1、急性肾衰竭的临床诊急性肾衰竭的临床诊断思路断思路急性肾衰竭（急性肾衰竭（AcuteRenalTailure，ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。水、电解质及酸碱平衡紊乱。急性肾衰竭的临床诊断思路2目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。的指标是血肌酐值。Mehta等于等于2003年对英文发表的年对英文发表的20个有关急肾个有关急肾衰的系列研究进行分析，发现至少有衰的系列研究进行分析，发现至少有
2、16种对急种对急肾衰的诊断标准，包括自肾衰的诊断标准，包括自Scr上升上升0.3mgdl起起的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。衰的血肌酐绝对值或增长值。目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升每天上升0.5mgdl，或原肾功能正常者短期，或原肾功能正常者短期内血肌酐值内血肌酐值2mgdl，或肌酐清除率下降，或肌酐清除率下降50。急性肾衰竭的临床诊断思路32004美国肾脏病学会继续教育项目推荐急美国
3、肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议性透析质量建议(ADQI)第二次共识会议第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准分层诊断标准(RIFLE)，即：，即：急性肾衰竭的临床诊断思路4分分级级标标准准第第2级级损伤阶段（损伤阶段（Injury）Scr2或或GFR50，尿量，尿量75，尿量，尿量25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐）；或血肌酐较前升高较前升高50%;或尿量减少（尿量或尿量减少（尿量0.5mlkg-1h-1，时间超过，时间超过6h）。）。急性肾衰竭的临床诊断思路7急性肾衰竭的临床诊断思路8应用血肌酐值及其动态改变来判
4、定急性肾衰竭时，应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小管细胞酶管细胞酶(GT、NAG、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶)等以及近年采等以及近年采发现的肾损伤因子发现的肾损伤因子-1(KIM-1)。它是近曲小管上皮细。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血
5、性损伤时于尿中排出富含半胱胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出富含半胱氨酸、肝素结合蛋白氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)于尿中排出也是肾小管于尿中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。损伤的早期生物学标志。这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有有待循证研究的验证。待循证研究的验证。急性肾衰竭的临床诊断思路91992年我国肾病学界讨论规定，年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清时血清肌酐（肌酐（Scr）值应每日上升值应每日上升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。）。良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，
6、ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。路迅速做出诊断，尽早治疗。ARF可参考下列思路进行诊断：可参考下列思路进行诊断：急性肾衰竭的临床诊断思路10一、是不是急性肾衰竭？一、是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的临床诊断思路11一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的临床诊断思路12如果一个病人在医师密切监护下，如果一个病
7、人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或或慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：如下方法对此鉴别能有所帮助：急性肾衰竭的临床诊断思路13（一）（一）临床资料临床资料下面资料可供鉴别参考：下面资料可供鉴别参考：1.有否夜尿多病史？有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量夜尿多系指夜间
8、尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。2.是否早期出现少尿？是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于少尿系指每日尿量少于400ml。部分部分ARF病人肾衰病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期病例唯到终末期（肌酐清除率（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，如才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。急性肾衰竭的临床诊断思路14 3.是否出现贫血？是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性几乎均有贫血，肾小球性及肾血
9、管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性质性ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。局限性，但仍有参考价值，不应忽略。急性肾衰竭的临床诊断思路15（二）（二）影像学检查影像学检查虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，但是但是临床常用临床常用B型超声检查。型超声检查。ARF时肾脏时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积
10、常增大。常明显充血、水肿，故双肾体积常增大。而而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。维化，故双肾体积常缩小。急性肾衰竭的临床诊断思路16为此，双肾体积增大者多为为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀粉肾淀粉样病变或糖尿病肾病所致样病变或糖尿病肾病所致CRF早期，有时早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积，而双肾体积缩小者均为缩小者均为CRF。但是，必须注意有时但是，必须注意有时ARF及及CRF早期，病人肾脏体积并无增大早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾
11、衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。急性肾衰竭的临床诊断思路17（三）（三）实验室检查实验室检查主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲从根部长至前缘约需报道。指甲从根部长至前缘约需34月，所月，所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌酐值即能反映酐值即能反映34月前血肌酐水平；同理，月前血肌酐水平；同理，头发每长出头发每长出20mm约需约需1月时间，所以剪下月时间，所以剪下距根部距根部2040mm的头发测定肌
