1、急性肾功能衰竭业务学习肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质酸碱平衡内分泌的功能人体的废水处理车间概 念l 急性肾衰急性肾衰 是指由于各种病因引起肾功能在短期是指由于各种病因引起肾功能在短期 内内（数小时（数小时或数日或数日 )急剧下降急剧下降 ,出现少出现少尿、氮质尿、氮质储储留及水电解质代谢紊乱的临床留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。本综综合征。本综合征包括合征包括肾前性、肾后性、肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰肾实质性急性肾衰，临床以临床以急性肾小管坏急性肾小管坏死死 (ATN)(ATN)多见。多见。来时，匆匆；来势，汹汹！来时，匆匆；来势，汹汹！3【分类分类】广义急性肾衰竭广义急性肾
2、衰竭 肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰竭：狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATNacute tubular necrosis,ATN）记住，是记住，是ATNATN，不是银行的，不是银行的ATMATM哦哦4【病因病因】l1 1肾前性肾前性 (1)(1)血容量减少血容量减少 (2 2)有效动脉血流量减少有效动脉血流量减少 肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变 l2 2肾性肾性 肾实质损伤肾实质损伤 如如急性肾小管坏死急性肾小管坏死l3.3.肾后性肾后性 急性尿路梗阻急性尿路梗阻5肾前性肾前性ARF病因病因绝对血容量不足绝对血容量不足相对
3、血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变肾性ARF病因有毒植物有毒植物生物毒素生物毒素肾毒性药物肾毒性药物造影剂损害造影剂损害尿路梗阻，排尿不畅肾后性ARF病因尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（中华医学网调查数据（2009年）年）9【发病机制发病机制】肾前因素肾前因素（休克、心衰等）（休克、心衰等）肾性因素肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素肾后因素（结石、肿瘤等）（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死急性肾小管坏死双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻全身有效循环血量全身有效循环血量肾血液灌注量肾血液灌注量分布
4、异常分布异常肾小球囊内压肾小球囊内压原尿回漏原尿回漏 肾小管阻塞肾小管阻塞肾小球滤过率肾小球滤过率少尿、氮质血症、尿毒症等少尿、氮质血症、尿毒症等10临床表现临床表现起始期维持期恢复期一一.起始期起始期 进展快，历时短，仅数小时至进展快，历时短，仅数小时至1-21-2天天 早早发现，发现，早早治疗，肾损害治疗，肾损害可逆转可逆转二二.维持期维持期 典型为典型为7 71414天，也可短至几天，长至周天，也可短至几天，长至周三三.恢复期恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害 【临床分期临床分期】12一一 、起始期、起始期l以原发病症状和体征为主
5、要表现以原发病症状和体征为主要表现【临床表现临床表现】并有典型并有典型氮质血症氮质血症表现：表现：1.全身全身浮肿浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐食欲下降、恶心、呕吐 3.尿尿浑浊，泡沫浑浊，泡沫多，变色：多，变色：淘米水样淘米水样13 尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）蛋白尿蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）（尿带泡沫，经久不散）血尿血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿管型尿 出现出现尿毒症尿毒症的表现的表现 【临床表现临床表现】二、维持期二、维持期141.全身并发症血液血液
6、 消化消化 呼吸呼吸循环循环神经神经临床表现恶心、呕吐恶心、呕吐腹胀、腹泻腹胀、腹泻消化道出血消化道出血 消系统化Scr6mg/dl(442Umol/l)8g/kg/d（非透析）透析时11.排除任何引起肾功能变坏的因素NaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）水、电解质、酸碱平衡紊乱肾前性（肾脏低灌注）低钠血症 水潴留、稀释性低钠持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)56mmol/L以下,可自由进食。Scr6mg/dl(442Umol/l)(1)血容量减少方法 机制 发生作用 持续时间 限制因素以原发
7、病症状和体征为主要表现10葡萄酸钙 直接对抗 立即 短暂Ca负荷维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).8g/kg/d（非透析）透析时11.(2)有效动脉血流量减少间断血液透析(intermittent hemodiaysis,IHD)早发现，早治疗，肾损害可逆转咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 胸痛、憋气胸痛、憋气呼吸困难呼吸困难 呼吸系统 心力衰竭心力衰竭 肺水肿肺水肿心律失常心律失常 循环系统循环系统 意识障碍、昏迷意识障碍、昏迷 抽搐、躁动抽搐、躁动神经系统神经系统 出血倾向出血倾向 贫血贫血血液系统 尿量改变：尿量
8、改变：少尿：少尿：400ml/24h400ml/24h无尿：无尿：100ml/24h100ml/24h非少尿型非少尿型400ml/24h400ml/24h 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 生成过多、排酸减少生成过多、排酸减少 高钾血症高钾血症 组织分解、排钾减少组织分解、排钾减少 低钠血症低钠血症 水潴留、稀释性低钠水潴留、稀释性低钠 2.水、电解质、酸碱平衡紊乱l尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量增多（肾功能开始恢复的标志）l尿量可达尿量可达35 L/d(35 L/d(持续持续1313周周)l早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症l后期，因尿量明显增多，可伴脱水
9、、低钾、低钠后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床表现临床表现】三、恢复期三、恢复期22【实验室检查】1.1.血液检查血液检查 轻中度贫血、轻中度贫血、血肌酐增加血肌酐增加异常异常2.2.尿液检查（输液用药前）尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白混浊、尿蛋白+血尿、管型尿血尿、管型尿 3.3.影像学检查影像学检查 X X线、线、B B型超声检查、型超声检查、CTCT等等4.4.肾活检（用于未明病因的肾性肾活检（用于未明病因的肾性ARFARF）23ARF的治疗原则（1）l排除任何引起肾功能变坏的因素u如避免使用肾毒性抗菌素l纠正肾前性因素l努力维持一定尿量ARF的治疗原则（2）l支持及对
10、症治疗(1)u每日2次检测生化指标，必要时随时重复u高热卡3550千卡/kg/d低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析时11.2g/kg/du高碳水化合物，每日不少于100克GSl支持及对症治疗(2)u维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).一般为400-500ml或使体重下降0.5kg/du纠正酸中毒u心衰 扩血管 减轻前负荷 必要时透析u感染 ARF的治疗原则（2）正常（133-177）食欲下降、恶心、呕吐根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、
11、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。是指由于各种病因引起肾功能在短期 内（数小时或数日)急剧下降,出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。透析疗法 排出 数小时 数小时严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；水、电解质、酸碱平衡紊乱维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).提高饮食质量，避免伤肾的食物非少尿型400ml/24h高
