1、抑郁和焦虑的临床特征抑郁和焦虑的临床特征和筛查和筛查正常精神活动的概念正常精神活动的概念认识活动认识活动情感活动情感活动意志行为意志行为人有七情六欲：若干概念人有七情六欲：若干概念情感：情感是指人们对来自身体外部和内部的刺激的主观态度体验，主要表现为喜、怒、哀、乐、爱、恨等内心体验和表情心境(mood)：心境特指较为持久但强度不大，人们对其起因自觉程度不高的情绪状态，它是人们在一段时间内精神活动的基本背景何为抑郁症？何为抑郁症？抑郁症是危害全人类身心健康的常见病。在世界范围内致残性疾病的排行中抑郁症位居第四。到2020年它可能跃居第二。抑郁症的危害仅次于缺血性心脏病。WHO：全球抑郁症的患病率
2、为3%5%。1994年上海一项调查发现，抑郁症的患病率为5%。抑郁症抑郁症 一种常见病一种常见病抑郁症危害严重重性抑郁症重性抑郁症的的后果后果损害心理社会功能人际关系娱乐活动性功能总的生活满意度 抑郁症：危害严重抑郁症：危害严重抑郁会使人体免疫功能降低(如IgG和IgM下降)，生理活动减慢，社会、工作和生活能力下降，慢性疾病的康复时间延缓；病人反复就医，造成医疗费用增加，浪费医疗资源。抑郁症与自杀问题抑郁症与自杀问题自杀观念自杀企图自杀成功自杀问题也是需要关注的社会问题抑郁症与自杀抑郁症与自杀在患有复发性抑郁症的患者中，每七个人就有一人采取自杀行为自杀的案例中，有70%有抑郁症自杀的案例中，7
3、0%在自杀前6周内到基层医生处就诊自杀是美国位居第七位的死因我国每年自杀死亡的人数是28万人研究证实，长期伴有抑郁的躯体疾病患者其死亡率高于不伴有抑郁的人。就中风患者而言，伴有抑郁症患者的死亡率是没有抑郁患者的3.4倍。心脏病发作6月后，患抑郁病人的死亡率是无抑郁者的5倍。抑郁症抑郁症与其他慢性疾病一样危害健康与其他慢性疾病一样危害健康与抑郁症比较的疾病有：高血压、糖尿病史、急性冠心病、心绞痛、关节炎、胃肠道疾病、肺部疾病发现抑郁症患者报告的痛苦程度比各种慢性躯体疾病(关节炎除外)均要严重。抑郁症的社会功能比其他任何各种慢性疾病患者的社会功能都要差。除急性冠心病之外，抑郁症患者的卧床天数比任何
4、一种慢性疾病患者都要多。为何会得抑郁症原因复杂 病因及病理机理遗传因素神经生理生化心理社会因素抑郁症状生物心理社会模型抑郁症状生物心理社会模型心理因素心理因素生活事件与抑郁症日常临床工作发现，抑郁障碍常常在紧张性生活事件之后发生。而当生活事件发生于那些长期身处逆境的人身上，则会起到“导火索”般的作用。何人易患抑郁症？一、性别方面女性多抑郁，解释各不同在国外，女性是男性的两倍。几种可能：社会角色理论、雌激素理论、假象学说二、年龄因素高发年龄，值得关注多数首次发作在青春期前后或二十多岁时。老年期是另一高发年龄段 三、其他因素综合分析，尽早防范以往如果曾经有过抑郁发作者，则将来再发生的危险性就比较大
5、;抑郁症具有遗传倾向。无论是男性还是女性，离婚、分居或缺乏亲密关系者患抑郁症的比例均明显增高。倾向于自我责备、对生活比较悲观、或过分依赖他人者，易患抑郁症注意：上述这些特征与抑郁症的并无明确的对应关系，女性高于男性的解释女性高于男性的解释 抑郁症X-染色体连锁 雌激素的作用 社会文化影响：女性容易承认、表达自己的情绪 社会分工：琐碎事，家务事 婚姻：已婚者多抑郁症的常见症状抑郁症的常见症状抑郁心境抑郁心境90以上有此表现，为抑郁症其他表现的基础。显得很悲伤，口角搭拉，常哭泣致眼睛红肿以及缺乏幽默感。他们常诉情感低下、沮丧和或低落。某些患者初期并不显得抑郁，而只有其他症状。快感缺失快感缺失许多抑
6、郁患者感到快感缺乏或愉快不起来，没任何事情能使他们高兴，包括进食、外出、看朋友、从事体育运动。总之，很少事情能引起愉快。许多患者为此很苦恼。疲劳感疲劳感抑郁患者常显得十分疲劳，常诉精力不足，虚弱、体力耗竭、头痛和躯体疼痛。即使在休闲无事时，也感到自己是无用的人。对开始工作感到困难，常常不能完成任务。休息常常无法缓解症状。这种疲劳感亦可能是由于抑郁症的另一个常见症状睡眠障碍所引起。说话、思维和运动迟滞说话、思维和运动迟滞抑郁患者说话常十分缓慢。由于回答问题需很长时间，且常以单一词作答，故与之交谈很有困难。家属或医护人员常感到与这类患者相处费神耗力。“脑子生了锈”。食欲改变食欲改变许多抑郁患者进食
