1、急性有机磷农药中毒临床诊治规范l县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位死因首位 l相当相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会患者到达医院已失去抢救机会l基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序l大医院大医院AOPP患者少见，而基层医院患者少见，而基层医院AOPP多多见见,但缺乏技术但缺乏技术2急性有机磷农药中毒临床诊治规范l应用阿托品为主抢救应用阿托品为主抢救AOPP技术、技术、胆碱酯酶复胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范能剂的临床应用欠规范 l阿托品缺乏抗阿托品缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用，样受体作用和抗中枢治疗作用
2、，l阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，l 阿托平的不适当应用导致死亡者高达阿托平的不适当应用导致死亡者高达67.8，3急性有机磷农药中毒临床诊治规范 2002年年Michael Eddleston等在等在Sri Lanka北部北部中央省开展了中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研究临床救治的循证医学研究l主要通过预案对主要通过预案对AOPP进行规范化治疗进行规范化治疗l强调对病情进行详细观察记录调整强调对病情进行详细观察记录调整阿托品阿托品用量用量l对洗胃术、呼吸道管
3、理、危重症处理、并发症防治、对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范l问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题4急性有机磷农药中毒临床诊治规范l能同时作用于外周和中枢神经系统的优点能同时作用于外周和中枢神经系统的优点 l 能同时作用于能同时作用于M、N样受体样受体 l 对对M受体亚型受体亚型 选择性选择性 l治疗的安全性治疗的安全性 l半衰期长，使临床用药、病情观察、护理半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行更简便、易行l长托宁取代阿托品的必然性长托宁取代阿托品的必然性5急性
4、有机磷农药中毒临床诊治规范l阿托品抢救治疗阿托品抢救治疗AOPP思维定势思维定势l 为了尽快控制为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用来的毒副作用l对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位床理解不到位l对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用l由于担心由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁品与长托宁混合应用混合应用而干扰新药临床性能观察而干扰新药临床性能观察6急性有机磷农药中毒临床诊治规范l是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物是指以长托宁
5、、氯解磷定为主要治疗药物l规范洗胃、血液灌流等技术规范洗胃、血液灌流等技术l呼吸道管理和基础生命支持呼吸道管理和基础生命支持l改善和平衡内环境改善和平衡内环境l强调院前及院内急救措施强调院前及院内急救措施 7急性有机磷农药中毒临床诊治规范l诊断诊断 病史：明确的中毒病史病史：明确的中毒病史 症状：症状：M样、样、N样和样和CNS症状；症状；实验室检查：实验室检查：AchE活力测定活力测定l病情分级：轻、中、重三级病情分级：轻、中、重三级l每一级诊断必须包含：每一级诊断必须包含：（1）临床症状）临床症状 （2）全血）全血AchE活性程度。活性程度。8急性有机磷农药中毒临床诊治规范ChEACh中
6、枢 神 经 症 状外 周 神 经 症 状头痛、头晕烦躁、不安语言不清神志障碍呼吸循环衰竭M样症状多数腺体分泌亢进多数平滑肌收缩增强N样症状肌无力、肌颤呼吸困难9急性有机磷农药中毒临床诊治规范症症 状状 类类 型型作作 用用 部部 位位作作 用用 性性 质质症症 状状 体体 征征 毒蕈碱样作用（M样）腺 体 汗 腺 唾 液 腺 泪 腺 鼻 支 气 管平 滑 肌 支 气 管 胃 肠 道 膀 胱 逼 尿 肌 膀 胱 括 约 肌 眼 睫 状 肌 虹 膜 括 约 肌 心、血 管分 泌 增 加同 上同 上同 上同 上收 缩收 缩收 缩松 弛收 缩收 缩抑 制出 汗流 涎流 泪流 涕分 泌 多，肺 湿 罗
