1、概述概述瓣叶瓣叶瓣环瓣环腱索腱索乳头肌乳头肌瓣瓣 膜膜病病 因因 结构结构/功能功能 异常异常瓣膜狭窄、瓣膜狭窄、关闭不全关闭不全2正常心脏血液循环3心脏瓣膜病受累瓣膜心脏瓣膜病受累瓣膜单纯二尖瓣单纯二尖瓣 70%70%二尖瓣并主动脉瓣二尖瓣并主动脉瓣 20-30%20-30%单纯主动脉瓣单纯主动脉瓣 2-5%2-5%肺动脉瓣、三尖瓣肺动脉瓣、三尖瓣 少少4心脏瓣膜病心脏瓣膜病 病因病因风湿（风湿（9090）其它其它:先天性先天性 钙化钙化/退行性变退行性变 其他结缔组织疾病：其他结缔组织疾病：SLE,RASLE,RA5心脏瓣膜病流行病学变化心脏瓣膜病流行病学变化病因：病因：风湿性心脏病风湿性
2、心脏病 退行性改变（老化）退行性改变（老化）受累瓣膜：受累瓣膜：二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣6内容内容:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全7 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄8病因病因常见病因：风湿热常见病因：风湿热性别：性别：2/32/3患者是女性患者是女性病史：风湿热病史：风湿热2 2年及以上发生，有反复链球菌年及以上发生，有反复链球菌 扁桃体炎或咽峡炎病史扁桃体炎或咽峡炎病史9病理病理风湿热导致二尖瓣装置不同部风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄，位的黏连融合，使二尖瓣狭窄，狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口狭窄的二尖瓣
3、呈漏斗状，瓣口常呈常呈“鱼口鱼口”状状 瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连瓣膜游离缘黏连 腱索黏连融合腱索黏连融合 多部位的复合病变多部位的复合病变10 正常二尖瓣瓣口面积正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 4-6cm2 轻度狭窄：轻度狭窄：瓣口面积瓣口面积 1.5-2.0cm2 1.5-2.0cm2 中度狭窄：中度狭窄：瓣口面积瓣口面积 1.01.5cm2 1.01.5cm2 重度狭窄：重度狭窄：瓣口面积瓣口面积 1.0cm2 0.12s0.12s，伴切迹。（左心房肥大），伴切迹。（左心房肥大）QRSQRS波群示电轴右偏和右心室肥厚波群示电轴右偏和右心室肥厚 （右心室肥大）（右心室肥
4、大）房颤房颤实验室及其他检查实验室及其他检查27实验室及其他检查实验室及其他检查城墙样改变城墙样改变28诊断要点诊断要点心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电线或心电图示图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄 UCG UCG检查可确诊检查可确诊29303132 在未开展手术治疗的年代，从发生在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均症状到完全致残平均7.3年，手术及介年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率年存活率.33 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全34病因和病理病因和病理病因：风湿
5、性心脏病、二尖瓣脱垂、病因：风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、AMI AMI并乳头肌坏死等。并乳头肌坏死等。病理：瓣叶僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接病理：瓣叶僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接 处融合及腱索缩短、心室收缩时瓣叶处融合及腱索缩短、心室收缩时瓣叶 不能紧密闭合。不能紧密闭合。左心增大。左心增大。35一、急性一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来致左心房和左心室容量负荷骤增
6、，左心室来不及代偿不及代偿左心室舒张末压急剧左心室舒张末压急剧 急性急性左心衰竭左心衰竭36二、慢性二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长张末压不会明显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷持续严重的过度容量负荷左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭37381.1.风心病风心病 无症状期常超过无症状期常超过2020年，一见出现明显年，一见出现明显症
7、状，多已有不可逆的心功能损害症状，多已有不可逆的心功能损害2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭3940（二）慢性（二）慢性 1.1.心尖搏动心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位呈高动力型，心界向左下移位 2.2.心音心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音瓣不全时，第一心音 3.3.心脏杂音心脏杂音 可闻及全收缩期吹风样高调一贯可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛型杂音，在心尖区最响
