1、口服营养补充口服营养补充ONS及围手术期及术后康及围手术期及术后康复复主要内容主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐围手术期/ERAS ONS 应用外科病人存在蛋白质外科病人存在蛋白质-热量营养不良热量营养不良术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 各种检查需禁食各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失1.黎介寿，蒋朱明黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas lar
2、ge hospitals of metropolitans:a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.2.住院患者肠外营养支持的适应症住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年年10月月 中华医中华医学会肠外肠内营养学分会学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组适应症指南编写组 30-60%手术患者存在营养风险手术患者存在营养风险 胃肠手术营养风险最高胃肠手术营养风险最高Almeida AI，et al.Nutritional risk screening i
3、n surgery:valid,feasible,easy!.Clin Nutr.2012 Apr;31(2):206-11.营养风险导致不良临床结局营养风险导致不良临床结局Marc Schiesser,et al.Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications In gastro-intestinal surgery.Clinical Nutrition.2008.27:565-570 微创手术患者的营养风险也需重视微创手术患者的营养风险也需重视 一项前瞻性研究，旨在
4、评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。Zhou W,et al.Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surg
5、ery.Surg Endosc.2013 Jul;27(7):2569-74.营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素Zhou W,et al.Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surgery.Surg Endosc.2013 Jul;27(7):2569-74.一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后
6、预后的预测价值。研究纳入75例择期例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（NRS3）与）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。外科住院患者外科住院患者出院仍出院仍处于高营养风险处于高营养风险*出院时有营养风险患者（出院时有营养风险患者（NRS 20023分）分）51%出院时中重度营养不良患者（出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）36%1、中国住院患者营
7、养状态动态调查研究(China Multi-center,Observational survey of Malnutrition risk Evaluation in hospitalized patient“MOMENT”)主要内容主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐围手术期/ERAS ONS 应用指南推荐：规范化营养支持流程指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第一步营养筛查和评估是营养支持实施的第一步Ukleja A,et al.Standards for nutrition support:adult hospita
8、lized patients.Nutr Clin Pract.2010;25:403-414目前尚无营养筛查的金标目前尚无营养筛查的金标准准,NRS2002为为CSPEN 推推荐荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程 营养支持的方式营养支持的方式营养支持营养支持肠外营养肠外营养强化食品强化食品肠内营养肠内营养管饲管饲ONSONS(oral nutritional supplements):“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口除了正常食物以外，用特殊医
9、学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足摄入补充日常饮食的不足”H.Lochs,et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitionsand General Topics.Clinical Nutrition.2006;25:180-186.ONS是基本的营养支持方式是基本的营养支持方式符合符合生理生理 方便、快捷、无创方便、快捷、无创 安全、经济安全、经济 依从性好依从性好 并发症少并发症少ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点是基本的营
10、养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点围手术期围手术期/ERAS ONS相关指南解读相关指南解读围手术期围手术期相相关指南关指南ERAS相关指南相关指南2006ESPEN肠内营养指南肠内营养指南术前术前有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A）建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C）术后术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A）口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C）2008临床诊疗指南临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册肠外肠内营养学分册围手术期围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受
11、ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持.(A）1Weimann A.,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.Clinical Nutrition.2006;(25):224244.2中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1 Page:49-52.围术期肠内营养围术期肠内营养/ONS推荐推荐ESPEN/CSPEN围术期围术期ONS应用推荐应用推荐来自英国的指南来自英国的指南术前存在营术前存在营养不良的患养不良的患者需给予者需给予O
