1、 20182018年年9 9月月11 11日日 加速康复外科阶段小结加速康复外科阶段小结-ERASERAS是是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，亦可以说是临床医学领域的技术革命。治疗康复模式，亦可以说是临床医学领域的技术革命。它打破了长期以来形成的外科治疗学理念和原则，甚它打破了长期以来形成的外科治疗学理念和原则，甚至颠覆了传统的临床认识和技术规范，具有优显的社会、至颠覆了传统的临床认识和技术规范，具有优显的社会、科技和经济效应。但是，在科技和经济效应。但是，在ERASERAS推广应用和深入发展的进推广应用和深入发展的进程中，不可
2、避免的存在程中，不可避免的存在临床抉择与临床抉择与伦理学的矛盾与冲突。伦理学的矛盾与冲突。本文旨在向大家推介本文旨在向大家推介ERASERAS这项新的技术创新成果。这项新的技术创新成果。加速康复外科加速康复外科Enhanced Recovery after Surgery ERAS-主要内容主要内容胃肠外科的实践胃肠外科的实践与与效应效应二、二、加速康复外科的内涵与创新加速康复外科的内涵与创新一、一、-加速康复外科加速康复外科的的由来与发展由来与发展一、一、丹麦丹麦-Henrik Kehlet-Henrik Kehlet欧洲20年中国10年ERAS中国中国 Jie shouJie shou L
3、iLiFTSFTSERASERASFast-track Surgery Enhanced Recovery After Surgery Program-加速康复外科加速康复外科的的由来由来1-加速康复外科加速康复外科即术后促进康复程序即术后促进康复程序（Enhanced Recovery after Surgery ProgrammeEnhanced Recovery after Surgery Programme）E ER RA AS S 针对外科手术所追求的“无应激、无疼痛、无风险、好效果”的目标，以循证医学为依据，以病理生理学为基础，以减少或减轻手术及相关处理而致的应激因素为核心，以维护
4、或调控机体内在的生理平衡为手段而采取的一系列围手术期处理创新围手术期处理创新理念和治疗康复模式理念和治疗康复模式，从而有利于提高手术的有效性和质量效益，促进病人安全快速康复。无应激、无疼痛、无风险无应激、无疼痛、无风险、好效果好效果加速康复外科是什么？加速康复外科是什么？2-加速康复外科加速康复外科的的发展发展3丹麦外科医生丹麦外科医生Kehlet教授首次教授首次提出提出ERAS概念概念1997年年NHS引入引入ERAS项目，并由英国卫生部和项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行皇家学院支持执行2009年年黎介寿院士首次将黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国理念引入中国2007年年ESPEN提
5、出围术期整体管理方案，奠定了提出围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础的基础第一部第一部ERAS专家共识正式发布专家共识正式发布2005年年中国发表国际上有关胃癌中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究的第一个临床应用研究2007年年第一届全球第一届全球ERAS年会在法国召开年会在法国召开ERAS概念被写入我国普通外科研究生教材概念被写入我国普通外科研究生教材普通外科学普通外科学2012年年ERAS学会于瑞典成立学会于瑞典成立2010年年中国第一个中国第一个ERAS协作组成立协作组成立中国第一个中国第一个ERAS专家共识发表专家共识发表中国第一届中国第一届ERAS大会召开大会召开2