8、。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。可伴震颤。下区传导。可伴震颤。41二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导明显，并向左腋下和左肩胛下区传导42一、心房颤动一、心房颤动二、心力衰竭二、心力衰竭 急性者早期出现，慢性急性者早期出现，慢性 者晚期发生者晚期发生三、感染性心内膜炎三、感染性心内膜炎 较二窄多较二窄多四、体循环栓塞四、体循环栓塞 较二窄少较二窄少五、猝死五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者二尖瓣脱垂并关闭不全的患者434445 三、超声心动图4647诊断诊断1.1.心心尖尖区区有有典典型型的的杂杂音音伴伴左左心心房房室室增
9、增大，大，诊诊断断可可成成立。立。2.2.确确诊诊有有赖赖U UC CG G。48一、急性二尖瓣关闭不全一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等（西地兰）等外科外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或 修复术）修复术）49 二、慢性二尖瓣关闭不全二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗（一）内科治疗 1.1.预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。
10、2.2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期定期 随访。随访。3.3.心房颤动心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华复律、控制心室率、抗凝（华法林法林)4.4.心力衰竭心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、限钠盐摄入，利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB、阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施恢复瓣膜关闭完整性的根本措施501.1.瓣膜修补术瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者但瓣下腱索无严重增厚者2.2.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 瓣叶
11、钙化、瓣下结构病变严重、感染性心瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者内膜炎或合并二尖瓣狭窄者51 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。如不及时手术干预，死亡率极高。年龄年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。预后较差。52 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄53一、风心病一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。二、先天性畸形二、
12、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形。先天性二叶瓣畸形。三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣岁以上老年人，常伴有二尖瓣 环钙化。环钙化。病因病因54病生病生成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.0cm23.0cm2。当瓣口面积减少一半。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm21.0cm2时，时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。主窄主窄左室射血受阻左室射血受阻左室肥厚左室肥厚左心衰左心衰心低排血量心低排血量5556二、体征：二、体征：（一）心音（
13、一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消第一心音正常，第二心音减弱或消 失，失，A2逆分裂。可闻及第四心音逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期吹风样杂音（二）收缩期吹风样杂音 为吹风样、响亮、粗糙。为吹风样、响亮、粗糙。胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。常伴震颤。（三）其他（三）其他 细迟脉、细迟脉、SBP 、脉压、脉压 57一、心律失常：房颤。一、心律失常：房颤。二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律 失常。失常。三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。四、感染性