7、音胸 闷、气 短、呼 吸 困 难恶 心、呕 吐、腹 痛、腹 泻、肠 鸣 亢进、大 便 失 禁尿 频尿 失 禁眼 痛、视 力 模 糊缩 瞳心 动 徐 缓、血 压 下 降 烟碱样作用（N样）交 感 神 经 节 和 肾上 腺 髓 质骨 骼 肌 神 经 肌 肉 接 头（包 括 肢 体、肋 间肌、膈 肌 等）兴 奋先 兴 奋后 麻 痹皮 肤 苍 白、心 率 快、轻 度 血 压增 高肌 颤、肌 无 力肌 麻 痹呼 吸 困 难呼 吸 抑 制中枢作用中 枢 神 经 系 统先 兴 奋后 抑 制 兴 奋 作 用 不 明 显，头 痛、头 晕、神 志 不 清、昏 迷、窒 息、休 克10急性有机磷农药中毒临床诊治规范l
8、病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。l临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药杀虫脒中毒等。l毒检结果。易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类（呋喃丹、西维因、涕灭威等）、拟除虫菊酯类（溴氢菊酯（敌杀死）、杀灭菊酯（速灭杀丁）等）和有机氮类（杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒）等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。11急性有机磷农药中毒临床诊治规范lAOPP病情评估：病情评估：(1)一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致一般情况下胆
9、碱酯酶活力与中毒程度相一致 (2)早期中毒症状重患者，应以早期中毒症状重患者，应以临床症状临床症状作为用药依据，作为用药依据，抓住最佳抢救时间抓住最佳抢救时间 (3)后续治疗中应以后续治疗中应以临床症状临床症状和和胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力评估病情评估病情l目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟分钟后才能得出结果。后才能得出结果。l胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。影响胆碱酯酶测试结果。12急性有机磷农药中毒临床诊治规范洗胃注意点洗胃注意点：l在生命体征稳定及基础生命
10、支持下进行在生命体征稳定及基础生命支持下进行l常用洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液与高锰酸钾溶液。常用洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液与高锰酸钾溶液。l必须应用电动洗胃机洗胃必须应用电动洗胃机洗胃l每次注入水量原则不超过每次注入水量原则不超过300ml300mll洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，洗胃用水总量洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，洗胃用水总量原则上不应少于原则上不应少于20000ml20000mll在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃是安全的在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃是安全的l洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入2020甘露甘露醇醇25
11、0ml250ml导泻导泻 l遵循遵循“先吸后注、快进快出，进出一致先吸后注、快进快出，进出一致”的原则。的原则。l洗胃后绝对不能拔除胃管，以便随时观察出血情况，并洗胃后绝对不能拔除胃管，以便随时观察出血情况，并可从胃管灌入局部止血药；可从胃管灌入局部止血药；13急性有机磷农药中毒临床诊治规范l通常彻底洗胃的指标为：通常彻底洗胃的指标为：l用清水洗胃时，洗出液清澈，无农药气味；用清水洗胃时，洗出液清澈，无农药气味；l用高锰酸钾溶液洗胃时，洗出液清澈、无味，用高锰酸钾溶液洗胃时，洗出液清澈、无味，其颜色与进胃时的颜色一致，即紫红色；其颜色与进胃时的颜色一致，即紫红色；l有些有机磷农药如敌敌畏存在有