7、很少。即使非常可口的饭菜也常拒食或只吃一点，自称毫无食欲，甚至连吃的精力都没有。70%80的病例食欲丧失、体重减轻。少数患者因晚饭进食量大而体重增加（病例）睡眠障碍睡眠障碍7080的抑郁患者有某种形式的失眠症。最常见的类型是，患者通常很疲乏，入睡没有困难，但睡几小时后即醒，醒后不能再入睡。这种睡眠障碍称为清晨失眠症(early morning insomnia)、中途觉醒(middle waking)或末期失眠症(Terminal insomnia)。另一类型常见的睡眠障碍是入睡困难，病人常伴有焦虑而不是抑郁症状。某些抑郁患者睡眠过多，称作“多睡性抑郁”。这可能是患者对醒觉时感到的躯体疼痛或情
8、绪苦恼的回避，也可能是季节性情感障碍的一种症状。躯体不适躯体不适抑郁患者普遍有躯体不适主诉。为减轻疼痛等不适症状，到精神科就医前，患者常经历过众多的检查和治疗，病人常光顾综合医院各临床专科和急诊部。常见的躯体不适症状包括：头痛、脖子痛、背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口酸、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。隐匿型抑郁症隐匿型抑郁症Masked Depression是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症。躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且很少及早抗抑郁治疗。要善于发现，及时进行治疗或转诊。激越激越抑郁患者有时表现极
9、度不安或紧张、不断地走动，来回遛达，搓手顿足，无目的的动作等等。病人这类活动往往是不得已而为之，但并不能使患者舒适，最终不能缓解患者的紧张情绪。性欲低下性欲低下抑郁症典型的症状是常与精力和快感全面缺失相平行的性行为兴趣丧失。注意：性功能问题亦可能是药物治疗的副作用或其它躯体疾病和或心理问题引起。抑郁症的此类症状常被忽漏，医生护士常常对此缺乏关注。日常工作及娱乐活动兴趣减低日常工作及娱乐活动兴趣减低抑郁患者常诉，即使从事日常活动均感十分困难，完成这些工作常较其料想的结果还差，且不如人。但完成任务能力低下的感觉不常有之。由于患者不能从日常活动和娱乐中获得愉快和安慰，故患者常常放弃从事此类活动。初期
10、常常觉得“力不从心”思维和注意能力减低思维和注意能力减低抑郁患者的思维过程常很缓慢，有时与记忆力低下相伴随。抑郁患者的某些思维亦可停滞不前直至强迫状态，病人常感到对日常小事作出决断也有困难。无用感、自责、罪恶感和羞耻感无用感、自责、罪恶感和羞耻感这些常是抑郁症的核心症状。自杀是自我惩罚的途径，抑郁患者通过此途径对自身施行惩罚。焦焦 虑虑 6070的抑郁患者诉有焦虑和发作性的极度不安感，这类症状能引发许多问题。精神科医生常给有焦虑症状的患者服用安定等抗焦虑药，这类对治疗抑郁症无效的药物常可掩盖抑郁症。焦虑与抑郁的关系相当复杂，应注意区分。自我评价低自我评价低自我评价低包括自称机能不足，自认是失败
11、者或将是失败者和令人失望的人等体验及相伴随的沮丧感。众多学者不同意评论自我评价与抑郁症之间的因果关系，认为阐述两者间的差异常十分困难，特别是当抑郁症长期不能缓解时。无助感、厌世感和绝望感无助感、厌世感和绝望感这些症状常混杂在一起。有此类症状的抑郁患者，觉得世界正在毁灭，当病人对自己有不现实的高标准要求又不能实现时，这类体验更为明显。正由于病人感到一切正在毁灭，自身对于改变一切已无能为力，所以变得绝望和无助，进而又加重其厌世和忧伤的情绪。有些患者采取自杀行为来解脱无助和绝望感。抑郁患者采取这一主动步骤时，无助感可能消失。对患者来说，此时自杀已成为一种合乎逻辑、甚至是摆脱疼痛等不适感的行为。死亡和