6、015年年中国国家卫计委中国国家卫计委ERAS专家委员会成立专家委员会成立2016年年中国医师协会中国医师协会ERAS专家委员会成立专家委员会成立2016年年ERAS中国医药教育协会中国医药教育协会ERAS专委会成立专委会成立2017年年11月月中国医师协会结直肠肿瘤专委会中国医师协会结直肠肿瘤专委会ERAS委员会成立委员会成立2017年年11月月中国研究型医院协会中国研究型医院协会ERAS专委会专委会胃肠学组成立胃肠学组成立北部湾西湖 南京南方国际论坛中欧战略对话-中国加速康复外科围手术期管理专家共识中国加速康复外科围手术期管理专家共识肝胆胰手术加速康复外科中国专家共识肝胆胰手术加速康复外科
7、中国专家共识促进术后康复的麻醉管理促进术后康复的麻醉管理专家共识专家共识普通外科围手术期疼痛处理普通外科围手术期疼痛处理专家共识专家共识胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识中国加速康复外科跨学科中国加速康复外科跨学科专家共识专家共识（在编）（在编）加速康复外科中国加速康复外科中国专家共识专家共识及路径管理指南（及路径管理指南（2018版版）2018.1.20结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2015.7-核心核心减少围手术期减少围手术期应激反应应激反应生理生理 心理心理随访随访术中术中术后术后出院出院术前术前1、联合多学
8、科的优势、联合多学科的优势 强调团队协同合作强调团队协同合作2、聚焦围手术期处理、聚焦围手术期处理 革新外科治疗理念革新外科治疗理念3、发挥新技术的魅力、发挥新技术的魅力 微创技术广泛应用微创技术广泛应用4、最优化的临床路径、最优化的临床路径 创建系统评估体系创建系统评估体系5、强调安全康复、强调安全康复 保证保证 快速康复基本前提快速康复基本前提加速康复外科核心理念与特点加速康复外科核心理念与特点4改变医学干预的原则和方法-提高治疗效果提高治疗效果加速病人康复加速病人康复减少术后并发症减少术后并发症1 13 32 2缩短住院时间缩短住院时间减轻社会及家庭负担减轻社会及家庭负担降低医疗费用降低
9、医疗费用4 45 56 6促进医院管理创新加速康复外科的管理效应加速康复外科的管理效应5-ERAS治疗方案改进及创新治疗方案改进及创新二、二、患者自主参与微创技术应用术前预康复术前预康复临床护理变革临床护理变革改变肠道准备方式改变肠道准备方式控制恶心呕吐及肠麻痹控制恶心呕吐及肠麻痹改善麻醉方式改善麻醉方式术中保温术中保温多模式镇痛多模式镇痛限制液体输入量限制液体输入量合理使用各类导管合理使用各类导管预防应用抗生素预防应用抗生素早期肠内营养早期肠内营养出院评估出院评估早期下床活动早期下床活动院后随访院后随访-患者及其家属参与诊疗计划的制定患者及其家属参与诊疗计划的制定充分告知充分告知、术前宣教术
10、前宣教、知情同意、知情同意改进与创新改进与创新主体间性主体间性共情共情医患两个主体间的共存与医患两个主体间的共存与共在，相互交往与对话共在，相互交往与对话医患间形成了集情感、认知和行动医患间形成了集情感、认知和行动为一体的共情为一体的共情，医生与病人共同存医生与病人共同存在于同一个真实情感世界中。在于同一个真实情感世界中。无限接近无限接近“病人的真实世界病人的真实世界”-术前准备是术前准备是“ERAS”的前奏的前奏三联预康复三联预康复病人及家属对诊疗病人及家属对诊疗路径和转归意义知晓；路径和转归意义知晓；病人营养状况评估；病人营养状况评估；病人体质状况评估；病人体质状况评估；并存病的判断；并存
11、病的判断；不良嗜好的戒除；不良嗜好的戒除；改进与创新改进与创新 手手术等待期中高强度术等待期中高强度的有氧运动及力量锻的有氧运动及力量锻炼；炼；蛋白质补充为主的营蛋白质补充为主的营养支持；养支持；心理支持消除焦虑心理支持消除焦虑。（气道准备与睡眠管理）（气道准备与睡眠管理）预康复处理预康复处理术前功能储备-减少减少腹腔内外并发症发腹腔内外并发症发生率生率可有效维护胃肠道功能可有效维护胃肠道功能降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗改进与创新改进与创新-有利于抑制应激反应，术后良好镇痛、术后早期活动、保护有利于抑制应激反应，术后良好镇痛、术后早期活动、保护肺功能、减少心血管负担、减少手术肠麻痹、使