12、些有机磷农药如敌敌畏存在胃肠血胃胃肠血胃肠肠循环，故应定期反复洗胃。首次洗胃液总循环，故应定期反复洗胃。首次洗胃液总量约需量约需2 2万至万至3 3万毫升，对重症病人需保留胃万毫升，对重症病人需保留胃管，以后每管，以后每2 24 4小时洗胃一次，每次小时洗胃一次，每次1 1千至千至5 5千毫升，直至上述标准为止。千毫升，直至上述标准为止。14急性有机磷农药中毒临床诊治规范15急性有机磷农药中毒临床诊治规范l后续治疗中促使患者早排大便的重要性后续治疗中促使患者早排大便的重要性l口服导泻药物选择口服导泻药物选择l使其在使其在24h内排出大便，并保持前内排出大便，并保持前48小时小时内每天内每天13
13、次大便。但要注意保持患者次大便。但要注意保持患者内环境平衡。内环境平衡。l早期进食（尤其是含粗纤维食物），以早期进食（尤其是含粗纤维食物），以利大便排除利大便排除 16急性有机磷农药中毒临床诊治规范17急性有机磷农药中毒临床诊治规范l活性炭具有强大的吸附作用，活性炭具有强大的吸附作用，1010克活性炭克活性炭可吸附可吸附1 1克毒物。通常是在第一次大量洗克毒物。通常是在第一次大量洗胃后从胃管分次灌入胃后从胃管分次灌入5050100100克活性炭与克活性炭与200200400400毫升水制成的混悬液，然后，给毫升水制成的混悬液，然后，给予盐类泻剂（硫酸镁等）导泻。予盐类泻剂（硫酸镁等）导泻。18
14、急性有机磷农药中毒临床诊治规范l及时清理呕吐物及时清理呕吐物 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 l标准标准CPR 在处理并发症的同时，均应常规应在处理并发症的同时，均应常规应用长托宁及胆碱酯酶复能剂用长托宁及胆碱酯酶复能剂19急性有机磷农药中毒临床诊治规范l长托宁：轻度中毒长托宁：轻度中毒 12mg im 中度中毒中度中毒 24mg im 重度中毒重度中毒 46mg iml氯解磷定：轻度中毒氯解磷定：轻度中毒 1.0 im。中、重度中、重度 1.0 im 后应再给后应再给1.0 iv，l用药方法：用药方法：一般情况下长托宁选用低限量，通常一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟分钟后症状应有所改善
15、，若症状无明显改善应追加后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加12mg 20急性有机磷农药中毒临床诊治规范l阿托平化与长托宁化概念阿托平化与长托宁化概念l阿托平化：主要包括阿托平化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。l长托宁化：长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干肺部罗音消失、皮肤干燥、口干l区别点：区别点：瞳孔扩大、心率增快瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化不作为长托宁化指标指标21急性有机磷农药中毒临床诊治规
16、范l轻度中毒：轻度中毒：1mg.q8-12h.im。l中度中毒：中度中毒：1mg.q6-8h.im.l重度中毒：重度中毒：12mg.q4-8h.iml药物减量：上述患者出现明显烦躁不安药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间时可逐渐延长给药时间l停药指标：当患者全血停药指标：当患者全血AchE大于大于70并并维持一天，可停药留观一天后出院。维持一天，可停药留观一天后出院。22急性有机磷农药中毒临床诊治规范l在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁12mg,并密切注意病情变化并密
17、切注意病情变化l若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁即肌注长托宁2mg，并应详细观察病情变化，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁若症状改善不明现，应再追加长托宁2mgl在治疗过程中应全程监测全血在治疗过程中应全程监测全血AchE变化变化l在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的较安全的 23急性有机磷农药中毒临床诊治规范l在应用长托宁过程中，其用量以及用药频在应用长托宁过程中，其用量以及用药频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相关，度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相关，也可能与