12、自杀观念死亡和自杀观念许多抑郁患者具有自杀观念或自杀行为“我愿意摆脱一切”，“没有任何事情值得我继续活下去”，“我希望我从未活在世界上”。对曾提及过自杀的患者应高度警惕，抑郁症与自杀问题抑郁症与自杀问题自杀观念suicidal idea自杀企图attempted suicide自杀成功completed suicide抑郁症的其它症状抑郁症的其它症状抑郁症的其它症状包括便秘、闭经和口干(口干亦可由抗抑郁剂治疗引起)。此外某些抑郁患者有晨间情绪恶劣的症状，病人在清晨情绪十分抑郁，随日间时间的推移情绪趋向好转。这种晨晚间情绪波动现象是内源性抑郁症的典型症状。症状特点症状特点三低情绪低落、思维减慢（
13、言语活动减）及意志活动减退三无无用、无望、无助正常情绪正常情绪40%恢复正常恢复正常20%心境恶劣或部分缓解心境恶劣或部分缓解40%继续抑郁继续抑郁抑郁症抑郁症1 year未经治疗的抑郁症患者的结局未经治疗的抑郁症患者的结局Stahl.Essential Psychopharmacology.1996抑郁症抑郁症一种疾病一种疾病具有起病、加重、转归的过程具有较为肯定的生物学基础具有可以操作的诊断标准具有有效的治疗方法与一个人的意志力、道德品质无关因此，抑郁症是一种实实在在的器官（大脑）产生的一种实实在在的疾病。蒂柏戈尔一旦怀疑，即应积极求助一旦怀疑，即应积极求助影响治疗效果最大的因素在于许多影
14、响治疗效果最大的因素在于许多人不敢或不愿承认自己的疾病并积人不敢或不愿承认自己的疾病并积极求助极求助何时需要转诊何时需要转诊症状迁延超过3周者疾病的诱因（躯体疾病）业已消除而抑郁症状仍然不好转者有自杀企图者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者有抑郁症状，同时家族中有精神病者以往曾经有过发作，且程度较重者有多种躯体症状而诊断不明且治疗无效者几点结论几点结论抑郁症是常见病，且危害严重抑郁症不积极治疗，很容易转为慢性化抑郁症急性期治疗之后，还需要维持治疗，必须遵循维持治疗的原则药物治疗是目前治疗的主要方法，且效果较好一旦怀疑或发现自己患有抑郁症，即应即使就诊治疗愈早，效果愈好错误观念分析错误观念分析“病
15、人情绪低落是正常现象，没必要小题大做”严重或慢性躯体疾病-负性情绪反应，但往往持续时间较短，程度较轻如果持续存在（两周以上），而且较为严重，使患者感到痛苦，或影响其生活、工作、学习及社会交往，即应考虑为病态“必须让专科医生协助诊断才可使用抗抑郁药”抗抑郁药（尤其是SSRI类药）已经从专科药物转向非专科用药抑郁症与感染性炎症、感冒等病症相似，并不一定需要专科医生诊断治疗业已具有简单、使用、操作性强的诊断标准与工具错误观念分析错误观念分析抑郁症是心理疾病，药物治疗无效抑郁症的核心症状表现在心理和行为方面，但有一定的生物学基础，包括生理功能的异常及脑内神经递质的异常等。最有力的证据之一，是大多数患者
16、可以通过药物治疗获得满意的效果。至少75%的患者对治疗疗效良好错误观念分析错误观念分析 抗抑郁药物容易与内外科用药产生相互作用抗抑郁药物容易与内外科用药产生相互作用 抗抑郁药使用复杂，难以掌握抗抑郁药使用复杂，难以掌握 SSRI类药物的优点：开始剂量就等于治疗剂量，减少剂量增减的麻烦；绝大多数人的有效剂量范围接近；每日只需服药12片；无需考虑饮食禁忌业已证实与多种药物（包括抗生素、心血管药物、呼吸系统用药、泌尿系统用药以及避孕药物等）共同使用相当安全错误观念分析错误观念分析“抑郁症是一种少见病，与自己无关”就总人口来说，不是少见病对在综合医院就诊、住院的人群而言，比例更高错误观念分析错误观念分
17、析“躯体疾病患者伴发抑郁症与否对躯体病没什么影响”就中风患者而言，伴有抑郁症患者的死亡率是没有抑郁患者的3.4倍心脏病发作6月后，患抑郁病人的死亡率是无抑郁者的5倍。错误观念分析错误观念分析“以躯体不适为主诉者不会是抑郁症以躯体不适为主诉者不会是抑郁症”在内科就诊的患者中，有不少人以各种躯体不适主诉，包括性质不明的疼痛、食欲减退、失眠、心慌、不安、易疲劳等。往往反复就诊、反复检查，被诊断为“植物神经紊乱”、“神经官能症”、“神经症”等。对症治疗效果也往往不好。仔细检查常可发现隐藏的抑郁体验，患者的躯体不适主诉是抑郁情绪的表现。命名为“隐匿性抑郁症”。对于以多种躯体不适就诊，检查无阳性发现或阳性
