1、关节置换术后的康复1主要内容主要内容髋关节置换术后的康复膝关节置换术后的康复2髋关节置换术后的康复3概述定义：是指应用人工材料制作的全髋关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节功能。是人体矫形外科中较大的重建手术。概述适应证：主要适用于以下疾患导致髋关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且通过严格保守治疗不能缓解的患者：骨性关节炎；类风湿性关节炎；髋部严重骨折；股骨头缺血坏死；髋关节畸形5案例分析患者，男，65岁，髋关节疼痛，负重时加重。患者两年前发现左侧臀部及左大腿前部隐约疼痛，1年前屈髋活动受限，现髋关节疼痛，负重时尤甚，不能深蹲，呈避痛步态。MRI提示股骨头缺血性坏死。现入院行全髋置
2、换术。如何评定？康复计划？康复治疗？康复功能评定术前评定 1步态 主要确定步态类型、是否跛行、是否需要助行器。2姿势 主要观察姿势是否有异常。3肌力 可采用徒手肌力评定法了解患肢肌肉力量，特别是关节置换术的关节周围肌肉的评定。7康复功能评定术前评定 4关节活动度 检查双髋关节活动范围，脊柱活动性5疼痛 是在休息时发生，还是在负重时出。6下肢的长度 在仰卧位，骨盆保持水平，两足稍分开时测量。8康复功能评定术前评定 7下肢的围度 两侧对比，了解患肢肌肉有无萎缩。8X线检查 含双侧髋关节的骨盆正位片和患侧髋蛙式位片。与健侧进行对比，了解手术关节有无畸形、增生、对线等影像学的改变，作为重要的手术参考依
3、据。9康复功能评定术前评定 9.髋关节功能评定 由美国Harris医生在1969年提出的Harris髋节评分是目前国内外最为常用的评定标准，用来评估髋关节炎的程度和全髋关节置换手术的效果。10康复功能评定术前评定 9髋关节功能评定 内容：疼痛、功能、畸形、关节活动范围4个方面 满分为100分。髋关节功能分为4级：70分以下为差；7079分为一般；8089分为良；90100分为优。11Harris髋关节评分髋关节评分内 容评分1疼痛（44分）无痛/不明显44弱：偶痛或稍痛，活动中出现，不影响功能40轻度：一般活动时疼痛不明显，过量活动后偶有中度疼痛 30中度：可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作
4、，有时需服比阿司匹林强的止痛剂20剧烈：有时剧痛，但不必卧床，活动严重受限，经常需使用比阿司匹林强的止痛剂10病废：因疼痛被迫卧床，卧床也有剧痛，因疼痛跛行，完全不能活动012疾病康复 人民卫生出版社2功能（1）日常活动：上楼：正常4需要扶手2通过其它方式上楼1根本不能上楼0穿脱袜/鞋：容易 4有些困难2不能完成0坐：在普通椅子上坐而无不适5在高椅子上能坐1/2小时而无不适3根本不能坐0乘公交/出租车：能乘坐1不能乘坐0Harris髋关节评分髋关节评分13疾病康复 人民卫生出版社（2）行走：跛行：无11轻度8中度5不能行走0助行器：无需11长途行走时需要手杖7行走时需手杖5需单拐 3双侧手杖2
5、双侧腋拐0不能行走0行走距离：不受限111km以上8500m左右5只能在室内活动214疾病康复 人民卫生出版社3畸形：（无下列畸形得4分）4固定性髋屈曲挛缩畸形小于30固定性髋内收畸形小于10固定的髋伸展内旋畸形小于10双下肢长度相差小于3.2cm4髋关节活动范围（度）（屈外展内收外旋内旋）2103005160209410015936099230591029015疾病康复 人民卫生出版社康复功能评定术后评定 1心脏功能和呼吸功能状况。2伤口情况 3关节肿胀16康复功能评定术后评定 4关节疼痛 5神经系统检查6X线检查 测量假体的位置对判断松动和下沉指导康复训练和研究物理治疗对预防中、远期并发症
6、的治疗作用具有一定的指导意义。17康复功能评定术后评定 7关节活动度 8肌力 9活动及转移的能力 18康复功能评定术后评定 10分析步态 11评定患者功能性活动能力 可采用Harris髋关节评分。12门诊随访 主要了解髋关节的稳定性和髋关节的活动度。19康复治疗康复目标 1改善关节周围的肌肉力量，重建关节的稳定性。2改善置换后关节的活动度，重建关节的良好功能。3改善和纠正患者因长期疾病所造成的不正常的姿势和步态。4恢复体力，最大限度的提高患者日常生活活动能力，使其能生活自理，回归家庭，重返社会。5加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。20康复治疗术前康复治疗 术前康复教育 术前心理准备，减