12、渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血糖容量提高饮食质量，避免伤肾的食物ARF的治疗原则（1）肾前性（肾脏低灌注）NaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷是指由于各种病因引起肾功能在短期 内（数小时或数日)急剧下降,出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。ARF的治疗原则（3）高钾的治疗方法 机制 发生作用 持续时间限制因素10葡萄酸钙 直接对抗立即 短暂Ca负荷10-30mlNaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷45mMol高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血糖容量降钾树脂透析疗法 排出 数小时 数小时lARF凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。u无尿、少
13、尿超过48小时uBUN 100mg/dl (21.4mmol/l)uScr 6mg/dl(442Umol/l)uK+6.5mMol/LuHCO3 15mMol/Lu明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。u急性肺水肿或充血型心衰、严重高血钾是紧急透析指征ARF的透析指征ARF透析方式l间断血液透析(intermittent hemodiaysis,IHD)l持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)血液透析（Hemodialysis），是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过
14、多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，进而纠正水电解质及酸碱平衡。预后l死亡率高 无并发症 死亡率7-23%，多脏器衰竭50-80%第一位 感染 其次 心血管并发症 再次 呼吸衰竭 预防l积极治疗原发病，去除危险因素。如积极补充血容量清除坏死组织，控制感染，解除血管痉挛等可减少医源性急肾衰的发生率 1再应用碘造影剂前适当补充液体 2在某些特定手术前适当补充液体 3在进行顺铂化疗前和化疗时补充足够水分 4肿瘤大剂量化疗前使用别嘌呤醇减少尿酸排泄 5有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药 慢性肾衰竭分期分期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（比例%）约50%80%约25%50
15、%约10%25%约10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80505025251010血肌酐mol/L正常（133-177）高于正常450450707707临床症状无症状通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著【健康指导】l饮食与营养指导：饮食与营养指导：1.1.严格控制出入量，严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”2.2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至质饮食；已降低至28
16、.56mmol/L28.56mmol/L以下以下,可自由进食。可自由进食。3.3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。33【健康指导】l休息与活动指导：休息与活动指导：1.1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，
17、减轻肾脏的负担率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担 2.2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量 3.3.调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗 34【健康指导】l出院指导：出院指导：1.1.提高饮食质量，避免伤肾的食物提高饮食质量，避免伤肾的食物 2.2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏 3.3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施施 4.4.预防感冒，注意劳逸结合。预防感冒，注意劳逸结合。35死亡率高 无并发症 死亡率7-
18、23%，多脏器衰竭50-80%明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多急性肾功能衰竭业务学习NaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷非少尿型400ml/24h急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）其次 心血管并发症8g/kg/d（非透析）透析时11.记住，是ATN，不是银行的ATM哦急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担56mmol/L以下,可自由进食。尿量可达35 L/d(持续13周)8g/kg/d（非透析）透析时11.NaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷
19、HCO315mMol/L无尿：100ml/24h其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，进而纠正水电解质及酸碱平衡。当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量BUN100mg/dl (21.非少尿型400ml/24h限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。少尿：400ml/24h尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样调节水、电解质酸碱平衡肾后性（尿路梗阻）血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）(2)有效动脉血流量减少HCO315mMol/L8g/kg/d（非透析）透析时11.8g/kg/d（非透析）透析时11
20、.透析疗法 排出 数小时 数小时肾前性（肾脏低灌注）正常（133-177）急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).记住，是ATN，不是银行的ATM哦方法 机制 发生作用 持续时间 限制因素尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）水、电解质、酸碱平衡紊乱高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血糖容量急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担ARF的治疗原则（1）调节水、电解质酸碱平衡5有肾脏疾病者，避免
21、使用非甾体抗炎药(2)有效动脉血流量减少排除任何引起肾功能变坏的因素无尿：100ml/24h急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）NaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷8g/kg/d（非透析）透析时11.低钠血症 水潴留、稀释性低钠肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著正常（133-177）根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；少尿、氮质血症、尿毒症等如急性肾小管坏死56mmol/L以下,可自由进食。调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗排除任何引起肾功能变坏的因素如积极补充血容量清除坏死组织，控制感染，解除血管痉挛等可减少医源性急肾衰
22、的发生率明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。正常（133-177）第一位 感染正常（133-177）其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，进而纠正水电解质及酸碱平衡。Scr6mg/dl(442Umol/l)维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).急性肾功能衰竭业务学习水、电解质、酸碱平衡紊乱蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）低钠血症 水潴留、稀释性低钠其次 心血管并发症通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏ARF凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。一般为400-500ml或使体重下降0.无尿：100ml/24h5有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药肾前性（肾脏低灌注）