18、发现难以解释时，应考虑隐匿性抑郁症的可能。错误观念分析错误观念分析“抑郁症缺乏客观指标，故难以诊断抑郁症缺乏客观指标，故难以诊断”抑郁症的诊断原则与躯体疾病大体相同，均以病史及检查为依据。目前我国已经制订了详细、明确的抑郁症诊断标准，在临床应用中非常方便。还有一些简明实用的评定量表，包括医生使用的量表和患者自行使用的自评量表。所有这些，都使得抑郁症的诊断变得相对容易错误观念分析错误观念分析“抑郁症患者症状缓解后很快就可停药抑郁症患者症状缓解后很快就可停药”抑郁症的治疗分为急性治疗期、继续治疗期及维持治疗期，三者相互联系，有机结合。急性期：6-8周，继续治疗及维持治疗期则因人而异，一般不少于6-
19、9个月大量证据显示，过早停药往往导致复发错误观念分析错误观念分析焦虑障碍的临床特点焦虑障碍的临床特点 焦虑应具备以下特点焦虑应具备以下特点1.焦虑是一种情绪状态，主观上有恐怖或与恐怖密切相联系的体验。如提心焦虑是一种情绪状态，主观上有恐怖或与恐怖密切相联系的体验。如提心吊胆和不安的情绪。吊胆和不安的情绪。2.这种体验是不愉快的，可以是一种死在眉睫或马上就要虚脱昏倒的感觉。这种体验是不愉快的，可以是一种死在眉睫或马上就要虚脱昏倒的感觉。3.这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生。这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生。4.实际上、无任何威胁或危险，
20、或者用合理的标准来衡量，诱发焦虑的事件实际上、无任何威胁或危险，或者用合理的标准来衡量，诱发焦虑的事件与焦虑的程度不相称。与焦虑的程度不相称。5.在情绪体验存在同时，有躯体不适的特殊感觉，如胸闷发紧，嗓子发堵，在情绪体验存在同时，有躯体不适的特殊感觉，如胸闷发紧，嗓子发堵，呼吸困难，双腿无力感等。呼吸困难，双腿无力感等。6.伴有明显的身体功能障碍，如：口干、出汗、震颤、颤抖、呕吐、尿急、伴有明显的身体功能障碍，如：口干、出汗、震颤、颤抖、呕吐、尿急、尿频、心悸、头晕等。有些表现是在正常情况下可受意志控制的，如来尿频、心悸、头晕等。有些表现是在正常情况下可受意志控制的，如来回走动、甚至奔跑，坐立
21、不安，喊叫，突然排大便等。回走动、甚至奔跑，坐立不安，喊叫，突然排大便等。典型的焦虑是所谓“自由浮动性焦虑”。其表现为病人主观上感到非常不安和害怕，但说不出怕什么或究竟发生什么不幸，也知道这是一种主观的过虑，并没有客观事实根据。然而正是这种无对象、无内容的恐怖不安使病人十分痛苦。焦虑的表现焦虑的表现1.唤起提高：过分的警觉；精神紧张不安；惊跳反应加强唤起提高：过分的警觉；精神紧张不安；惊跳反应加强2.心境：恐惧；忧虑心境：恐惧；忧虑3.思维：非现实性地评估自身或他人所遇危险，或所患疾病；认思维：非现实性地评估自身或他人所遇危险，或所患疾病；认为个人无法应付所面临的应激为个人无法应付所面临的应激
22、4.行为：目的行为受限；运动性不安（无目的小动作）；回避可行为：目的行为受限；运动性不安（无目的小动作）；回避可能增强不安全感的处境能增强不安全感的处境5.躯体症状：胸骨缩榨感躯体症状：胸骨缩榨感;过度换气（昏厥，感觉异常，手足搐过度换气（昏厥，感觉异常，手足搐溺）；肌紧张（疲劳，疼痛，僵硬，颤抖）；自主神经系统溺）；肌紧张（疲劳，疼痛，僵硬，颤抖）；自主神经系统活动增强（心动过速，脸上发红发白，口干，腹泻，出汗，活动增强（心动过速，脸上发红发白，口干，腹泻，出汗，尿频）尿频）6.相关症状：人格解体，继发情绪低落，易激惹相关症状：人格解体，继发情绪低落，易激惹焦虑的方式焦虑的方式-惊恐障碍伴随