12、用全麻起效快作用时间短的麻醉肺功能、减少心血管负担、减少手术肠麻痹、使用全麻起效快作用时间短的麻醉剂，从而保证患者术后快速康复剂，从而保证患者术后快速康复全麻全麻硬膜外硬膜外阻滞阻滞主要主要措施措施避免术后副避免术后副反应并发症反应并发症和应激反应和应激反应加快麻醉加快麻醉后复后复苏苏优化术前优化术前用药用药提供最提供最佳术中佳术中条件条件加速术加速术后功能后功能重建重建改进与创新改进与创新-椎管内阻滞椎管内阻滞硬膜外硬膜外鞘内鞘内外周神经阻滞外周神经阻滞区域阻滞区域阻滞神经干阻神经干阻局部浸润局部浸润关节内关节内 切口切口全身性镇痛全身性镇痛NSAIDs 曲马多曲马多 阿片类阿片类方法联合方
13、法联合1.罗派卡因皮下切口浸润，外周神经痛罗派卡因皮下切口浸润，外周神经痛2.口服氨酚羟考酮，内脏痛。口服氨酚羟考酮，内脏痛。3.静脉静脉NSAIDs，抗炎止痛。，抗炎止痛。4.罗派卡因硬膜外，脊髓神经阻滞。罗派卡因硬膜外，脊髓神经阻滞。改进与创新改进与创新阿片类阿片类药物药物NSAIDs局部麻醉药局部麻醉药l 激动阿片受体激动阿片受体l激动阿片受体激动阿片受体l抑制抑制5-HT/NE再摄取再摄取l抑制抑制COX酶酶l 阻断膜阻断膜Na+电压门控通道电压门控通道曲马多曲马多药物联合药物联合凯纷凯纷特耐特耐多模式镇痛多模式镇痛：（：（Multimodal analgesia）联合使用作用机制不同
14、的镇痛药物或镇痛方法。由于作用联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。-改进与创新改进与创新常规常规使用使用非常非常规规使用使用导尿管导尿管引流管引流管鼻胃管鼻胃管循证医学证明循证医学证明术中放置鼻胃管术中放置鼻胃管对防对防止结直肠吻合口瘘并无实际帮助止结直肠吻合口瘘并无实际帮助90%10%-可可滋润肠粘膜，维护肠屏障，调整肠道微生态滋润肠粘膜，维护肠屏障，调整肠道微生态促进
15、胃肠蠕动，改善门脉循环，调整代谢功能促进胃肠蠕动，改善门脉循环，调整代谢功能减少应激、减少并发症、降低感染发生率减少应激、减少并发症、降低感染发生率术前口服术前口服碳水碳水化合物化合物术后术后6小时小时即可口服进食即可口服进食，并请营科会诊并请营科会诊根据患者进食根据患者进食情况给予肠内情况给予肠内营养制剂养营养制剂养改进与创新改进与创新-我科术后营养支持具体措施术后第一天嚼口香糖口服咸清流质500-1000ml当天下午营养科会诊根据患者进食流质情况给予明日起肠内营养制剂术后第二天进食流质及肠内营养制剂共1000ml术后第三天请营养科会诊根据患者进食流质情况再次调整肠内营养制剂量改半流质饮食-
16、每天下床活动每天下床活动4-64-6小时小时下床活动下床活动1-21-2小时小时 可有效促进康复可有效促进康复 减少并发症的发生减少并发症的发生改进与创新改进与创新-微创技术为加速康复外科减少创伤和应激提供了重要手段和条件内涵与创新内涵与创新-全程全程协同参与诊疗计划的制定协同参与诊疗计划的制定适时调整护理措施适时调整护理措施指导患者恢复饮食和下床活动指导患者恢复饮食和下床活动个性化院后随访个性化院后随访实施康复目标、计划、转归宣教实施康复目标、计划、转归宣教开展开展心理心理咨询和疏导咨询和疏导改进与创新改进与创新-术后尽早恢复口服饮食术后尽早恢复口服饮食去除或减少阿片类药物使用去除或减少阿片
17、类药物使用多模式止痛多模式止痛 术后恶心呕吐和肠麻痹是手术患者最为常见临床表现，术后恶心呕吐和肠麻痹是手术患者最为常见临床表现，也是导致术后恢复延迟的一个重要因素也是导致术后恢复延迟的一个重要因素研究表明研究表明多途径控制比单多途径控制比单一药物更有效一药物更有效改进与创新改进与创新-影响心影响心血管功血管功能能增加寒增加寒战发生战发生率率增加切增加切口感染口感染率率影响凝影响凝血功能血功能影响代影响代谢系统谢系统影响各影响各机体系机体系统统（免疫（免疫、循环）、循环）术中多途径保温，可有效降低机体应激术中多途径保温，可有效降低机体应激肢体肢体暴露暴露大量大量输液输液腹腔腹腔冲洗冲洗麻醉麻醉因