18、血液灌流等其他抢救措施相关。也可能与血液灌流等其他抢救措施相关。l在抢救在抢救AOPP过程中，应牢固树立长托宁过程中，应牢固树立长托宁的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的辨正关系，掌握好两者用量之间的相关性辨正关系，掌握好两者用量之间的相关性和时效性和时效性 24急性有机磷农药中毒临床诊治规范l应用原则：早期、快速、足量应用原则：早期、快速、足量l首次应用：足量原则。轻度中毒一般首次应用：足量原则。轻度中毒一般1.0 im。中、重度中毒则可静脉追加中、重度中毒则可静脉追加1.01.5l后续应用：中、重度中毒患者一般情况应后续应用：中、重度中毒患者一般情况应1
19、.0.im.q6-12h持续持续23天（对抗皮肤、消化天（对抗皮肤、消化道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）l每天每天4.06.0分次肌注是安全的分次肌注是安全的25急性有机磷农药中毒临床诊治规范l急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液虑过（急诊持续血液虑过（CBP)l对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段物时可作为一项非特异治疗手段l对阿托品中毒患者有条件时可行对阿托品中毒患者有条件时可行HP 26急性有机磷农药中毒
20、临床诊治规范l 早期早期l 生命体征稳定生命体征稳定l 深静脉置管行灌流术深静脉置管行灌流术 l 严密观察生命体征变化严密观察生命体征变化l 对烦躁患者可用地西泮对烦躁患者可用地西泮10-20mg静注，静注，l 抗凝技术抗凝技术 l 注意一些少见并发症的发生和处理注意一些少见并发症的发生和处理 28急性有机磷农药中毒临床诊治规范l胆碱能危象：胆碱能危象：l及时合理应用长托宁及氯解磷定及时合理应用长托宁及氯解磷定l对烦躁不安者；地西泮对烦躁不安者；地西泮10mg静注静注l及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 l做好直视气管插管准备；做好直视气管插管准备；l对症状改善不佳者给予急诊血液灌流、对
21、症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血；换血或输入新鲜血；29急性有机磷农药中毒临床诊治规范l中间综合症（中间综合症（IMS）：）：l早期识别早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、个非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力别有吞咽费力l出现呼吸困难时其症状已较明显出现呼吸困难时其症状已较明显l呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸 l对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅助呼吸助呼吸l对烦躁患者可常规给予地西泮对烦躁患者可常规给予地西泮10mg静脉注射或静脉注射或肌注肌注 30急性有机磷农药中毒临床诊
22、治规范l目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多l仔细观察阿托品化指标仔细观察阿托品化指标l对未达阿托品化患者立即给予长托宁对未达阿托品化患者立即给予长托宁12mg.im，对已达阿托品化患者给予，对已达阿托品化患者给予1mg.im。并密切观察长托宁化指标并密切观察长托宁化指标l对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给予长托宁治疗予长托宁治疗31急性有机磷农药中毒临床诊治规范鉴鉴别别要要点点阿阿托托品品中中毒毒重重度度AOPP体体 温温多多升
23、升高高升升高高或或降降低低脉脉 搏搏明明显显加加快快稍稍加加快快或或缓缓慢慢神神 志志谵谵妄妄、躁躁动动、可可有有昏昏迷迷淡淡漠漠、昏昏迷迷皮皮 肤肤干干燥燥、潮潮红红湿湿冷冷、多多汗汗瞳瞳 孔孔多多散散大大多多缩缩小小口口腔腔、支支气气管管分分泌泌物物少少或或无无多多肠肠蠕蠕动动减减弱弱、肠肠鸣鸣音音消消失失、肠肠鼓鼓胀胀增增多多、肠肠鸣鸣音音亢亢进进四四 肢肢双双手手抓抓空空、不不自自主主动动作作可可见见肌肌颤颤膀膀 胱胱有有尿尿潴潴留留无无尿尿潴潴留留停停用用阿阿托托品品后后的的病病情情病病情情好好转转病病情情加加重重胆胆碱碱酯酯酶酶活活力力正正常常或或稍稍降降低低明明显显降降低低32急
