起搏和传导系统！侵犯心脏的起搏和传导系统！可以可以累及细胞间质、心内膜和心包累及细胞间质、心内膜和心包 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估20从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征：从病毒性心肌炎的临床分
20、型认识其特征：VMC临床临床分型分型 一过型一过型;隐匿型隐匿型;心率变异型心率变异型;ST-T改变型改变型;重症型重症型;猝死型猝死型临床临床表现表现:症状症状:心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥 体征体征:心脏扩大心脏扩大;心率增快与体温不一致心率增快与体温不一致;心音低心音低;心包摩擦音心包摩擦音;收缩期杂音收缩期杂音 实验室实验室:WBC+心肌酶心肌酶;ECG:ST-T变化变化+异位心律和传导阻滞异位心律和传导阻滞;X线线:心脏增大心脏增大+肺充血或肺水肿肺充血或肺水肿夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估21VMC心脏病理生理特征心脏病理生理特
21、征:心律失常、心力衰竭、心脏性猝死心律失常、心力衰竭、心脏性猝死心律失常心律失常:心律失常最常见心律失常最常见 90%患者以心律失常为首发症状患者以心律失常为首发症状,其中其中70%为室性早搏为室性早搏 其次为房室传导阻滞其次为房室传导阻滞;此外房颤、病窦发生此外房颤、病窦发生;严重者短阵室速严重者短阵室速+窦缓窦缓 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估22 心力衰竭心力衰竭 重症重症VMC心肌受病毒侵害范围广心肌受病毒侵害范围广心肌细胞损害严重心肌细胞损害严重常出现心脏扩大常出现心脏扩大,充充 血性心力衰竭血性心力衰竭心源性休克心源性休克快速型心律失常也可导致心力衰竭快速型心律失常也
22、可导致心力衰竭,严重者可致死严重者可致死(10%20%)心脏性猝死心脏性猝死:部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在主要病因主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常心力衰竭、心源性休克、心律失常(心动过缓心动过缓+阵发性室速常见阵发性室速常见)国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达23.6%夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估23重点重点关注小儿关注小儿VMC心脏三大主要表现心脏三大主要表现 早搏早搏:多数孩子无不适多数孩子无不适,ECG检查才发现而被证实检查才发现而被证实 心脏
23、传导阻滞心脏传导阻滞:心动过缓或不规则心动过缓或不规则心力衰竭心力衰竭:心脏扩大心脏扩大+心肌收缩力心肌收缩力;患儿气急、面色苍白、心动过速患儿气急、面色苍白、心动过速夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估24中国中国VMC为何为何发病率增加发病率增加儿童病毒性上呼吸道感染发生率高儿童病毒性上呼吸道感染发生率高 诊断诊断VMC缺乏缺乏“金标准金标准”,部分患者预后差部分患者预后差部分医师对疑似病例部分医师对疑似病例 “先戴上帽子再说先戴上帽子再说”对比对比发现发现:西方国家小儿上呼吸道感染的发病率较低！西方国家小儿上呼吸道感染的发病率较低！国外诊断标准较严！国外诊断标准较严！循证循证医学
24、医学:中国儿童过去以风湿性心脏病多见中国儿童过去以风湿性心脏病多见,现在现在VMC多发多发 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估25对对VMC诊断的再认识诊断的再认识 目前多采用的临床诊断标准目前多采用的临床诊断标准 病史病史+心脏症状和体征心脏症状和体征病毒感染病毒感染13w心脏症状心脏症状:胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰心脏体征心脏体征:心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩 擦音、心律失常擦音、心律失常(严重多发、复发性心律失常严重多发、复发性心