23、症状（发作性）惊恐障碍伴随症状（发作性）咽喉处阻塞感或异物感咽喉处阻塞感或异物感心跳快、心慌、感心跳得厉心跳快、心慌、感心跳得厉害害出汗过多出汗过多两腿发软两腿发软恶心或腹部不适感恶心或腹部不适感发颤或发抖发颤或发抖呼吸困难、窒息感、大喘气呼吸困难、窒息感、大喘气胸痛、胸部压迫感或不适感胸痛、胸部压迫感或不适感要昏倒似的，头晕要昏倒似的，头晕感到身体失去平衡，站不稳感到身体失去平衡，站不稳身体各处发麻或针刺感身体各处发麻或针刺感发热感或发冷感发热感或发冷感过分关注健康的先占观念过分关注健康的先占观念感到周围事物变得陌生、不真感到周围事物变得陌生、不真实、模糊或疏远，感到自己似实、模糊或疏远，感
24、到自己似乎脱离了躯体，有一种飘浮的乎脱离了躯体，有一种飘浮的感觉感觉频死感，感到某种可怕的事即频死感，感到某种可怕的事即将发生将发生感到失控或要发疯感到失控或要发疯 焦虑的方式焦虑的方式-其他焦虑障碍伴随的症状其他焦虑障碍伴随的症状（非发作性）（非发作性）吞咽困难或咽喉异物感吞咽困难或咽喉异物感心跳加快心跳加快手心出汗手心出汗膝关节无力膝关节无力肚子里咕噜，恶心、腹泻肚子里咕噜，恶心、腹泻发颤，抽动，感到要发抖发颤，抽动，感到要发抖气短气短紧张感紧张感不能松弛不能松弛肌肉紧张，疼痛肌肉紧张，疼痛口干口干尿频尿频过分的惊跳反应过分的惊跳反应难于集中注意或难于集中注意或“脑子里一片空脑子里一片空白
25、白”难入睡，难于熟睡，易醒难入睡，难于熟睡，易醒易激惹，不耐心或没耐心易激惹，不耐心或没耐心精神状态的评定精神状态的评定l、外表和行为：尽管外表和行为可以提供重要的外表和行为：尽管外表和行为可以提供重要的诊断线索，但许多焦虑病人在初诊时并不表现出诊断线索，但许多焦虑病人在初诊时并不表现出焦虑的样子。例如，广泛性焦虑障碍的病人可表焦虑的样子。例如，广泛性焦虑障碍的病人可表现有焦虑，而有过惊恐发作的病人却可以显得平现有焦虑，而有过惊恐发作的病人却可以显得平静安详。有创伤后应激障碍的病人往往表现得不静安详。有创伤后应激障碍的病人往往表现得不稳定和紧张。稳定和紧张。2、心情和情感：害怕和惶恐，可揭示焦
26、虑症；而、心情和情感：害怕和惶恐，可揭示焦虑症；而忧愁心情突出以及对一般活动失去兴趣，表明抑忧愁心情突出以及对一般活动失去兴趣，表明抑郁症。郁症。精神状态的评定3、言语：病人言语的内容和进程有时可提供诊断线索。、言语：病人言语的内容和进程有时可提供诊断线索。精神运动性迟滞，揭示存在抑郁症；而语流加快，提示精神运动性迟滞，揭示存在抑郁症；而语流加快，提示躁狂症。躁狂症。4、思维内容、思维内容:思维内容的中断，可以见于抑郁症，也可见思维内容的中断，可以见于抑郁症，也可见于强迫症和精神症性障碍，应了解有无恐怖症状、强迫于强迫症和精神症性障碍，应了解有无恐怖症状、强迫症状以及对身体健康的先占观念。症状
27、以及对身体健康的先占观念。5、智力功能：询问有关定向、记忆。智力功能受损，提、智力功能：询问有关定向、记忆。智力功能受损，提示存在脑器质性综合征，例如谵妄。而焦虑病人的智力示存在脑器质性综合征，例如谵妄。而焦虑病人的智力功能是完好无损的。功能是完好无损的。精神状态的评定精神状态的评定6、对病的自知力：焦虑病人往往不情愿接受对他们躯体、对病的自知力：焦虑病人往往不情愿接受对他们躯体状况的心理学解释，很多病人把症状归因于躯体原因，状况的心理学解释，很多病人把症状归因于躯体原因，常集中诉述某一系统的症状。病人既使怀疑有情绪因素常集中诉述某一系统的症状。病人既使怀疑有情绪因素在作怪，也不大情愿说出来。
28、他们相信，医生只对躯体在作怪，也不大情愿说出来。他们相信，医生只对躯体疾病感兴趣，而认为情绪问题是软弱的表现。疾病感兴趣，而认为情绪问题是软弱的表现。7、判断力：判断力受损可能意味着脑器质性综合征或精、判断力：判断力受损可能意味着脑器质性综合征或精神病性障碍。神病性障碍。8、社会适应能力损害：要确定病人社会适应能力受损的、社会适应能力损害：要确定病人社会适应能力受损的程度，可以为评价和治疗焦虑障碍提供重要指南。程度，可以为评价和治疗焦虑障碍提供重要指南。焦虑障碍的病因学焦虑障碍的病因学焦虑障碍通常被认为与应激相联系。既往人们相信，处焦虑障碍通常被认为与应激相联系。既往人们相信，处境性应激源的心