12、酐，其值即的头发测定肌酐，其值即能反映能反映1个月前血肌酐水平。个月前血肌酐水平。急性肾衰竭的临床诊断思路18所以，指甲（头发）肌酐正常而所以，指甲（头发）肌酐正常而Scr明显明显增高者，提示增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及指甲（头发）肌酐及Scr均增高者，提示均增高者，提示CRF。指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。肾脏大小正常时）才应用。血清血清CystatinC检测在早期肾功能损害诊检测在早期肾功能损害诊断的应用。断的应用。急性肾衰竭的临床诊断思路19
13、（四）（四）鉴别方法鉴别方法上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中法，其中影像学检查意义最大，并最少出影像学检查意义最大，并最少出现检查误差现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，常需作竭时，常需作肾活检病理检查肾活检病理检查。急性肾衰竭的临床诊断思路20一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急
14、性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的临床诊断思路211.肾前性肾前性ARF有如下临床特点有如下临床特点（1）具有导致肾脏缺血的明确病因）具有导致肾脏缺血的明确病因如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等；重肝功能衰竭或严重肾病综合征等；（2）病人尿量减少）病人尿量减少不一定达到少尿，尿钠排泄减少不一定达到少尿，尿钠排泄减少(20mmol/L)，尿比重增高尿比重增高(1.020)，尿渗，尿渗透压增高透压增高(500mOsm/L）；）；急性肾衰竭的临床诊断思路23（3）Scr及血清尿素氮及血清尿素氮(BUN)
15、增高增高且二者增高不成比例，且二者增高不成比例，BUN增高更明显增高更明显（当二者均以（当二者均以mg/dl做单位时，做单位时，Scr:BUN为为1:10）；）；（4）病人尿常规化验正常）病人尿常规化验正常肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。急性肾衰竭的临床诊断思路242
16、.肾前性肾前性ARF与与ATN鉴别鉴别长时间的肾脏缺血可使肾前性长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发发展成急性肾小管坏死（展成急性肾小管坏死（ATN），），即从即从功能性功能性ARF发展成器质性发展成器质性ARF，二者二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性前性ARF常需与常需与ATN鉴别。鉴别。尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。急性肾衰竭的临床诊断思路25除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。别。（1）补液试验）补液试验
17、1小时内静脉点滴小时内静脉点滴5%葡萄糖葡萄糖1000ml，观察两小观察两小时，若尿量增加至每小时时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为若无明显增加则提示为ATN。（2）速尿试验）速尿试验补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察观察两小时，同补液试验标准判断结果。两小时，同补液试验标准判断结果。急性肾衰竭的临床诊断思路26（二）（二）是否肾后性是否肾后性ARF？肾后性肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻
18、后梗阻上方压力增衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。体内代谢产物潴留。肾后性肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾主要应与呈现无尿的肾性性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在尿路梗阻因素及影像学表现存在。急性肾衰竭的临床诊断思路27肾后性肾后性ARF临床特点临床特点（1）有导致尿路梗阻的因素存在）有导致尿路梗阻的因素存在尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死
19、肾路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。急性肾衰竭的临床诊断思路28（2）临床上常突然出现无尿）临床上常突然出现无尿每日尿量少于每日尿量少于50100ml即称为无尿，部分即称为无尿，部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，无尿，Scr及及BUN迅速上升。迅速上升。（3）影像学检查常见双侧肾盂积水，及）影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。若为下尿路梗阻，
20、还可见膀胱尿潴留。急性肾衰竭的临床诊断思路29 但是又必须强调，但是又必须强调，若尿路梗阻发生若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认段扩张，对这一特殊情况要有所认识。识。急性肾衰竭的临床诊断思路30（三）（三）是哪种肾性是哪种肾性ARF？在肾前性及肾后性在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾
21、性均被除外后，肾性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性肾性ARF？肾性肾性ARF据病变部位可分为四类：据病变部位可分为四类：肾小管肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故将它们分成两组做鉴也十分相似，故将它们分成两组做鉴别。别。急性肾衰竭的临床诊断思路311.两组两组ARF的鉴别要点的鉴别要点（1）基础肾脏病病因）基础肾脏病病因ATN及急性间质性肾炎及急性间质性肾
22、炎(AIN)常有明确病常有明确病因，因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、重药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到多难找到明确病因。明确病因。急性肾衰竭的临床诊断思路32（2）肾衰竭发生速度）肾衰竭发生速度 ATN及及AIN在致病因素作用后，常迅在致病因素作用后，常迅速速(数小时至数天数小时至数天)发
23、生肾衰竭。发生肾衰竭。而肾小球性而肾小球性ARF(如急进性肾炎及重如急进性肾炎及重症急性肾炎症急性肾炎)及肾血管性及肾血管性ARF(如肾脏如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。对较慢，常需数周时间。急性肾衰竭的临床诊断思路33我国肾病学界我国肾病学界1992年规定的年规定的ARF诊断标诊断标准（准（Scr每日上升每日上升4488mol/L），），恐只恐只能适用于肾小管及肾间质性能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，诊断，对肾小球及肾血管性对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标不能按此标准准(Scr上升速度）苛求。上升速度）苛求。急性肾衰竭的临床
24、诊断思路34（3）肾小管功能损害）肾小管功能损害AIN常出现明显肾小管功能损害，其中常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性他各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。几无肾性尿糖出现。急性肾衰竭的临床诊断思路35 （4）尿蛋白排泄量）尿蛋白排泄量除了非甾类消炎药导致的除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药外（该类药在导致在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过超过3.5g/d），），其他其他AIN及及ATN病人尿蛋病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。急性肾衰竭的临床诊断思路36
