1、时间就是心肌时间就是心肌1ppt课件患者一般情况患者一般情况v患者患者 晏某，晏某，66岁岁 女性女性 退休工人退休工人v住院住院时间时间：2015年年6月月12日日6月月20日日v主主诉诉:阵发阵发性胸痛性胸痛约约12小小时时，加重，加重4小小时时。2现病史现病史 患者自诉患者自诉2015年年6月月11日晚日晚22时左右无时左右无 明显诱因开始出现阵发性胸骨中下段压榨明显诱因开始出现阵发性胸骨中下段压榨性疼痛，呈逐渐加剧，伴有恶心、呕吐，性疼痛，呈逐渐加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无畏寒、呕吐物为胃内容物，无放射痛，无畏寒、发热、头痛、头昏、嗳气、反酸等不适。发热、头痛、
2、头昏、嗳气、反酸等不适。疼痛持续约疼痛持续约1-2个小时，之后逐渐自行缓解，个小时，之后逐渐自行缓解，因疼痛尚可忍受，未服用任何药物，亦未因疼痛尚可忍受，未服用任何药物，亦未就诊。就诊。3现病史现病史 约约4小时前，患者再次突发出现胸痛不小时前，患者再次突发出现胸痛不适，部位性质同前，程度较前加剧，疼痛难适，部位性质同前，程度较前加剧，疼痛难以忍受，并伴有大汗。之后于以忍受，并伴有大汗。之后于6月月12日日14点点10分到我院急诊就诊，分到我院急诊就诊，14点点15分查心电图：分查心电图：窦性心律窦性心律 急性前壁心肌梗死。故以急性前壁心肌梗死。故以“冠心病冠心病”收住我科住院治疗。收住我科住
3、院治疗。患者起病来精神、食纳、睡眠可，大小便患者起病来精神、食纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。正常，体重无明显改变。4其他病史其他病史体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。无吸烟、酗酒史、无毒品接触史。父母有高血压病史。5体格检查体格检查 体温体温 36.0 心率心率 100次次/分分 呼吸呼吸 22次次/分分 血压血压 100/60 mmHg 神志清楚，口唇无发绀，双肺呼吸音清神志清楚，口唇无发绀，双肺呼吸音清,双肺未双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心闻及干湿啰音，心界无扩大，心 率：率：100次次/分，分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及
4、，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢肠鸣音正常，双下肢 无水肿。无水肿。6门诊资料门诊资料v 心电图：心电图：窦性心律窦性心律 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死v 心肌酶、肌钙蛋白升高心肌酶、肌钙蛋白升高v 血常规、肝肾功能、电解血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常质、凝血功能正常7急诊心电图急诊心电图8入院诊断入院诊断 入院诊断：入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁急性前壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 心功能心功能I级（级（killip分级）分级）9诊治思路诊治思路心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99
5、百分位值急性心梗诊断急性心梗诊断1+1模式模式 缺血症状；心电图提示新发缺血性改变；心电图提示病理性Q波形成；影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失10心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大11再灌注治疗方法再灌注治疗方法v（一）溶栓治疗（一）溶栓治疗v（二）介入治疗（二）介入治疗v（三）外科冠脉搭桥（三）外科冠脉搭桥12溶栓治疗溶栓治疗v溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院条件的医院或因各种原因使或因各种原因使FMC
6、（首次医疗接触）至（首次医疗接触）至PCI时时间明显延迟时，对有适应证的间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病内溶栓仍是较好的选择。对发病3 h内的患者，溶内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。基本相似。13再灌注治疗方法再灌注治疗方法v（一）溶栓治疗（一）溶栓治疗v（二）介入治疗（二）介入治疗v（三）外科冠脉搭桥（三）外科冠脉搭桥14STEMI患者急救流程患者急救流程图图15诊治经过诊治经过v14时时10分就诊分就诊v14时时15分完成心电图分完成心电图v14时时40分送入导管室分送入导管室v15时时10分开通闭
7、塞血管分开通闭塞血管16诊治经过诊治经过v 双抗血小板聚集药双抗血小板聚集药 阿司匹林阿司匹林 300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mgv 急诊冠脉急诊冠脉PCI术术17介入经过介入经过18PCI术后主要治疗术后主要治疗1阿司匹林 100mg p.o Qn氯吡格雷 75mg p.o Qd低分子肝素 4000IU ih Q12h2依那普利 10mg p.o bid美托洛尔 25mg p.o bid阿托伐他汀 10mg p.o Qn 3单硝酸异山梨酯 40mg p.o Qd19疗效评估疗效评估症状血生化心电图PCI术后，术后，患者胸闷、患者胸闷、胸痛症状完胸痛症状完全消失。全消失。心肌酶心肌酶 肌钙
8、肌钙蛋白峰值提蛋白峰值提前前胸前胸前V1-V4导联导联ST段逐段逐渐回落，恢渐回落，恢复正常，未复正常，未形成病理性形成病理性Q波波20心肌酶演变心肌酶演变21心电图治疗前后对比心电图治疗前后对比22讨论讨论+结论结论v该患者为什么要做急诊该患者为什么要做急诊PCI？对于急性对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法有：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接有：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接PCI。大量的循证医学证据表明，直接大量的循证医学证据表明，直接PCI较其他方法对较其他方法对“罪犯血管罪犯血管”具有更高的血管再通率，作用有效（具有更高的血管再通率，
9、作用有效（PCI后后TIMI 血流血流III级）而持久（较低的再闭塞率）；可有效改善级）而持久（较低的再闭塞率）；可有效改善左心功能和减少心源性死亡的发生率，更重要的是长期随访左心功能和减少心源性死亡的发生率，更重要的是长期随访显示直接显示直接PCI可明显降低可明显降低STEMI总体死亡率。因此有指南建总体死亡率。因此有指南建议：对于议：对于STEMI患者，直接患者，直接PCI是最有效降低死亡率的治疗，是最有效降低死亡率的治疗，在有条件的医院应大力提倡，对所有发病在有条件的医院应大力提倡，对所有发病12h内的内的STEMI患患者尽可能采用介入方法直接开通梗死相关动脉。者尽可能采用介入方法直接开通梗死相关动脉。2324ppt课件