18、素因素改进与创新改进与创新-大量输液大量输液容易造成组织水肿容易造成组织水肿延缓吻合口及切口愈合延缓吻合口及切口愈合旧旧 适当限制输液适当限制输液可有效促进康复可有效促进康复新新改进与创新改进与创新-术前术前2小时小时静脉抗生素静脉抗生素保证在发生污染前血清及组织中保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度药物已达到有效浓度1 保证整个手术期间有足够的抗菌药物浓度保证整个手术期间有足够的抗菌药物浓度2大大减少了术后抗生素应用大大减少了术后抗生素应用3改进与创新改进与创新-依据患者康复进程，客观、准确地评定是否依据患者康复进程，客观、准确地评定是否符合符合恢恢复复固体饮食固体饮食、无需静脉补
19、液、口服止痛药可很好止痛、无需静脉补液、口服止痛药可很好止痛、能自行活动能自行活动这一出院标准这一出院标准改改进进与与创创新新、-改改进进与与创创新新、对有可能发生问题对有可能发生问题的患者，在出院后给予的患者，在出院后给予个性化定期随访和有效个性化定期随访和有效持续的院外治疗，建立持续的院外治疗，建立再入院绿色通道，确保再入院绿色通道，确保患者安全患者安全。完备的院后访视制度完备的院后访视制度-我院ERAS工作小组活动 经过一个多月的实践，在医务科的组织下与麻醉科、营养科等相关科室联合多次讨论制定结肠癌ERAS临床路径-我科ERAS工作小组活动-手术日-胃肠外科开展胃肠外科开展ERAS的总结
20、分析的总结分析三、三、胃肠外科于胃肠外科于20182018年年6 6月在院领导及各相月在院领导及各相关科室的协助下开始试点开展胃肠道肿关科室的协助下开始试点开展胃肠道肿瘤瘤ERASERAS。至。至9 9月月1111日，胃肠外科共计开日，胃肠外科共计开展胃肠道肿瘤手术展胃肠道肿瘤手术4040余例，其中采用余例，其中采用ERASERAS方案的病例共计方案的病例共计2020例（结直肠癌例（结直肠癌1212例，胃癌例，胃癌8 8例）。例）。-ERAS病例纳入标准病例纳入标准18 岁年龄80 岁；营养状况良好；无严重基础疾病；经胃、肠镜和术后病理证实为癌；非急诊手术，行根治性手术；机体无感染；临床资料完
21、整；同意相关治疗方案。-姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间蔡小妹831932升结肠恶性肿瘤4050413.16%34.23%1349陈金香826941直肠恶性肿瘤395878.11%57.60%716姜绍荣833331乙状结肠恶性肿瘤467946.98%54.30%1174金梅英835697升结肠恶性肿瘤423119.96%38.59%1257陆正良828859横结肠恶性肿瘤4461012.90%39.30%927潘刘忠831227直肠恶性肿瘤5957013.93%53.90%1019王根生839714乙状结肠恶性肿瘤4669111.30%47.80%1468赵秀英8289
22、78升结肠恶性肿瘤4754013.09%37.20%19109刘明立842351直肠恶性肿瘤5103212.3%51.36%725进入ERAS的结直肠癌病例-姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间戴静美832097胃恶性肿瘤694119.85%56.50%17710戴杏英826470胃恶性肿瘤3204710%46.20%945金军泽828463胃恶性肿瘤3348411.79%45.43%1028刘大会838377胃恶性肿瘤623829.30%61.20%1468张其维826623胃恶性肿瘤3323313.10%30.40%1569周李庆835515胃恶性肿瘤612706.54%
