1、抗生素使用的基础临床抗生素使用的基础临床（一）（一）抗生素使用的基础临床1临床常用抗细菌药物临床常用抗细菌药物5.其它其它抗生素使用的基础临床21.1.青霉素类青霉素类2.2.头孢菌素类头孢菌素类3.3.非典型非典型-内酰胺类内酰胺类抗生素使用的基础临床31.1.青霉素青霉素G(G(天然天然)2.2.半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素3.3.复合青霉素复合青霉素抗生素使用的基础临床4青霉素青霉素G G 主要使用在链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺主要使用在链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许旋体、梭状芽孢杆
2、菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药抗生素使用的基础临床5半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生素使用的基础临床6阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强抗生素使用的基础临床7替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G G-菌作菌作用强于阿莫西林用强于阿
3、莫西林阿洛西林：对阿洛西林：对G G+，G G-及部分厌氧菌均有良好抗菌及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强抗菌活性较强抗生素使用的基础临床81.1.一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素2.2.半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抗生素使用的基础临床9头孢菌素头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克罗三代头
4、孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗抗生素使用的基础临床10一代头孢菌素一代头孢菌素对对G G+菌（除菌（除VREVRE、MRSAMRSA外）有良好作用外）有良好作用对对G G-菌作用差菌作用差对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差半衰期短、不易透过血脑屏障半衰期短、不易透过血脑屏障有一定肾毒性有一定肾毒性抗生素使用的基础临床11二代头孢菌素二代头孢菌素兼顾兼顾G G+及及G G-菌菌对对-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加半衰期较短，无显著肾毒性半衰期较短，无显著肾毒性抗生素使用的基础临床12三代头孢菌素三代头孢菌素对对G-菌作
5、用强对对G+作用大多较差对对-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性抗生素使用的基础临床13细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强对球菌作用增强抗生素使用的基础临床14其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。氨曲南头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染 头孢西丁、头孢美唑 氧头孢类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢抗生素使用的基础临床15-内酰胺类使用
6、注意事项内酰胺类使用注意事项1.1.半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，小时，为时间依赖性，需分次给药为时间依赖性，需分次给药2.2.溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白 形成青霉噻唑蛋白与形成青霉噻唑蛋白与IgEIgE结合导致过敏性休克）结合导致过敏性休克）3.3.存在交叉过敏存在交叉过敏抗生素使用的基础临床16对对G G+，G G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用，可作为二线抗结核药物作用，可作为二线抗结核药物诺氟沙星、环丙沙星
7、、左旋氧氟沙星、司帕沙星、诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星浓度依赖性浓度依赖性,18,18岁以下禁用岁以下禁用抗生素使用的基础临床17抗生素使用的基础临床181.1.对对G G-菌有强效，抗结核菌有强效，抗结核2.2.对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效3.3.对厌氧菌无效对厌氧菌无效4.抗生素使用的基础临床19其它其它夫西地酸：二线抗球菌药夫西地酸：二线抗球菌药万古霉素（去甲万古霉素）：对万古霉素（去甲万古霉素）：对G G+菌有强效，对菌有强效，对G G-菌无效菌无效替考拉宁：糖肽类抗生素，半衰期长（替考
8、拉宁：糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于，一天一次给药，仅用于G G+菌感染菌感染MRSAMRSA利奈唑胺：多肽类抗生素，用于利奈唑胺：多肽类抗生素，用于MRSAMRSA、VREVRE抗生素使用的基础临床20肺炎常见致病菌肺炎常见致病菌一、一、社区获得性感染（社区获得性感染（CAP）二、二、院内获得性感染（院内获得性感染（HAP）三兄弟：肺炎球菌三兄弟：肺炎球菌PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等杆菌：大肠杆菌