29、理冲突是唯一的原因。应激愈强烈，焦境性应激源的心理冲突是唯一的原因。应激愈强烈，焦虑障碍也愈严重。虑障碍也愈严重。近十年来，研究的焦点改变了，并非所有焦虑障碍都与近十年来，研究的焦点改变了，并非所有焦虑障碍都与应激有必然联系。强有力的证据表明，某些焦虑障碍是应激有必然联系。强有力的证据表明，某些焦虑障碍是原发性生物学疾病，它们具有遗传性的易患性原因。其原发性生物学疾病，它们具有遗传性的易患性原因。其与伽玛一氨基丁酸（与伽玛一氨基丁酸（GABA）苯二氮卓受体的异常有苯二氮卓受体的异常有关。研究集中注意于脑中的兰斑（关。研究集中注意于脑中的兰斑（Locus Ceruleus）。当兰斑兴奋时，受试者
30、便感到焦虑。当兰斑兴奋时，受试者便感到焦虑。焦虑障碍的病因学焦虑障碍的病因学具有强烈生物学成分的焦虑病人对单纯心理学的具有强烈生物学成分的焦虑病人对单纯心理学的治疗措施反应不良，但对药物治疗可以反应良好治疗措施反应不良，但对药物治疗可以反应良好。那么，应激在病因学上是不是就不重要呢？对。那么，应激在病因学上是不是就不重要呢？对于某些焦虑障碍（尤其是惊恐障碍和强迫性障碍于某些焦虑障碍（尤其是惊恐障碍和强迫性障碍），应激也许远不象过去所想的那么重要，尽管），应激也许远不象过去所想的那么重要，尽管应缴和冲突可以加重任何一种疾病，但对于有生应缴和冲突可以加重任何一种疾病，但对于有生物学基础的焦虑障碍的
31、致病原因来说，它们是既物学基础的焦虑障碍的致病原因来说，它们是既非必要也非充分的先决条件。应激可使已经发生非必要也非充分的先决条件。应激可使已经发生了的事情变得愈来愈坏，所以只要恰当，在治疗了的事情变得愈来愈坏，所以只要恰当，在治疗计划中总是要加以考虑的。计划中总是要加以考虑的。焦虑障碍的病因学焦虑障碍的病因学对于决定某种焦虑障碍的性质和严重程度来说，对于决定某种焦虑障碍的性质和严重程度来说，通常总有三种主要因素在相互作用：生物学的，通常总有三种主要因素在相互作用：生物学的，心理社会的，行为的。按生物学模型，焦虑障碍心理社会的，行为的。按生物学模型，焦虑障碍是遗传影响下的生理学疾病；心理社会模
32、型强调是遗传影响下的生理学疾病；心理社会模型强调应激和心理冲突；行为模型强调条件性反应，按应激和心理冲突；行为模型强调条件性反应，按经典的学习理论学说条件性反应即导致症状的产经典的学习理论学说条件性反应即导致症状的产生。生。焦虑障碍的病因学焦虑障碍的病因学 每一种病因模型只看到一个维度，但这三者的每一种病因模型只看到一个维度，但这三者的任何一个都不是事物的全貌。对某些焦虑障碍（任何一个都不是事物的全貌。对某些焦虑障碍（如简单恐怖症，伴有焦虑的适应性障碍），心理如简单恐怖症，伴有焦虑的适应性障碍），心理社会因素和行为因素可以起主导作用。而另外的社会因素和行为因素可以起主导作用。而另外的障碍（如惊
33、恐障碍），生物学因素可能是关键性障碍（如惊恐障碍），生物学因素可能是关键性的。整合性模型往往是最好的，它把所有维度都的。整合性模型往往是最好的，它把所有维度都考虑在内了。考虑在内了。伴有焦虑心情的适应性障碍伴有焦虑心情的适应性障碍 适应性障碍是因长期存在的心理社会应适应性障碍是因长期存在的心理社会应激源或困难处境直接诱发，加上病人有一激源或困难处境直接诱发，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁情绪等定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁情绪等为主，同时适应不良的行为障碍为主，同时适应不良的行为障碍 或生理功或生理功能障碍，并使社会功能受损。应激源大致能障碍，并使社会功能受损。应激源大致可分为如下
34、两类：可分为如下两类：伴有焦虑心情的适应性障碍伴有焦虑心情的适应性障碍 适应性障碍，通常开始于心理社会性显著变化适应性障碍，通常开始于心理社会性显著变化事件发生一个月以内，但最长不超过三个月，事事件发生一个月以内，但最长不超过三个月，事件的发生和障碍的出现二者间隔超过三个月者，件的发生和障碍的出现二者间隔超过三个月者，便不能诊断为适应性障碍。适应性障碍在六个月便不能诊断为适应性障碍。适应性障碍在六个月内完全恢复，否则，根本不是适应性障碍，或者内完全恢复，否则，根本不是适应性障碍，或者，应改变诊断。可见，从病程上说，适应性障碍，应改变诊断。可见，从病程上说，适应性障碍介于急性应激障碍和迁延性反应