7、少对手术的恐惧和精神压力 让患者了解手术的方式，手术可能的并发症，术后康复的程序及意义，术后日常生活活动注意事项，术后复诊等问题 尤其要突出关节保护技术。21康复治疗术前康复治疗 术前康复指导 指导患者进行患肢活动，学会不负重触地式步行。指导患者学会深呼吸及咳嗽，预防术后卧床引起肺部感染。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，增强股四头肌肌力。指导患者进行练习术后应用的训练方法，如床上活动、转移活动、关节活动度训练及助行器的使用等。22康复治疗术前康复治疗 术前康复指导 指导患者如何使用必要的辅助器具，能够相对缩短术后康复训练的时间。指导患者进行术后早期卧床排便训练。指导患者改变传统的左侧卧位、右
8、侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式 家居改造23康复治疗术后康复治疗 目标 术后患腿无痛的关节活动范围 独立步行 ADL自理24康复治疗术后康复治疗 手术后的康复计划设计取决于手术方式及患者的个体情况。25手术方式 人工股骨头置换术 全髋关节置换术 人工髋关节表面置换术 固定方式：骨水泥（国内应用减少）、非骨水泥（使用 较多）、混合型髋关节置换术后的康复髋关节置换术后的康复前外侧入路前外侧入路 侧方入路侧方入路 后外侧后外侧入路入路图图12-1 12-1 髋关节置换术的不同手术入路髋关节置换术的不同手术入路27前外侧入路 可松解髋关节的挛缩，但手术野较深，易前脱位外侧入路
9、影响外展肌力，不可过度外旋后外侧入路 有后脱位的危险，但保持了臀中肌的完整性微创手术切口 术中未切断肌腱，不适合体型肥胖或畸形严重者康复治疗术后康复治疗 方法：1术后固定 将术侧髋关节置于外展15的位置。可用三角枕维持外展体位防止过度屈曲、内收。在用固定带绑于肢体时应小心选择位置，避免压迫腓总神经。29康复治疗术后康复治疗 方法：2消肿、止痛（1）冰疗（2）经皮神经电刺激30康复治疗术后康复治疗 方法：3体位摆放 4种危险体位：髋屈曲超过90；下肢内收超过身体中线；伸髋外旋；屈髋内旋。31康复治疗术后康复治疗 方法：3体位摆放根据手术入路不同，体位有不同限制。后外侧入路应避免屈曲超过90、过度
10、旋转和内收；前外侧入路应避免外旋。所有患者应避免伸髋外旋。32康复治疗术后康复治疗 方法：3体位摆放 注意事项：健侧卧位，注意保持患侧肢体上述体位，用特制的梯形软枕放于患者双腿之间；患侧髋膝关节伸屈角度为090，避免髋关节内收、屈曲，防止髋关节脱位。33康复治疗术后康复治疗 方法：4预防并发症（1）呼吸训练：深呼吸和有效的咳嗽训练，同时双上肢作伸展扩胸运动，预防肺部感染。每个动作重复10次，每日23次。（2）踝关节“泵”式往返训练：踝关节主动背屈与跖屈，预防下肢 深静脉血栓形成。34“泵泵”式往返训练式往返训练髋关节置换术后的康复髋关节置换术后的康复35康复治疗术后康复治疗 方法：5肌力训练
11、术后12天，开始进行患侧关节周围的肌肉的等长收缩，以及健侧下肢和双上肢主动活动和抗阻训练，以保持它们的力量和柔韧性。每个动作保持510秒，每组20次，23组/日。36康复治疗术后康复治疗 方法：6关节活动度训练 髋关节伸直训练：髋关节屈曲训练：髋关节外展训练：仰卧位，患侧髋关节轻度外展2030，髋关节无旋转，每次保持515分钟。37康复治疗术后康复治疗 方法：7转移能力训练（1）卧位-起坐转移（2）长腿坐-床旁坐位转移（3）坐-站转移38髋关节置换术后的康复髋关节置换术后的康复39坐坐-站转移站转移髋关节置换术后的康复髋关节置换术后的康复40康复治疗术后康复治疗 方法：8负重与步行训练（1）负
12、重训练：术后开始负重与步行训练的时机受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节软组织情况、病人体力等影响。41康复治疗术后康复治疗 方法：8负重与步行训练（1）负重训练：骨水泥固定型假体：术后第1天即可借助助行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下阶梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖。42康复治疗术后康复治疗 方法：8负重与步行训练（2）负重训练：非骨水泥固定型假体：术后第1天患者即可借助助行器或双拐离床，但不负重，负重时间适当推迟，通常持续使用拐杖。术后第3周开始患侧逐渐负重，第3周负重为体重25%，第4周负重体重50%，第6周负