25、律失常)夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估26上述上述感染内出现下列心律失常或感染内出现下列心律失常或ECG改变改变(任两项任两项)窦速、窦速、AVB或束支传导阻滞或束支传导阻滞 多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速两个以上导联两个以上导联ST-T段上抬或下移段上抬或下移0.05mv或异常或异常Q波波 心肌损伤心肌损伤的参考指标的参考指标 肌钙蛋白肌钙蛋白T或或I、CK-MB超声心动图超声心动图病毒学病毒学依据依据(心内膜、心肌或心包心内膜、心肌或心包):):病毒、病毒抗体、病毒特异性病毒、病毒抗体、病毒特异性IgM病原学确证病原学确证VMC:从心
26、内膜、心肌或心包中检测到病毒从心内膜、心肌或心包中检测到病毒 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估27哪些哪些疾病易误诊为疾病易误诊为VMC(鉴别诊断鉴别诊断)？急性风湿热急性风湿热 风湿活动的发热、游走性关节炎、皮肤损害风湿活动的发热、游走性关节炎、皮肤损害 血沉增快血沉增快+C-反应蛋白阳性反应蛋白阳性+抗溶血性链球菌抗溶血性链球菌“O”克山病克山病 为地方病为地方病;流行病学特点流行病学特点:多发季节多发季节(东北冬春季东北冬春季;西南夏季西南夏季);多发年龄多发年龄:东北青年妇女东北青年妇女,西南西南2-5岁儿童岁儿童 ECG以以ST-T改变改变+右束支传导阻右束支传导阻 滞滞
27、+低电压者多见低电压者多见心肌病心肌病:无瓣膜病变所致的收缩性杂音无瓣膜病变所致的收缩性杂音;血沉不高血沉不高,LDH及及CPK不升高不升高夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估28指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害,起病急骤呈爆起病急骤呈爆 发性发性,常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常,预后差预后差病理生理病理生理 心脏心脏病理损伤严重病理损伤严重心肌心肌大面积坏死大面积坏死心腔急性扩张心腔急性扩张急性重症心衰急性重症心衰心肌心肌功能和心泵功能严重受损功能和心泵功能严重受损心源性休克
28、心源性休克心脏心脏窦房结和传导组织损害窦房结和传导组织损害:或或传导阻滞、室颤、窦性停搏传导阻滞、室颤、窦性停搏MODS:主要脏器功能障碍如主要脏器功能障碍如意识障碍、呼吸急促、缺氧和肺水肿意识障碍、呼吸急促、缺氧和肺水肿 小儿小儿急性重症急性重症VMC(亦称爆发性心肌炎亦称爆发性心肌炎)夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估29临床临床特征：特征：多见于学龄前急学龄期儿童多见于学龄前急学龄期儿童儿童均有感冒等上呼吸道疾病史儿童均有感冒等上呼吸道疾病史:发热、咳嗽发热、咳嗽+流鼻弟流鼻弟;恶心和呕吐恶心和呕吐起病急起病急,进展快进展快:胸闷、头昏、烦躁不安胸闷、头昏、烦躁不安;呼吸困难呼
29、吸困难+低血压低血压 晕厥、肺水肿和休克、晕厥、肺水肿和休克、ECG重度传导阻滞重度传导阻滞+阵发室速阵发室速早期确诊困难早期确诊困难:误诊和漏诊率高误诊和漏诊率高甚至来不及诊断甚至来不及诊断高猝死率高猝死率早期及时发现并积极处理是其存活的关键！早期及时发现并积极处理是其存活的关键！夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估30致死致死因素因素:重症心衰重症心衰+心源性休克心源性休克+致死性心律失常致死性心律失常 常被常被误诊为：误诊为：急腹症、急性胃肠炎急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧胃肠缺氧)中枢系统感染中枢系统感染:上感史上感史+头痛、
30、呕吐、晕厥或昏迷头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足脑供血不足)血容量血容量或低血容量休克或低血容量休克:低血压低血压+心动过速心动过速(心衰心衰+心源性休克心源性休克)肺部感染肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰心衰+心源性休克心源性休克)夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估31早期早期治疗措施的进展治疗措施的进展 纠正纠正严重血流动力学障碍严重血流动力学障碍:抗休克、抗心衰和抗心律失常抗休克、抗心衰和抗心律失常临床临床研究研究:谨慎应用洋地黄类强心药谨慎应用洋地黄类强心药,且不宜洋地黄化且不宜洋地黄化大剂量大剂量皮质激素皮质激素:短期大量使用短期大量使