12、NS剖腹产及妇科手术后剖腹产及妇科手术后24h开始开始ONS腹部手术后患者条件允腹部手术后患者条件允许时许时ONS可可在术后在术后24h内开内开始，需加强监测始，需加强监测Published by the National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England 移植术前营养不良者需给予移植术前营养不良者需给予ONS 移植术后早期开始移植术后早期开始EN器官移植肠内营养器官移植肠内营养/ONS推荐推荐ESPENWeimanna.A,et al.ESPEN Guidelines
13、 on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.Clinical Nutrition.2006;25:224-244肝移植外科肝移植外科ONS推荐推荐CSPEN中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77ERAS*指南指南推荐推荐*ERAS：促进术后快速康复学会 1Mortensen K.,et al,Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery Aft
14、er Surgery(ERAS)Society recommendations,Wiley Online Library.2014.2Kristoffer.,et al,Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery.Arch Surg.2009;144(10):961-969.3Gustafsson UO.,et al,Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:Enhanced Recovery After Surgery
15、(ERAS)Society.Clin Nutr.2012;31(6):783-800推荐内容推荐内容指南指南术前术前存在明显营养不良的患者，推荐术前行存在明显营养不良的患者，推荐术前行ONS或肠内或肠内营养支持治疗。（营养支持治疗。（A）2014ERAS加强胃切除术加强胃切除术后恢复指南后恢复指南术后术后鼓励患者术后开始经口进食。鼓励患者术后开始经口进食。(A)ONS（约（约200ml，高能量密度高能量密度，每日，每日2-3次）应次）应该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时
16、间的ONS。(A)2009ERAS结直肠手术围结直肠手术围手术期护理指南手术期护理指南 鼓励患者清醒后尽快正常进食，鼓励患者清醒后尽快正常进食，ONS可以用来补充可以用来补充总摄入量。（总摄入量。（A）2012ERAS结肠手术围手结肠手术围手术期护理指南术期护理指南ERAS指南指南ERAS结直肠术后护理的共识中的结直肠术后护理的共识中的ONS 术后早期给予术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（直到患者可以摄入正常食物（A)营养不良患者营养不良患者ONS应持续到术后几周（应持续到术后几周（A)1 Lassen K,Soop M,Nygren J,Cox PBW,Hendry PO,Spie
17、s C:Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Group recommendations.Arch Surg 2009;144:961969.2 Hoffmann H,et al.Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment:a review of elements of translational research in en
18、hanced recovery after surgery.Eur Surg Res.2012;49(1):24-34.围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预 围术期减少禁食时间，围术期减少禁食时间，ONS可用于选择性结肠手术后营养补充可用于选择性结肠手术后营养补充Gustafsson UO,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations.Cli
19、n Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.直肠、盆腔手术的直肠、盆腔手术的ERAS指南指南 选择性直肠选择性直肠/盆腔手术后应使用盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄以保证足量的营养摄入入 术后术后4h即可开始即可开始ONSNygren J,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.结
20、肠手术的结肠手术的ERAS指南指南胃切除术的胃切除术的ERAS指南指南术前营养不良患者需给予术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营养素对胃癌患者是否有益口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足证据不足术后早期进食术后早期进食Mortensen K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.主要内容主要内容关注外科高
21、营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐外科ONS 应用外科外科ONS应用实践讨论应用实践讨论外科ONS 适应症应用时机使用量ONS在围手术期的应用研究在围手术期的应用研究SS 术前术后均术前术后均ONSSC 术前用术前用ONSCS 术后用术后用ONSCC 不用不用ONSSmedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of
22、care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.SS组体重减少程度最小组体重减少程度最小 CC组体重减少程度最大组体重减少程度最大 CS组和组和CC组体重减少程度相似组体重减少程度相似围手术期体重的变化围手术期体重的变化Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91
23、(8):983-90.CC 不用不用ONSCS 术后用术后用ONSSC 术前用术前用ONSSS 术前术后均术前术后均ONS围手术期并发症及住院时间围手术期并发症及住院时间 SS组术后住院时间短于组术后住院时间短于CC组组 SS组和组和CS组并发症发生率低于组并发症发生率低于CC组组 研究显示：围术期研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率可显著降低术后轻微并发症发生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并发症轻微10*1713*30严重5324每例患者并发症均数0.