14、心内膜炎四、感染性心内膜炎 少见。少见。五、体循环栓塞五、体循环栓塞 少见。少见。58596061 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。多为风心病。单纯主动脉瓣狭窄、单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁岁者，退行性老年钙化性病变多见。者，退行性老年钙化性病变多见。确诊有赖确诊有赖UCG。62治疗治疗一、内科治疗一、内科治疗 预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；定期复查（包括定期复查（包括UCGUCG定量测定）；定量测定）；抗心律失常
15、；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心绞痛；治疗心力衰竭治疗心力衰竭 。63二、外科治疗二、外科治疗 包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg50mmHg）伴心绞痛、）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。晕厥或心力衰竭症状为手术指征。无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。术后
16、的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。不全的换瓣患者。64预后预后 可多年无症状，一旦出现症状，预可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右。年左右。人工瓣膜置换术后存活患者的生活人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者。的患者。65 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全66病因：风心病病因：风心病 约约2/32/3为风心病所致。为风心病所致。病理：瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形、病理：瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形、关闭不全。关
17、闭不全。67病理生理病理生理 主主A A血返流入左室血返流入左室左室扩大肥厚左室扩大肥厚外周外周A A血供不足血供不足左心衰左心衰灌注不足表现灌注不足表现68临床表现临床表现1.症状症状 早期：早期：心搏出量增加导致：心悸、心前区不适、心搏出量增加导致：心悸、心前区不适、头部动脉波动感强烈。头部动脉波动感强烈。晚期：晚期：左心室衰竭的表现。左心室衰竭的表现。692.2.体征体征1.1.血管血管 收缩压收缩压，舒张压，舒张压，脉压，脉压周围血管征常见。周围血管征常见。2.2.心尖搏动心尖搏动 向左下移位，呈抬举性向左下移位，呈抬举性3.3.心音心音 A2 A2减弱或消失减弱或消失4.4.心脏杂音
18、心脏杂音 高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到;常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音 。（AustinAustinFlintFlint杂音杂音)临床表现临床表现70临床表现临床表现 1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 常常见见 2.室性心律失常室性心律失常 常见常见 3.心脏性猝死心脏性猝死 少见少见3.3.并发症并发症71实验室及其他检查实验室及其他检查 X X线：左室扩大、呈线：左室扩大、呈“靴形靴形”心电图：左室肥厚、劳损心电图：左室肥厚、劳损超声心动图超声心动图 确诊依据确诊依据升主升主A A造影
19、造影72 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形。男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm73 诊断诊断 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断超声心动图可助诊断 74参照主动脉狭窄；参照主动脉狭窄；人工瓣膜置换为严重主动脉关闭不人工瓣膜置换为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法。全的主要治疗方法。治疗治疗75 急性重度主动脉瓣关闭不全如不及急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症
20、状期长，症状出现后，慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化病情常迅速恶化76、2333床床 童祥华童祥华 女女 83岁岁 住院号住院号1416332 以下肢浮肿十余天伴不能平卧三天，拟以下肢浮肿十余天伴不能平卧三天，拟“瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 二尖瓣二尖瓣闭锁不全闭锁不全 心功能心功能3级级 持续性心房颤动持续性心房颤动”于于2018-06-16收住我科。患者步入病房，精神一般。入院时收住我科。患者步入病房，精神一般。入院时T36.8 p 58次次/分分 R22次次/分分 Bp 110/72mmHg 患者入科患者入科MORSE评评45分，分，BI评评55分，分，Braden评评20分，