31、用实验实验研究研究:皮质激素抑制干扰素合成皮质激素抑制干扰素合成,促使病毒复制促使病毒复制 人血人血丙种球蛋白丙种球蛋白:提供特异性病毒抗体或抗毒素提供特异性病毒抗体或抗毒素 临床临床研究研究:成人和儿童时均清除病毒成人和儿童时均清除病毒+调节免疫反应调节免疫反应 临时临时起搏器的安置起搏器的安置:伴阿斯综合征、心衰和心源性休克伴阿斯综合征、心衰和心源性休克 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估32小儿外科急症合并或误诊小儿外科急症合并或误诊VMC的麻醉思考的麻醉思考从从VMC的促发因素得到的启示：的促发因素得到的启示：VMC的促发因素的促发因素(主要条件主要条件):细菌感染细菌感染+
32、发热发热 剧烈运动、过度劳累或精神创伤剧烈运动、过度劳累或精神创伤 营养不良或免疫力下降营养不良或免疫力下降 缺氧缺氧 创伤、手术和麻醉创伤、手术和麻醉择期手术择期手术 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估33从从VMC的基础治疗的基础治疗“静卧的重要性静卧的重要性”得到的启示：得到的启示：休息重要性休息重要性:减轻心脏负担减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常防止心脏扩大、心衰和心律失常 择期手术的时机择期手术的时机？我们现在重视感冒我们现在重视感冒:气道高反应性者感冒后应延期手术气道高反应性者感冒后应延期手术:4W！我们亦应重视我们亦应重视:焦虑焦虑紧张、手术创伤、麻醉药物和应
33、激对紧张、手术创伤、麻醉药物和应激对VMC的影响！的影响！择期手术应延期！择期手术应延期！以心脏临床表现改善并稳定为依据以心脏临床表现改善并稳定为依据夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估34小儿小儿VMC围术期围术期的特征的特征 小儿小儿VMC发病率高发病率高,近年有增高趋势近年有增高趋势但但VMC临床表现轻重差异临床表现轻重差异大！易误诊、漏诊！大！易误诊、漏诊！VMC起病初期常以心外表现为首发症状起病初期常以心外表现为首发症状(易忽视易忽视)！重症重症VMC多以休克、心衰或心率失常为临床表现多以休克、心衰或心率失常为临床表现(未加辨别未加辨别)！循证循证医学医学:婴幼儿病情多较重婴
34、幼儿病情多较重!(成年人多较轻成年人多较轻)急诊手术急诊手术 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估35从从急性重症急性重症VMC的首诊临床表现得到的启示：的首诊临床表现得到的启示：婴幼儿急性重症婴幼儿急性重症VMC的首诊临床表现的首诊临床表现：近期有上呼吸道或消化道感染史近期有上呼吸道或消化道感染史 精神差精神差+乏力乏力+气促！气促！较大的儿童和成人急性重症较大的儿童和成人急性重症VMC临床表现：临床表现：近期有上呼吸道或消化道感染史近期有上呼吸道或消化道感染史气促气促+胸痛胸痛+晕厥！晕厥！夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估36急诊急诊麻醉前麻醉前:重视并分析小儿以下首诊
35、症状：重视并分析小儿以下首诊症状：近期近期(13w)上呼吸道或消化道感染史上呼吸道或消化道感染史 首诊症状：首诊症状：精神差精神差+乏力乏力气促气促+胸痛胸痛;晕厥晕厥 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估37急诊急诊麻醉前麻醉前:重视并分析的小儿心脏病理因素重视并分析的小儿心脏病理因素(一一)近期近期(13w)上呼吸道或消化道感染史上呼吸道或消化道感染史 外科疾病不能解释的心脏病理生理：外科疾病不能解释的心脏病理生理：心前区隐痛、心悸心前区隐痛、心悸;晕厥晕厥体温不能解释的心动过速体温不能解释的心动过速排除低血容量和中毒型休克的低血压排除低血容量和中毒型休克的低血压 ECG:ST-T
36、段改变段改变+频发早搏频发早搏+传导阻滞传导阻滞;X线线:心脏明显增大心脏明显增大+肺充血肺充血 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估38麻醉前麻醉前关注点关注点 (分析鉴别诊断二分析鉴别诊断二):):重视易被误诊或漏诊的小儿急性重症重视易被误诊或漏诊的小儿急性重症VMC 急腹症、急性胃肠炎急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧胃肠缺氧)中枢系统感染中枢系统感染:上感史上感史+头痛、呕吐、晕厥或昏迷头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足脑供血不足)血容量血容量或低血容量休克或低血容量休克:低血压低血压+心动过速心动过速(心衰心衰+心源性休克心源性
