1、 支气管哮喘（Bronchial Asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章济南市中心医院呼吸科济南市中心医院呼吸科 李军李军学时数：学时数：2 2学时学时呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。2.掌握本病急性发作期、非急性发作期的防治方法。3.熟悉本病的病因及发病机制。讲授目的和要求呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827呼吸系统疾病第二
2、篇 第七章 支气管哮喘呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n特点：1.气道慢性炎症n 2.气道高反应性n 3.可逆性气流受限n 4.气道重构呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期
3、：快速缓解气道痉挛+抗炎非急性发作期：长期抗炎治疗，控制发作呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘一、病因一、病因 遗传因素：遗传因素：哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。病因和发病机制呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染如病毒、细菌、寄生
4、虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 二、发病机制 发病机制不完全清楚，多认为哮喘与以下因素有关：一.免疫-炎症机制：变态反应、气道炎症。气道高反应性，气道重构。二.神经调节机制 呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 1.免疫学机制(变态反应)：抗原激活T细胞，活化辅助性T细胞（Th2）,产生白细胞介素，激活B淋巴细胞，合成IgE,结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面。抗原再次进入体内-与IgE结合释放活性介质平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性细胞浸润。速发性哮喘反应(immediate asthmatic re
5、action，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数6小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n2.气道炎症机制：慢性炎症被认为是哮喘的本质。n 抗原活化的Th2细胞 肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞 炎性介质和细胞因子(PG,组胺,白三烯、PAF)气道反应性增高，收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多、水肿。n各种细胞因子、环境因素作用于上皮细胞内皮素、基质金属蛋白酶活化生长因子成纤维细胞、平滑肌细胞增殖气道重构。n3.气道反应性增高：对刺激因子出现过早、过强的收缩反应。是
6、哮喘的基本特征。n 炎症损害气道上皮和上皮下神经末梢的裸露。吸烟、上感、COPD亦增高。n二.神经机制：与肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力增高有关。是哮喘发病的重要环节之一。激活呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘环环境因素境因素遗传遗传易感个体易感个体炎症炎症细细胞、胞、细细胞因子胞因子及炎性介及炎性介质质相互作用相互作用神神经调节经调节失衡失衡上皮上皮细细胞及气道平滑胞及气道平滑肌肌结结构功能异常构功能异常气道炎症气道炎症气道重构气道重构 气道高反气道高反应应性性环环境激境激发发因子因子症状性哮喘症状性哮喘呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 早
7、期因病理的可逆性，肉眼可无异常。疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,气道重构。病 理呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 正常支气管哮喘支气管呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 镜下所见镜下所见呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘正常人哮喘病人气道炎症气道炎症呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘气道的气道的CTCT所见所见呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮
8、喘Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性增高增高降低气道可逆性降低气道可逆性急性发作急性发作哮喘恶化哮喘恶化/加重加重成纤维、平滑肌细胞增殖成纤维、平滑肌细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质呼吸系统疾病第二篇 第
9、七章 支气管哮喘一、症状n 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。多与变应原、感染、理化刺激有关。典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。n 2.常在夜间和(或)清晨发作、加剧。n 3.可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。n 4.不典型哮喘可表现为发作性咳嗽、胸闷。临床表现呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 二、体征 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。严重哮喘可出现紫绀、心律增快、奇脉、胸腹反常运动（膈肌疲劳，腹壁肌参与）。非发作期体检无异常。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘(一)、血液检查：血常规(二)、痰液检查：较多嗜酸性粒细胞。(三)、呼吸功能检查1.F
10、EV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。2.支气管激发试验：测定气道反应性。常用组胺、乙酰甲胆碱。FEV170%者，FEV1下降20%为阳性。实验室和其他检查呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n3.支气管舒张实验：测定气流受限的可逆性。0.2mg沙丁胺醇,1520分钟。n阳性标准：FEV1增加12%，且绝对值200ml为阳性。改善率=吸药后FEV1吸药前FEV1吸药前FEV1100%PEF增加60ml或增加20%n4.PEF变异率：气流受限的可逆性。清晨、傍晚测定。20%，为可逆。nPEF变异率=(最高PEF-最低PEF)/平均值呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘呼吸
11、系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n(四)、动脉血气分析n(五)、胸部X线检查n(六)、特异性变应原的检测n 1.血清总IgE增高。n 2.血清（吸入、食物）、皮肤测试。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20
12、符合14条或4、5条者，可诊断。诊断标准呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、非急性发作期。急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。非急性发作期：没有急性发作，但在相当长时间内仍有不同程度的出现症状，通气功能下降。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 (二)急性发作时病情严重程度分级 急性发作期分为轻度、中度、重度、危重。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅
13、助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n非急性发作期（慢性持续期）：n以
14、往按病情严重程度分为：间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续。n现在按控制水平分级：控制、部分控制、未控制。对哮喘的评估和治疗指导意义更大。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周内任12相指标)未控制白天症状无(2次/周)2次/周一周中出现部分控制中的三项或以上特征活动受限无任一夜间症状/憋醒无任一需要急救药物治疗无(2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%预计值或个人最大值(如可获知)急性加重无1/年一周中出现一次呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘一、急性左心衰竭（心源性哮喘）患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄
15、等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。鉴别诊断呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n二、喘息性慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n三、上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难
16、、肺部可闻及哮鸣音。但一般吸气性呼吸困难，可行痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n四、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）反复哮喘发作为特征，棕褐色痰块，痰嗜酸细胞增加，可查及曲霉。中心性支气管扩张，曲霉抗原特异性沉淀抗体阳性，血清总IgE升高。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、肺源性心脏病。并发症呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 哮喘控制的标准1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使
17、用2受体激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘.口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或未控制哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者。n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。30 60mg,qd,逐渐减量。减量至10mg/d,停用或改吸入。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 .静脉用药：n严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或甲基泼尼松龙（80160mgd）。地塞米松1030
18、mg/d.n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘包括：半胱氨酰白三烯（包括：半胱氨酰白三烯（CysL T1CysL T1）受体拮抗剂（孟鲁司特）受体拮抗剂（孟鲁司特和扎鲁司特）。和扎鲁司特）。n作用机制：抑制白三烯合成，抗炎作用，同时舒张支气管平作用机制：抑制白三烯合成，抗炎作用，同时舒张支气管平滑肌。滑肌。n适应症：轻型哮喘控制药物；中到重哮喘患者，是糖皮质激适应症：轻型哮喘控制药物；中到重哮喘患者，是糖皮质激素辅助用药，对阿司匹林哮喘和运动性哮喘患者效果好。素
19、辅助用药，对阿司匹林哮喘和运动性哮喘患者效果好。2.白三烯调节剂呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 1色甘酸钠：非激素类抗炎药，抑制肥大细胞释放介质。气雾剂3.5mg200 2抗组胺药物:酮替芬、氯雷他定。3.抗IgE抗体：阻断IgE与效应细胞结合。用于吸入联合制剂未控制的血清IgE 增高的重症患者。每2周皮下注射1次，持续36月。3.其他控制药物呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘(二)缓解药物：支气管舒张剂1.2受体激动剂：通过作用于呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。呼吸系
20、统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘SABA应按需间歇使用，不宜长期、单独使用。LABA不能单独用于哮喘的治疗。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。舒利迭、信必可。（4.5/80g）呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘作用：n除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷引起的支气管痉挛；n能刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；n增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。n为常用平喘药物。n茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。n2.茶碱类呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘n1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于
21、轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。0.3qd.呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘3.抗胆碱能药物1、作用：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。扩张支气管的作用较2受体激动剂弱，起效也较缓慢,但不良反应很少。2、可与2受体激动剂联合吸入治疗，有协同作用。尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。3、异丙托溴胺、噻托
22、溴胺呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 治疗根据病情的分度进行 1.轻度 n吸入2受体激动剂。n每日定时吸入糖皮质激素(200500g)或加用抗胆碱药。n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 2.中度n 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。n 氨茶碱0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注。n 加大糖皮质激素吸入剂量(500 1000g/d)或口服强的松20 60mg/
23、d。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘 3.重度至危重度 n 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。n 口服白三烯拮抗剂。n 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100400mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。n 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。n 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。n 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘非急性发作期治疗n对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始。n如果初始评估处于严重未控制，治疗应从第3级开始。n各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状。n每36个月对病情
24、进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级哮喘教育、环境控制按需使用短效2受体激动药按需使用短效2受体激动药控制性药物选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或两种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱n 降降 级级n升升 级级呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘其他治疗方法1.变应原特异性免疫疗法（SIT）：脱敏疗法，qw,15w达到维持量，1-2年。2.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘1.试述支气管哮喘的临床特征。2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.简述哮喘药物治疗分类及机制。复习思考题呼吸系统疾病第二篇 第七章 支气管哮喘