9、、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等球菌：球菌：MRSA、CoNS、VRE抗生素使用的基础临床21绿脓杆菌药物的选择绿脓杆菌药物的选择(联合联合)1.哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦2.头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3.头孢他定头孢他定4.碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）5.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）6.氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）7.多粘菌素多粘菌素:可利斯安可利斯安8.阿奇霉素阿奇霉素:辅助作用辅助作用抗生素使用的基础临床22抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理1.干扰细菌细胞壁的合成
10、 2.损伤细菌细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌核酸的合成 5.抑制细菌叶酸代谢 抗生素使用的基础临床23干干扰扰细细胞胞壁壁合合成成 影影响响细细胞胞膜膜 抑抑制制蛋蛋白白质质合合成成 干干扰扰核核酸酸合合成成 干干扰扰叶叶酸酸合合成成 -内内酰酰胺胺类类 丙丙性性霉霉素素 B B 氨氨基基糖糖甙甙类类 利利福福平平 磺磺胺胺药药 磷磷霉霉素素 制制霉霉菌菌素素 四四环环素素类类 灰灰黄黄霉霉素素 T TM MP P 万万古古霉霉素素 咪咪康康唑唑 氯氯霉霉素素 喹喹诺诺酮酮 环环丝丝氨氨酸酸 多多粘粘菌菌素素 E E 大大环环内内脂脂类类 杆杆菌菌肽肽 多多粘粘菌菌素素 B B
11、 林林可可霉霉素素 抗生素使用的基础临床24抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理1.细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降 2.细菌细胞上抗生素靶位改变细菌细胞上抗生素靶位改变 3.产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素 4.细胞膜上缺少细胞色素的电子通道细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 5.外膜蛋白通道发生改变外膜蛋白通道发生改变 6.在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 7.排泄力提高，又称外排泵现象排泄力提高，又称外排泵现象抗生素使用的基础临床25ESBL：超广谱内酰胺酶 三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨
12、基侧三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧链来对抗导致早期链来对抗导致早期 内酰胺类抗菌素耐药的内酰胺类抗菌素耐药的 内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与 内内酰胺酶的活性部位结合，将它们称为酰胺酶的活性部位结合，将它们称为“超广谱超广谱 内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素”，所以把能水解这些，所以把能水解这些“超广谱超广谱 内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素”的的 内酰胺酶叫作内酰胺酶叫作“超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶”抗生素使用的基础临床26-内酰胺环结构图抗生素使用的基础临床27-内酰胺环结构图抗生素使用的基础临床28治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择1.-内
13、酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂2.头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）3.碳青霉烯类抗生素（首选）4.第四代头孢菌素不推荐使用5.非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药抗生素使用的基础临床29AmpC-内酰胺酶抗生素使用的基础临床30-内酰胺抗生素对诱导性AmpC酶的诱导能力抗生素使用的基础临床31产AmpC酶细菌感染的抗生素选择第四代头孢菌素第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非对其敏感的非-内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹诺酮类），诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药但也可能通过其他机制产生耐药抗生素使用的基
14、础临床32SSBLs=AmpC+ESBLsSSBLs=AmpC+ESBLs抗生素使用的基础临床33抗生素使用实例抗生素使用实例1 患者，男，患者，男，15岁岁 因因“发热伴咳嗽发热伴咳嗽2天天”于当地医院就诊，门诊行胸片提于当地医院就诊，门诊行胸片提示肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予示肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予“青霉青霉素素”，“头孢一代头孢一代”，“头孢二代头孢二代”，“头孢三代头孢三代”抗感染抗感染治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，血象仍高。转上级医院。血象仍高。转上级医院。抗生素使用的