13、重体重75%，第8周负重体重100%。43康复治疗术后康复治疗 方法：9髋关节保护技术（1）术后3个月内防止髋关节屈曲大于90。坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾或弯腰。（2）卧位时不要忘记在两腿间放枕头，保持双下肢外展位。6个月内禁止髋关节内收、内旋。（3）不要将膝关节靠近对侧膝关节，更不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，将患腿放在另外一条腿上。44康复治疗术后康复治疗 方法：9髋关节保护技术（4）不要坐没有扶手的椅子，有扶手的座椅可以帮助站立时给予支撑，保持身体不会前倾。（5）如厕时，不要做低的坐便器，必要时应加高坐便器座位。（6）不要下蹲取物。45康复治
14、疗术后康复治疗 方法：9髋关节保护技术（7）不要身体前倾穿鞋袜，可以借助特别工具，如长工具手或请他人帮助。（8）不要在短时间超强度训练，不可以进行慢跑、打球及其他需要髋关节承受反复冲击性负荷或达到极限位置的运动。46案例分析膝关节置换术后的康复48概述定义：全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。49概述适应证：适用于膝关节严重疼痛、关节破坏、保守疗法无效的类风湿性关节炎、骨性关节炎和非感染性关节炎患者。50案例分析患者，女，60岁，肥胖。因膝关节疼痛，加重1个月就诊。患者5年前发
15、现右膝关节疼痛，后渐出现步行困难，疼痛加重就医，经MRI提示右膝关节炎，关节软骨及骨破坏，关节间隙变窄。现入院行全膝关节置换术。如何评定？康复计划？康复治疗？康复训练前的评定及准备 原发疾病有关因素的评价 包括原发疾病病程及经过、既往治疗手段及效果、诊断等。52康复训练前的评定及准备 局部膝关节情况的评价 包括六个方面，即关节活动度、周径、肌力、膝关节评分、X线片表现及术中情况 53康复训练前的评定及准备 局部膝关节情况的评价 1.膝关节活动度 了解患侧膝关节和其他关节是否有畸形，力线是否正确。2.下肢周径3.肌力54康复训练前的评定及准备 局部膝关节情况的评价 4.膝关节评分 纽约特种外科医
16、院（HSS）膝关节评分标准。该量表评分总分为100分，共分为7个项目，其中6个为得分项目，1个为减分项目。55康复训练前的评定及准备 局部膝关节情况的评价 4.膝关节评分 根据评分结果可将膝关节功能或临床疗效分成4级：85分为优，7085分为良，6069分为中，59分以下为差。56项 目评 分项 目评 分疼痛（30分）优:完全能对抗阻力10任何时候均无疼痛30良：部分对抗阻力8行走时疼痛15中：能带动关节活动4行走时轻微疼痛10差：不能带动关节0行走时中度疼痛5屈膝畸形（10分）行走时重度疼痛0无畸形10休息时无疼痛15小于58休息时轻微疼痛105105休息时中度疼痛5大于100休息时重度疼痛
17、0稳定性（10分）功能（22分）正常10行走、站立无限制22轻微不稳058行走510个街区（2.55km）10中度不稳5105行走15个街区（0.52.5km）8严重不稳(大于10)0行走1个街区(0.5km)4减分项目不能行走0使用单手杖1能上楼梯5使用单拐杖2能上楼梯,但需支具2使用双拐3只能室内行走,无需支具5伸直滞缺52只能室内行走,需要支具2伸直滞缺103活动度（18分）伸直滞缺155HSS膝关节功能评分标准膝关节功能评分标准57疾病康复 人民卫生出版社康复训练前的评定及准备 局部膝关节情况的评价 5、X线检查 着重了解局部骨质情况及假体位置，包括：常规膝关节正位、侧位和髌骨轴位像X
18、线片；正位像包括负重位和非负重位；髋关节和踝关节负重正位X线片；屈膝30侧位X线片。58康复训练前的评定及准备 局部膝关节情况的评价 6术中情况 着重了解膝关节手术入路选择、骨质切除量、软组织平衡情况、假体位置、假体选择、是否使用骨水泥、假体固定方式、关节对合情况、膝关节术中关节活动度、关节稳定性等。59康复训练前的评定及准备 全身状态及并发症 手术前后严格的全身状况评价及治疗有助于康复锻炼，这些因素可以决定康复锻炼开始时间、锻炼强度、康复计划的调整等。并发症包括血栓形成及栓塞、伤口愈合不佳、感染、关节不稳、骨折、髌腱断裂、腓总神经损伤、髌骨脱位及半脱位、假体松动、假体磨损、假体变形及断裂等。