35、（可表现为抑郁介于急性应激障碍和迁延性反应（可表现为抑郁心情或偏执状态或人格特征尖锐化）之间。心情或偏执状态或人格特征尖锐化）之间。伴有焦虑心情的适应性障碍伴有焦虑心情的适应性障碍-应激源大致可分为如下两类：应激源大致可分为如下两类：（l）与医疗有关的：）与医疗有关的：急性或慢性内科疾病急性或慢性内科疾病 外科手术或其他科的治疗检查操作外科手术或其他科的治疗检查操作 诊断性评价诊断性评价 住院住院 家庭成员患病家庭成员患病 新的诊断新的诊断 旧病复发旧病复发（2）与医疗无关的：）与医疗无关的：人际关系危机人际关系危机 夫妻不和、分居、离婚夫妻不和、分居、离婚 职业上的困难（包括挫折、调职业上的
36、困难（包括挫折、调动、失业）迁居动、失业）迁居 经济困难经济困难 学业上的困难学业上的困难 法律纠纷法律纠纷焦虑症和抑郁症焦虑症和抑郁症 焦虑症和抑郁症有时很难区别，已有研究发焦虑症和抑郁症有时很难区别，已有研究发现，重性抑郁症病人很多有焦虑症状，焦虑障碍现，重性抑郁症病人很多有焦虑症状，焦虑障碍病人很多有抑郁症状。病人很多有抑郁症状。焦虑症和抑郁症焦虑症和抑郁症焦虑和抑郁共有的症状焦虑和抑郁共有的症状 睡眠障碍睡眠障碍 食欲改变食欲改变 非特殊性心、肺或胃、肠症状非特殊性心、肺或胃、肠症状 注意难于集中注意难于集中 易激惹易激惹 疲劳，没有精力疲劳，没有精力 想到死可自杀想到死可自杀焦虑症和
37、抑郁症焦虑症和抑郁症对于焦虑症更为特征性的表现对于焦虑症更为特征性的表现 难入睡（难入睡（“前段失眠前段失眠”）恐怖性回避行为恐怖性回避行为 脉搏加快，或有精神运动性和植物神经活动增多的证据脉搏加快，或有精神运动性和植物神经活动增多的证据 呼吸困难呼吸困难 提心吊胆地期待、恐惧感提心吊胆地期待、恐惧感 震颤、心悸震颤、心悸 出汗、时热时冷的感受出汗、时热时冷的感受 有要昏倒的感觉，头昏头晕有要昏倒的感觉，头昏头晕 人格解体（感到自我与身体疏远）人格解体（感到自我与身体疏远）现实解体（感到周围环境陌生，不真实不熟悉）现实解体（感到周围环境陌生，不真实不熟悉）焦虑症和抑郁症焦虑症和抑郁症对于抑郁症
38、更为特征性的表现对于抑郁症更为特征性的表现 早醒（早醒（“后段失眠后段失眠”）或睡眠增多）或睡眠增多 症状昼重夜轻，呈有症状昼重夜轻，呈有24小时周期变化小时周期变化 忧愁表情忧愁表情 精神运动性迟滞，如说话缓慢而不流利，思潮减慢，反应时精神运动性迟滞，如说话缓慢而不流利，思潮减慢，反应时间延长，面部表情活动减少，身体活动减少，行为和动作减间延长，面部表情活动减少，身体活动减少，行为和动作减少，减慢等（但有时可有激越）少，减慢等（但有时可有激越）慢性或反复发生的无躯体原因的疼痛慢性或反复发生的无躯体原因的疼痛 感到心情低落，内疚，没有希望，自己毫无用处和价值，沮感到心情低落，内疚，没有希望，自
39、己毫无用处和价值，沮丧丧 对日常各种活动不感兴趣对日常各种活动不感兴趣 没有快感，失去体验快感的能力没有快感，失去体验快感的能力难主于作出决定难主于作出决定焦虑症和抑郁症除上以分述的表现外，鉴别诊断还应考虑：除上以分述的表现外，鉴别诊断还应考虑：（1）基本心情，抑郁的基本心情是低落，尽管有时可有烦躁、）基本心情，抑郁的基本心情是低落，尽管有时可有烦躁、易怒等、但持久而深在的体验却是低落。焦虑的基本心情是易怒等、但持久而深在的体验却是低落。焦虑的基本心情是害怕，不安和紧张。害怕，不安和紧张。（2）起病年龄：焦虑症）起病年龄：焦虑症95起病于起病于40岁以前，岁以前，45岁以后起病岁以后起病的极为