15、基础临床34*该患者应考虑哪一类病原体感染？该患者应考虑哪一类病原体感染？*为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，患者的体温仍然不能下降？患者的体温仍然不能下降？*若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？*针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？问题问题抗生素使用的基础临床35抗生素使用的基础临床抗生素使用的基础临床（二）（二）抗生素使用的基础临床36临床常用抗真菌药物临床常用抗真菌药物抗生素使用的基础临床37可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的可与敏感真菌
16、细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。谢而抑制其生长。作用机制作用机制抗生素使用的基础临床38作用机制作用机制抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。制其生长繁殖。氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑抗生素使用的基础临床39作用机制作用机制卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净能抑制许多丝
17、状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份(1，3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在制真菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在(1,3)-D-葡葡聚糖。聚糖。抗生素使用的基础临床40常用抗真菌药物的覆盖面常用抗真菌药物的覆盖面抗生素使用的基础临床41临床常见的真菌主要有：临床常见的真菌主要有：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、肺孢子菌肺孢子菌(卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫)抗生素使用的基础临床42白念白念抗生素使用的基础临床43曲霉曲霉抗生素使用的
18、基础临床44烟曲烟曲黄曲黄曲抗生素使用的基础临床45隐球菌隐球菌毛霉毛霉抗生素使用的基础临床46侵袭性肺部真菌感染（侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断）的诊断宿主因素宿主因素 粒缺粒缺 10 d 体温体温 38并伴有以下情况之一：并伴有以下情况之一：两个月内持续的中性粒细胞减少两个月内持续的中性粒细胞减少 10d 应用激素应用激素3周以上周以上 一个月内接受免疫抑制剂治疗一个月内接受免疫抑制剂治疗 有慢性基础病有慢性基础病,长期住长期住ICU,长期机械通气长期机械通气,体内体内 留置导管留置导管,全胃肠外营养全胃肠外营养,长期广谱抗生素治疗长期广谱抗生素治疗 侵袭性真菌感染病史侵袭性真菌感染
19、病史 GVHD AIDS 抗生素使用的基础临床47临床特征临床特征主要特征主要特征:侵袭性肺曲霉感染侵袭性肺曲霉感染CT特征特征:早期出现胸膜下密度增高早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎CT特征特征:两肺毛玻璃样肺间质病变征，两肺毛玻璃样肺间质病变征，伴有低氧血症。伴有低氧血症。次要特征次要特征:(1)肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征(2)影像学出现新的肺部浸润影影像学出现新的肺部浸润影(3)持续发热持续
20、发热4d，积极的抗细菌治疗无效，积极的抗细菌治疗无效抗生素使用的基础临床48抗生素使用的基础临床49微生物学检查微生物学检查 痰直接镜检发现菌丝，真菌培养痰直接镜检发现菌丝，真菌培养2次次(+)(包括曲霉属、包括曲霉属、镰刀霉属、毛霉菌镰刀霉属、毛霉菌)BALF直接镜检发现菌丝，真菌培养直接镜检发现菌丝，真菌培养(+)痰或痰或BALF直接镜检或培养隐球菌直接镜检或培养隐球菌(+)痰或痰或BALF发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血血GM（半乳甘露聚糖抗原）试验（半乳甘露聚糖抗原）试验(+)2次（曲霉）次（曲霉）血血G（1,3-D-葡聚糖）试验葡聚糖）试验(+
21、)2次（毛霉、隐球菌无次（毛霉、隐球菌无效）效）血、胸水隐球菌抗原血、胸水隐球菌抗原(+）抗生素使用的基础临床501拟诊拟诊：至少符合：至少符合1项宿主因素，项宿主因素，1项主要或项主要或2项次要肺部项次要肺部感染的临床特征感染的临床特征2临床诊断临床诊断：拟诊：拟诊+1项微生物学检查依据项微生物学检查依据3确诊确诊：拟诊：拟诊+下列下列1项微生物学或组织病理学依据：项微生物学或组织病理学依据：（1）酵母菌（念珠菌、隐球菌）酵母菌（念珠菌、隐球菌）:肺活检标本用组织化学肺活检标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或或)假菌丝。肺活检标假菌丝。肺活检标本、胸
22、水或血酵母菌培养阳性，或镜检发现隐球菌本、胸水或血酵母菌培养阳性，或镜检发现隐球菌（2）霉菌（曲霉、毛霉）霉菌（曲霉、毛霉）:肺活检标本检出菌丝或球形体肺活检标本检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。，并发现伴有相应的肺组织损害。肺活检标本、胸水或血霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属肺活检标本、胸水或血霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。和青霉属真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。（3）肺孢子菌（卡氏肺囊虫）肺孢子菌（卡氏肺囊虫）:肺活检标本染色、肺活检标本染色、BALF或痰中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。或痰中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。抗生素使用的基础临床51