23、68.59%1266进入ERAS的胃癌病例-姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间车淑珍823791乙状结肠恶性肿瘤5290512.3%46.02%1899戴根妹826692直肠恶性肿瘤8997224.85%38.47%371621高会珍838877横结肠恶性肿瘤5710922.85%33.50%14410张卫珍836630结肠肝曲恶性肿瘤4956119.8%31.65%19712王永兴834501升结肠恶性肿瘤599259.42%40.20%1358马金峰828239升结肠恶性肿瘤4841915.68%33.96%18810陶彩珍830970结肠恶性肿瘤5513434.39%
24、22.39%25520石英825645直肠恶性肿瘤8124824.6%37.40%381226未进入ERAS的结直肠癌病例-姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间沈阿三826277胃恶性肿瘤6088220.69%41.80%331716施兰粉829389胃恶性肿瘤5628715.14%41.34%221012顾忠为830157胃恶性肿瘤5210514.15%57.44%16610李泉生826787胃恶性肿瘤7013823.80%44.80%21318王惠国835889胃恶性肿瘤6384612.66%52.55%18414王惠龙832048胃恶性肿瘤4173911.97%48.1
25、9%16610宣恒玉835485胃恶性肿瘤7444719.30%35.70%1999姚妙琴828380胃恶性肿瘤4738614.23%29.22%332211未进入ERAS的胃癌病例-典型病例1患者刘明立，男，53岁，因体检发现肿瘤指标异常数天入院。肠镜示：结肠肿块。病理示：粘膜内皮高级别上皮内瘤变。全腹部平扫增强：直肠占位。术前行MDT，营养科会诊，排除手术禁忌后于2018-09-7在全麻下行“经自然腔道腹腔镜直肠癌根治术NOSES”-典型病例1 术后六小时后予试饮水 术后第一天予停心电监护，拔除尿管，指导患者下床活动，改流质饮食，请营养科会诊协助调整饮食方案-典型病例1术后第二天：增加咸清
26、流质150ml po tid 总计约1000ml 停用抗生素 指导患者下床活动典型病例1-典型病例1 术后第三天 改半流质饮食 术后第四天 拔除引流管后出院-典型病例2 所有按照EARS方案治疗的患者均恢复良好，满意度极高-相关数据分析-采用SPSS17.0软件对相关数据进行分析临床指标结直肠癌ERAS 组（n=8）结直肠癌对照组(N=8)t 值P 值总费用45965626161784153522.4120.047药占比11.172.5820.488.002.8030.026住院日11.883.6422.759.793.3250.013术后时间7.381.7814.506.803.0050.0
27、20临床指标胃癌ERAS 组（n=6）胃癌对照组(N=8)t 值P 值总费用48637174485749999031.1090.318药占比10.102.2516.404.762.8110.037住院日12.833.0621.002.613.8520.012术后时间7.671.8613.333.275.0800.04-分析结果 总费用、药占比、住院日、术后住院时间ERAS组较对照组均有明显下降，并具有统计学意义。耗占比由于总费用及住院员的降低，以及开展新技术后耗材的增多，ERAS组较对照组有升高，且胃癌ERAS组的耗占比升高更加明显。术前住院时间ERAS组较对照组有缩短，但并不明显。主要是由于目前术前包括等待胃镜、肠镜及病理，以及高龄患者术前相关检查等因素的影响。目前我们已经采取开展院前检查、予兄弟科室沟通进一步加快检查速度等方式来进一步改进。-结论 通过对相关数据的分析，加速康复外科在胃肠道肿瘤择期手术患者中应用是安全、经济、有效的围术期处理方案，能减轻应激反应，加速患者康复。可以明显的降低总费用、药占比、平均住院日、术后住院天数等相关医院考核指标，有助于医院及科室的管理。并提高患者满意度，缩短患者住院天数，减轻患者经济负担。-感谢聆听！-