19、60康复训练前的评定及准备 精神、心理、智力状态 主要通过与患者简单的谈话和交往，了解患者从心理上或精神上能否耐受康复锻炼，能否理解医护人员的指示。61康复治疗 康复目的：术后患腿恢复功能性的关节活动范围 独立步行 ADL自理62康复治疗 术后早期康复（术后3周内）1康复目标（1）控制疼痛、肿胀，预防感染及下肢深静脉血栓形成，促进伤口正常愈合；（2）增强肌力，增大关节活动度及负重能力；（3）消除肌肉与动作不平衡，改善步态，增加行走稳定性与能力。63康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（1）术后当日第3天：主要是控制疼痛、肿胀、预防感染及血栓形成，促进伤口愈合。64康复治疗 术后早期康
20、复（术后3周内）2康复治疗（1）术后当日第3天：康复方法包括：1）术后固定：用石膏后托固定术侧膝关节于伸直位，并抬高患肢（尽可能平心脏水平），从足趾至腹股沟处以弹性压力绷带包扎，可以预防水肿及膝关节屈曲挛缩。65康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（1）术后当日第3天：2）术后疼痛处理：药物；冷冻疗法；穿刺抽吸积液。3）深呼吸和有效咳嗽训练：同髋关节置换术后的康复。4）踝“泵”运动：同髋关节置换术后的康复。5）按摩：对术侧下肢做缓和的按摩，从肢体远端至近端。66康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（1）术后当日第3天：6）肌力训练：股四头肌和腘绳肌的等长收缩运动。直腿抬高练
21、习67康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（1）术后当日第3天：7）体位转移训练：从卧位坐位立位。8）关节活动度训练：训练时必须注意不同假体的屈曲限值。9）髌骨滑移活动：患者伸膝位，治疗师将髌骨沿纵轴方向，被动由近端轻柔推向足端，然后，患者再主动收缩股四头肌，将髌骨移回近端，以促进髌骨在人工股上的滑动。68康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：重点加强患侧肢体关节活动度，膝关节活动范围达到090，恢复股四头肌和腘绳肌肌力。鼓励不负重状态下的主动运动，促进全身体能恢复。继续消除疼痛，促进血液循环及减轻炎症反应，防止深静脉血栓。能独立完成日常生活活动。69康
22、复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：1）继续上述内容项目的练习。2）膝关节连续被动活动（CPM）练习：方法：初次活动范围为045，每次连续活动30分钟或1小时，每天23次。每天增加活动范围为10，第1周内可增 加到60，第3周逐渐达到屈膝90。70康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：3）股四头肌交互抑制训练：可采取主动肌收缩技巧使肌肉延长，使股四头肌交互抑制，有效松弛股四头肌，增加膝关节屈曲度。方法：将患膝放置在一个舒适的姿势，让患者主动收缩腘绳肌（屈膝），同时在小腿后侧轻轻地给予阻力，在股四头肌放松及延长的情况下增加膝关节屈曲。7
23、1康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：4）膝关节活动度练习：患者坐于轮椅内，术侧足触地，双手轻轻地向前方推动轮椅，使膝关节被动屈曲，并维持6秒钟，然后，患者主动抬腿伸膝，并维持6秒钟。72康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：5）行走及负重训练：骨水泥固定者，在可忍受程度内部分负重，可采用步行器或腋拐保护，6周后可过渡到完全负重。非骨水泥固定者，则应推迟到术后6周开始部分负重，逐渐增加负荷，术后12周方可完全负重。73康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：5）行走及负重训练：首先在平地上，使用步行器练习