37、休克)肺部感染肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰心衰+心源性休克心源性休克)肺部感染、低血容量不能解释的病理生理应：肺部感染、低血容量不能解释的病理生理应：排除重症病毒性排除重症病毒性VMC！夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估39VMC易合并的外科急症易合并的外科急症创伤急救创伤急救:因因晕厥导致的摔伤晕厥导致的摔伤(骨折、脑外伤骨折、脑外伤)感染后急腹症合并休克、心衰者感染后急腹症合并休克、心衰者:“阑尾炎、肠梗阻、肠套叠阑尾炎、肠梗阻、肠套叠”病毒病毒或细菌感染后局部病灶手术或细菌感染后局部病灶手术:化脓性髋关节或膝关节炎化脓性髋关节或膝关节炎
38、夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估40对对VMC易合并的急症关注重点：易合并的急症关注重点：完善必要检查并重视检查结果分析完善必要检查并重视检查结果分析 心脏彩超心脏彩超:心脏大小、心包积液情况心脏大小、心包积液情况 ECG:Holter监测监测:窦房结和传导组织功能窦房结和传导组织功能+ST-T变化变化+早搏性质和数量早搏性质和数量关注关注:ST-T段显著改变段显著改变;心动过缓心动过缓+阵发性室速阵发性室速;多源室早多源室早8000次次/24h 心肌酶心肌酶(CTnI)：持续升高：持续升高,但无心肌梗死酶峰变化但无心肌梗死酶峰变化卧床休息卧床休息+心肌营养心肌营养+循环支持循环支
39、持+恶性心律失常的防治恶性心律失常的防治 夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估41麻醉原则、药物及监测治疗麻醉原则、药物及监测治疗必要的监测必要的监测:CVP、有创动脉压监测、脉压差、有创动脉压监测、脉压差 麻醉原则：麻醉原则：三原则三原则 “扩张性心肌病扩张性心肌病”麻醉原则麻醉原则:避免心肌抑制防治心衰避免心肌抑制防治心衰+恶性心律失常恶性心律失常 “心肌损伤心肌损伤”麻醉原则麻醉原则:维持氧供维持氧供-需平衡需平衡,避免加重心肌损伤避免加重心肌损伤 “MODS”患者麻醉原则患者麻醉原则:维护或避免加重心、脑、肝肾脏器功维护或避免加重心、脑、肝肾脏器功能能夏中元加强小儿病毒性心肌炎
40、的认识及麻醉前评估42目前推荐的麻醉方式：目前推荐的麻醉方式：目前可以参照目前可以参照Sev+N2O、Remifen+Cisatra模式诱导和维持模式诱导和维持 重视丙泊酚的剂量依耐性心肌抑制作用重视丙泊酚的剂量依耐性心肌抑制作用:低浓度小剂量低浓度小剂量 重视过去重视过去“循环衰竭的小儿常用药循环衰竭的小儿常用药”氯胺酮的不利影响氯胺酮的不利影响氯胺酮氯胺酮:能提高能提高CO和和BP,但值得关注但值得关注:低血容量时明显地抑制心肌收缩力！低血容量时明显地抑制心肌收缩力！心肌心肌损伤时损伤时,KTM对心肌抑制效应更显著对心肌抑制效应更显著KTM降低肾血流和降低肾血流和GFR:使肾血管收缩使肾血
41、管收缩,加重肾损伤加重肾损伤夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估43国外防治国外防治VMC猝死目前更重视心脏辅助系统：猝死目前更重视心脏辅助系统：常用常用:主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏(IABP)、心室辅助装置、心室辅助装置(AVAD)更有临床价值更有临床价值:起搏器起搏器+埋入式心脏复律除颤器埋入式心脏复律除颤器 影响循环系统功能的窦性心动过缓影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR 50次次/min(发朦、晕倒发朦、晕倒)病态窦房综合征、阿病态窦房综合征、阿-斯综合征！斯综合征！型及型及房室传导阻滞房室传导阻滞 完全性传导阻滞或高度传导阻滞完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支右束支+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞)Holter显示显示:窦缓窦缓+阵发性室速或房颤阵发性室速或房颤+短阵房速短阵房速夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估44 祝大家平安、吉祥、快乐和幸福！祝大家平安、吉祥、快乐和幸福！夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估45