24、性有机磷农药中毒临床诊治规范l地西泮地西泮l改善中毒症状，对改善中毒症状，对AOPP有治疗和保护作用有治疗和保护作用l能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻和减轻IMSl其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定对气管插管患者有利于导管位置的固定 33急性有机磷农药中毒临床诊治规范l纳络酮纳络酮l阿片受体拮抗剂阿片受体
25、拮抗剂l对抗对抗急性中毒时脑内产生大量急性中毒时脑内产生大量内非肽，减内非肽，减轻中毒症状轻中毒症状l对患者神经系统有保护作用，减轻和防止大脑对患者神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤损伤l对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重的负对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重的负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况l清除氧自由基，预防清除氧自由基，预防MODS发生发生34急性有机磷农药中毒临床诊治规范l阿拓莫兰阿拓莫兰l具有多种酶的激活作用，加强组织、细具有多种酶的激活作用，加强组织、细胞代谢胞代谢l提高机体对低氧代谢的承受能力提高机体对低氧代谢的承受能力l降低和解除有机磷农药
26、的毒性作用降低和解除有机磷农药的毒性作用l清除氧自由基，预防清除氧自由基，预防MODSl保护组织器官，尤其肝脏功能保护组织器官，尤其肝脏功能35急性有机磷农药中毒临床诊治规范l麝香注射液麝香注射液 l纯中药制剂纯中药制剂l豁痰开窍、醒脑安神豁痰开窍、醒脑安神l对对CNS的双向作用的双向作用l解毒作用解毒作用36急性有机磷农药中毒临床诊治规范37急性有机磷农药中毒临床诊治规范38急性有机磷农药中毒临床诊治规范 救治前，全面检查病人，取血测 ChE 活力 如主要中毒症状基本消失和全血 ChE 活力恢复至 50-60%以上时，可暂时停药观察 给药后及时洗胃或清除病人身体被污染的农药 如中毒症状尚未完
27、全消失和全血 ChE 活力低于50%时，再给予首次用药半量 首次给药后 1.5-2 小时，如主要中毒症状仍基本消失和全血 ChE 活力仍在 50-60%以上时，继续停药观察 如第二次给药 1 小时后，中毒症状仍未消失和全血 ChE 活力低于 50%时，可再给首次用药半量，并应同时重新彻底洗胃或清除被污染部位的农药 首次给药后 1.5-2 小时，如中毒症状又重新出现和全血 ChE 活力下降至 50%以下时，应再给首次用药半量，并应同时重新彻底洗胃或清除被污染部位的农药 中毒病人病情基本好转后，尚有部分轻度症状时，应分别给予不同药处理：有毒蕈碱样症状给长托宁 1-2mg，有机颤或 ChE 活力50
28、%时给氯磷定 10001500mg，im 中毒病人 ChE 已老化或经治疗 2 天后 ChE 活力仍低于 50%以下时，应酌情给长托宁 12mg（6-12 小时 1 次）维持阿托品化指标：口干、皮肤干燥，直至hE 活力恢复至 60%首次给药后 30 分钟，检查症状与体征改变和 ChE 活力 停药 1224 小时后，中毒症状基消失和全血 ChE 活力不低 60%，可出院，但治疗观察时间不少于 48 小时 首次给药后 1-2 小时，检查症状与体征及 ChE 活力 首次给药后 2-4 小时，检查症状与体征及 ChE 活力 出院前检查肝肾功能、心电图和血常规 轻度中毒：长托宁 1-2mg im 中度中
29、毒：长托宁 2-4mg im 伍用氯解磷定 1.0-1.5g im 重度中毒：长托宁 4-6mg im 伍用氯解磷定 1.5-2.5g im 中毒症状基本消失和全血 ChE 活力恢复至 60%时，停药观察 39急性有机磷农药中毒临床诊治规范l熟练快速的气管插管技术是解决危重症的关键；熟练快速的气管插管技术是解决危重症的关键；l地西泮的合理应用是保证抢救治疗措施顺利进行地西泮的合理应用是保证抢救治疗措施顺利进行的重要手段；的重要手段；l合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施；合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施；l定期的定期的AchE检查是调整抗胆碱药及复能剂的重检查是调整抗胆碱药及复能剂的重要依据之一；要依据之一；l口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征。口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征。40急性有机磷农药中毒临床诊治规范41急性有机磷农药中毒临床诊治规范