24、行走，然后前臂助双拐学习部分体重负荷，三点式行走。术后，手术侧是仅接触地面，部分负重（相当于自身体重1/3左右），逐渐过渡到全部负重。74康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：5）行走及负重训练：术后患者负重训练的决定因素：人工膝关节是否用骨水泥 患者的全身情况和耐受程度75康复治疗 术后早期康复（术后3周内）2康复治疗（2）术后第4天2周：6）本体感觉训练：可进行盲视下关节角度重复训练，各种平衡训练，双侧关节感知训练。76康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）1康复目标 恢复正常关节活动度，加强肌肉功能，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，改善膝
25、稳定性、功能控制性和生活自理能力。77康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（1）术后46周：主要是增强肌力和关节活动度的练习78康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（1）术后46周：1）继续上述运动训练项目。2）肌力训练：主要进行股四头肌和腘绳肌的多角度等长运动和轻度的抗阻练习。具体方法为：将术侧足分别放在不同级的阶梯上，分别在这种不同的角度上进行等长肌力训练。仰卧，保持髋关节屈曲下做直腿抬高练习。79康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（1）术后46周：3）关节活动度训练：低强度的长时间牵张或收缩-放松练习以持续增加膝关节活动度，固定式自行车练习。4）步态训练与
26、平衡训练：在步行器上进行步态训练，纠正异常步态。最初的步态训练与平衡训练，先在平行杠内进行，逐渐过渡到平行杠外扶拐练习（三点式步态）。80康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：主要是继续增强膝关节肌力和关节活动度练习，加强肌肉功能，改善膝部稳定性和功能性控制。81康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：1）继续上述项目练习。2）肌力训练：仰卧位、俯卧位和侧卧位下的直腿抬高练习，以增强髋关节肌力，特别是髋伸展肌和外展肌肌力。骑固定式自行车及水中运动（非冲撞性体能加强运动）。82康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：
27、3）膝部稳定性和功能性控制训练：膝关节微蹲短弧度训练：患者站立位背靠墙，缓慢屈曲髋和膝关节，使背部靠墙面下移，然后再向上移动身体。83康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：3）膝部稳定性和功能性控制训练：膝关节小弧度刺激动作训练：患者双足并立，然后术侧足向前小弓箭步，使膝关节微屈，再伸直膝关节，接着术侧足回复于原开始位置。84康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：3）膝部稳定性和功能性控制训练：注意：患者屈曲的膝关节应与足趾呈一直线，不可超越足趾上方的垂直线。85康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：4）步行训
28、练：先在平地开始，然后过渡到不同条件地面行走，逐步提高协调控制步态及快速行走的能力。还需练习侧向走及后退等。86康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：4）步行训练：注意：行走时持重不可超过体重的20%，购物时应使用手推车，冰雪天尽量不外出，若外出需穿戴防滑鞋，谨防跌倒，室内地毯或地板的游离电线或杂物等障碍物要及时整理。87康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：5）上下楼梯训练：上楼梯动作顺序是：健腿患腿手杖。下楼梯动作顺序是：手杖患腿健腿。88康复治疗 术后晚期康复（手术3周后）2康复治疗（2）术后7l2周：6）日常生活活动能力（ADL）训练：包括卧-坐-立转移训练、如厕转移训练，乘车转移训练以及穿戴鞋袜训练、上下台阶训练等。89