24、310.410.370.68总数15201534*与CC组比较p0.050Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.围手术期费用围手术期费用 SS、SC及及CS组医疗费用少于组医疗费用少于CC组组 SS、SC及及CS组间医疗费用无显著组间医疗费用无显著差别差别 使用
25、使用ONS的患者总费用比不用的患者总费用比不用ONS的患者节省了的患者节省了300英镑（英镑（15%）！）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(仅ONS费用)(英镑)403700住院期间(英镑)1827196720052276出院后(英镑)422282319342总费用(英镑)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postop
26、erative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.围手术期围手术期ONS 应用应用Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8
27、):983-90.围手术期全程给予围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重有助于维持患者体重围手术期围手术期ONS有助于改善患者临床结局有助于改善患者临床结局全程全程ONS改善临床结局效果更佳改善临床结局效果更佳围手术期围手术期ONS有助于节省医疗费用有助于节省医疗费用Sharma M,et al.A randomized controlled trial comparing a standard postoperative diet with low-volume high-calorie oral supplements following colorectal surgery.Color
28、ectal Dis.2013 Jul;15(7):885-91.术后术后ONS补充补充入组择期结直入组择期结直肠手术患者肠手术患者73例例62例例随机分组随机分组排除排除11例例营养支持营养支持（SG）组）组（n=32)常规饮食常规饮食（CG）组）组（n=30)随访（随访（n=28)随访（随访（n=27)不接受研究方案不接受研究方案3例中断研究例中断研究1例例不接受研究方案不接受研究方案4例、中断研究例、中断研究1例例数据数据分析分析ONS组组对照组对照组术后术后ONS有助有助于增加能量的摄入于增加能量的摄入术后术后ONS有助于减少住院时间有助于减少住院时间 术后术后ONS补充补充Sharma
29、 M,et al.A randomized controlled trial comparing a standard postoperative diet with low-volume high-calorie oral supplements following colorectal surgery.Colorectal Dis.2013 Jul;15(7):885-91.术后家庭术后家庭ONS有助于体重恢复与增加有助于体重恢复与增加Keele AM,et al.Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative
30、 oral dietary supplements in surgical patients.Gut.1997 Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth 1Month 2Month 4Figure 3:Weight change durning phase 1 and phase 2Weight since admission(kg)Group 1:住院使用住院使用ONS/出院使用出院使用ONS Group 2:住院使用住院使用ONS/出院不用出院不用ONS Group 3:住院不用住院不用ONS/出院不用出院不用ONS Group 4:住院不用住院不用ONS/出院使用出
31、院使用ONSONS术前使用术前使用显著改善显著改善伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标陈博等.术前肠内营养支持应用于伴营养风险胃癌患者的临床观察.中华胃肠外科杂志.2013;16(11):1055-1058.安素安素组：组：早餐：早餐：250ml1次次/d中餐：中餐：500ml1次次/d晚餐：晚餐：500ml1次次/d口服；口服；使用：术前使用：术前10天天前瞻性随机对照研究，与对照组（前瞻性随机对照研究，与对照组（三餐进食等热量等氮匀浆膳三餐进食等热量等氮匀浆膳）相比，术后）相比，术后3天结果显示：天结果显示：安素安素组的血清组的血
32、清白蛋白与血红蛋白水平更高。白蛋白与血红蛋白水平更高。安素组（n=30）对照组 （n=30）Beattie AH.,et al.A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements Postoperatively in malnourished surgical patients.Gut,2000 Jun;46(6):813-818.安素安素家族家族（Ensure Plus）400ml/d口服；口服；使用：使用：10周周前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后
33、前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后10周结果显示：安素周结果显示：安素家族的术家族的术后抗生素的使用明显低于对照组。后抗生素的使用明显低于对照组。安素家族（n=52）对照组 （n=49）ONS 术后使用术后使用10周周降低患者术后并发症发生率降低患者术后并发症发生率ONS在结直肠加速康复外科应用在结直肠加速康复外科应用Gianotti L,et al.Safety,feasibility,and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recover