21、分，Autar评评9分。入院时二尖瓣听诊区可闻及分。入院时二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。查心电图示异位心律，心级收缩期杂音，无心包摩擦音。查心电图示异位心律，心房纤颤，室性早搏。查心超示左房房纤颤，室性早搏。查心超示左房 左室左室 右房右室扩大，主动脉弹性减低，肺动脉高压，主动脉瓣轻至右房右室扩大，主动脉弹性减低，肺动脉高压，主动脉瓣轻至中度反流中度反流 肺动脉瓣中度反流肺动脉瓣中度反流 三尖瓣中度反流三尖瓣中度反流 二尖瓣重度反流。既往有二尖瓣关闭不全，心房颤动，贫二尖瓣重度反流。既往有二尖瓣关闭不全，心房颤动，贫血病史，无药物食物过敏史。近十余天无明显诱因下出现下肢浮
22、肿症状，感气喘伴腹胀，未予治疗；血病史，无药物食物过敏史。近十余天无明显诱因下出现下肢浮肿症状，感气喘伴腹胀，未予治疗；三天前上述症状加重，伴夜间不能平卧。入院后予三天前上述症状加重，伴夜间不能平卧。入院后予1级护理级护理 病重病重 氧气吸入氧气吸入 拜阿拜阿 托拉噻米托拉噻米 螺内酯螺内酯 莫沙莫沙必利等口服，米力农泵入，必利等口服，米力农泵入，06-18日改予新活素泵入。入院查降钙素为日改予新活素泵入。入院查降钙素为0.22pg/ml 脑利钠肽脑利钠肽12000pg/ml 血钾血钾3.25mmol/l 肌钙蛋白肌钙蛋白0.03ng/ml。入院第二日诉仍时有气急。后未诉胸闷气急，偶有腹胀。予
23、利。入院第二日诉仍时有气急。后未诉胸闷气急，偶有腹胀。予利尿等治疗。尿等治疗。06-20查血钾查血钾3.95mmol/l,06-21患者仍未排便，排尿正常，睡眠一般，情绪稳定。患者仍未排便，排尿正常，睡眠一般，情绪稳定。06-22排排便便1次。次。06-25已出院。已出院。病案分析病案分析77护理诊断护理诊断1 1 气体交换功能受损：与肺瘀血有关气体交换功能受损：与肺瘀血有关 2 2 潜在并发症：恶性心律失常潜在并发症：恶性心律失常 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 栓塞栓塞 猝死猝死3 3 焦虑：与疾病所致不适，担心疾病发作及预后有焦虑：与疾病所致不适，担心疾病发作及预后有关关4 4 活动无耐力
24、：与心功能下降，组织缺血缺氧有关活动无耐力：与心功能下降，组织缺血缺氧有关 5 5 排便型态改变排便型态改变 6 6 知识缺乏知识缺乏78护理措施护理措施1 1 休息与活动：指导病人卧床休息，为病人休息与活动：指导病人卧床休息，为病人制定活动计划。监测活动时病人的心律制定活动计划。监测活动时病人的心律 心心率率 血压，有无胸闷不适。血压，有无胸闷不适。2 2 饮食护理：高蛋白饮食护理：高蛋白 高维生素高维生素 富于营养富于营养 易易消化饮食，避免过饱，多食新鲜蔬菜消化饮食，避免过饱，多食新鲜蔬菜 水果，水果，忌烟酒和刺激性食物。忌烟酒和刺激性食物。3 3 保持大便通畅：指导病人多进食富含纤维保
25、持大便通畅：指导病人多进食富含纤维素食物，适量饮水，防止便秘，必要时遵素食物，适量饮水，防止便秘，必要时遵医嘱给予通便药。医嘱给予通便药。794 4 病情观察：观察生命体征病情观察：观察生命体征 心衰程度心衰程度 患者患者水肿情况水肿情况 并准确记录出入量，做好记录。并准确记录出入量，做好记录。观察有无栓塞征象观察有无栓塞征象 有无胸闷气急发绀症状。有无胸闷气急发绀症状。5 5 用药护理：指导正确使用药物，密切观察用药护理：指导正确使用药物，密切观察疗效及药物的不良反应。疗效及药物的不良反应。6 6 心理护理：解除焦虑，安慰鼓励患者，帮心理护理：解除焦虑，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病信心。助
26、树立战胜疾病信心。80健康指导健康指导1 1 疾病知识指导：告诉病人及家属本病的病疾病知识指导：告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，说明本病治疗的长期因和病程进展特点，说明本病治疗的长期性，鼓励病人树立信心。性，鼓励病人树立信心。2 2 休息与活动：帮助病人根据心功能情况安休息与活动：帮助病人根据心功能情况安排活动与休息，避免重体力劳动和剧烈运排活动与休息，避免重体力劳动和剧烈运动。动。3 3 用药指导：告诉病人坚持服药的重要性，用药指导：告诉病人坚持服药的重要性，并按医嘱服用抗风湿药物并按医嘱服用抗风湿药物 抗心衰药物及抗心衰药物及抗生素等。抗生素等。814 4饮食与排便护理：给予高热量饮食与排便护理：给予高热量 高蛋白高蛋白 高维高维生素易消化饮食，有心力衰竭时应限制钠盐生素易消化饮食，有心力衰竭时应限制钠盐摄入，少量多餐，多吃蔬菜摄入，少量多餐，多吃蔬菜 水果，保持大便水果，保持大便通畅。通畅。5 5 预防感染：防止各种感染，如上呼吸道感染预防感染：防止各种感染，如上呼吸道感染 咽炎咽炎 扁桃体炎等，注意防寒保暖。扁桃体炎等，注意防寒保暖。6 6 定时复诊：指导患者定时门诊随访，如有不定时复诊：指导患者定时门诊随访，如有不适及时住院。适及时住院。82Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