34、y after surgery(ERAS)program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用在结直肠加速康复外科应用 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复Gianotti L,et al.Safety,feasibility,and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery(ERAS)program.Int J Colo
35、rectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用在结直肠加速康复外科应用ONS耐受性和依从性良好耐受性和依从性良好ONS可能有助于降低术后并发症可能有助于降低术后并发症Gianotti L,et al.Safety,feasibility,and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery(ERAS)program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):7
36、47-53.ONS用量和冲调用法用量和冲调用法热量：热量：1.06 kcal/ml（每毫升（每毫升1大卡左右的热量，方便计算）大卡左右的热量，方便计算）制剂选择：口感，口味佳；依从性强。制剂选择：口感，口味佳；依从性强。包装：包装：400g/罐罐小小 结结围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险ONS在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位，有助于改善患者结局在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位，有助于改善患者结局ONS是是ERAS顺利开展的重要保障，也可用于家庭营养支持顺利开展的重要保障，也可用于家庭营养支持整蛋白标准制剂是围术期整蛋白
37、标准制剂是围术期ONS的首选制剂的首选制剂ONS应用实例应用实例病例病例1 择期手术择期手术患者，女性，71岁。病史：肠镜发现回盲部肿瘤2周入院，拟行右半结肠切除术。近期有胃纳减退，体重无明显下降。BMI：19.8(体重：50kg）血常规：WBC 9.7*109/L，RBC 3.35*1012/L，Hb 98g/L，HCT 30%，N 79.5%血清蛋白：白蛋白 35g/L，前白蛋白 178g/L 治疗经过治疗经过营养评价：NRS 2002评分-4分 SGA-B级术前：给予ONS5天（2天在家中，3天病房），每天给予800-1000kcal的整蛋白制剂（安素）。术前未灌肠。术后：POD2开始给
38、予ONS，起始量为200kcal/d，POD3给予400kcal/d,POD4给予600kcal/d,POD5-7给予800kcal/d。POD5停静脉补液，POD6开始进食半流质出院：POD8出院，复评NRS 2002为3分，SGA为B级。继续行家庭ONS一个月（每天400kcal-600kcal）疗效疗效术中肠道清洁度：良排气时间：POD3排便时间：POD4术后并发症：无体重：POD8为49Kg；出院后1月为51kg前白蛋白：POD8为171g/L；出院后1月为259g/L化疗情况:完成整个疗程，耐受性好，轻度反应（恶心）病例病例2 急诊手术急诊手术患者，男性，80岁。病史：误吞枣核2天，
39、腹痛14小时入院。CT提示腹腔游离气体，小肠见枣核影。予急诊剖腹探查，见枣核位于距回盲部60cm处回肠，已穿透肠壁。行部分小肠切除+腹腔引流。POD6发生切口感染，予局部换药，流质饮食。POD10请营养小组会诊BMI：18.1(体重：49kg）血清蛋白：白蛋白 29g/L，前白蛋白 98g/L 进食情况：每天约200ml米汤，200ml黑鱼汤，100ml果汁治疗经过治疗经过营养评价：NRS 2002评分-5分 SGA-C级住院期间：POD10开始改用ONS治疗，起始给予预消化制剂，800ml/d(约600kcal/d),POD12给1000ml/d(750kcal/d),POD14给予整蛋白制
40、剂，1200ml/d(约800kcal/d)，POD16出院。出院后：在膳食基础上继续给予ONS补充（600-800kcal/d),整蛋白制剂，持续3周左右，直至正常膳食可满足每日需求。疗效疗效伤口愈合时间：出院后5天其他并发症:无体重：POD16为47.5Kg；出院后1月为49.5kg前白蛋白：POD16为126g/L；出院后1月为201g/LSGA评分：POD16为C级，出院后1月为B级病例病例3 ERAS患者，女性，68岁。病史：肠镜发现乙结肠肿瘤1周入院，拟行腹腔镜乙结肠癌根治术。有糖尿病史，近期有体重下降。BMI：20.5(体重：53kg）血常规：WBC 5.7*109/L，RBC 3.51*1012/L，Hb 105g/L血清蛋白：白蛋白 37g/L，前白蛋白 166g/L 治疗经过治疗经过营养评价：NRS 2002评分-3分 SGA-B级术前：给予ONS5天（4天在家中，1天病房），每天给予800-1000kcal的糖尿病专用制剂（益力佳），术前未灌肠。术后：POD2开始给予ONS，起始量为400kcal/d，POD3给予800kcal/d,POD4-5逐渐恢复正常饮食，ONS给予400kcal/d。出院：POD5出院，复评NRS 2002为2分，SGA为A级。体重：53kg，前白蛋白 192g/L。恢复正常饮食，带回2罐益力佳作为饮食补充。谢谢！