40、罕见，抑郁症的起病年龄可以是少年，也可以是老年的极为罕见，抑郁症的起病年龄可以是少年，也可以是老年，如果过去没有焦虑症历史，老年人表现焦虑，最可能的诊，如果过去没有焦虑症历史，老年人表现焦虑，最可能的诊断是抑郁症。断是抑郁症。（3）精神运动性活动，焦虑病人可以表现安静，没有不安的表）精神运动性活动，焦虑病人可以表现安静，没有不安的表现，但不会有精神运动性迟滞，后者是抑郁症区别于焦虑症现，但不会有精神运动性迟滞，后者是抑郁症区别于焦虑症的特征。的特征。焦虑症和抑郁症焦虑症和抑郁症（4）对体力活动的反应：不严重的抑郁症病人往往在体力活动）对体力活动的反应：不严重的抑郁症病人往往在体力活动后感到心情
41、暂好一些。当然，严重抑郁症病人几乎无法活动后感到心情暂好一些。当然，严重抑郁症病人几乎无法活动。有惊恐发作的病人往往即使进行一般程度的体力活动，也。有惊恐发作的病人往往即使进行一般程度的体力活动，也会感到病情恶化。会感到病情恶化。（5）心理社会效应：伴有聚会恐怖症的惊恐发作病人往往不会）心理社会效应：伴有聚会恐怖症的惊恐发作病人往往不会离家外出。尽管如此，他们在家里总要求有人陪伴，往往与离家外出。尽管如此，他们在家里总要求有人陪伴，往往与配偶有正常的交往和性活动，与此成对比的是，抑郁症的社配偶有正常的交往和性活动，与此成对比的是，抑郁症的社会交往受损害照例是广泛的，他们丧失了主动与人交往的兴会
42、交往受损害照例是广泛的，他们丧失了主动与人交往的兴趣和动机，往往与配偶也无话可说，别人不主动接触病人，趣和动机，往往与配偶也无话可说，别人不主动接触病人，病人就一个人呆着。病人就一个人呆着。（6）自杀危险：研究表明，惊恐障碍者自杀未遂发生率比重性）自杀危险：研究表明，惊恐障碍者自杀未遂发生率比重性抑郁症还高。还有研究表明，抑郁症病人的焦虑症状与自杀抑郁症还高。还有研究表明，抑郁症病人的焦虑症状与自杀行为有很高的统计相关。因此，自杀行为不是抑郁症和焦虑行为有很高的统计相关。因此，自杀行为不是抑郁症和焦虑症的鉴别诊断根据。症的鉴别诊断根据。焦虑症和抑郁症焦虑障碍的继发性抑郁焦虑障碍的继发性抑郁：焦
43、虑障碍如果使工作，社交和家：焦虑障碍如果使工作，社交和家庭生活受到严重妨碍，病人很容易继发有抑郁，如内疚庭生活受到严重妨碍，病人很容易继发有抑郁，如内疚、失望、自我评价下降等。由于焦虑症病人在病程的不、失望、自我评价下降等。由于焦虑症病人在病程的不同阶段有不同的表现，可以造成诊断上的混乱。举例说同阶段有不同的表现，可以造成诊断上的混乱。举例说，惊恐障碍病人症状可以在几个不同阶段相当快地变动，惊恐障碍病人症状可以在几个不同阶段相当快地变动：有限的症状发作，典型惊恐发作，疑病状态，局限性：有限的症状发作，典型惊恐发作，疑病状态，局限性恐怖症性回避，广泛性恐怖症性回避，继发性抑郁。也恐怖症性回避，广
44、泛性恐怖症性回避，继发性抑郁。也可在某一阶段保持很久，也可时好时坏交互变化。有的可在某一阶段保持很久，也可时好时坏交互变化。有的病人症状也可以不按常见顺序出现。局根于某一段时间病人症状也可以不按常见顺序出现。局根于某一段时间的观察容易误诊，而长时间追踪观察，加上详细的病史的观察容易误诊，而长时间追踪观察，加上详细的病史，可以得出最正确得诊断。，可以得出最正确得诊断。广泛性焦虑障碍（广泛性焦虑障碍（GAD）广泛性焦虑障碍的特征是：过分的认知性焦虑，且广泛性焦虑障碍的特征是：过分的认知性焦虑，且伴有焦虑的各种躯体症状。其突出表现是持续的而伴有焦虑的各种躯体症状。其突出表现是持续的而非发作性的烦恼心
45、情（至少持续非发作性的烦恼心情（至少持续6个月），它与其个月），它与其他精神障碍没有联系。他精神障碍没有联系。广泛性焦虑障碍（GAD）广泛性焦虑障碍病人具有运动性紧张，植物神经活动亢进或警觉性广泛性焦虑障碍病人具有运动性紧张，植物神经活动亢进或警觉性增高等方面的下述增高等方面的下述9个典型症状的至少个典型症状的至少 6个，并且没有造成这些症状的个，并且没有造成这些症状的任何其他疾病。典型症状包括：任何其他疾病。典型症状包括：（l）易激惹易激惹（2）难于入睡）难于入睡（3）集中注意的能力下降）集中注意的能力下降（4）气短、心悸、或头晕）气短、心悸、或头晕（5）出汗过多，脸红或口干）出汗过多，脸红
46、或口干（6）尿频、恶心或腹泻）尿频、恶心或腹泻（7）肌肉疼痛或紧张）肌肉疼痛或紧张（8）运动性不安或颤抖）运动性不安或颤抖（9）疲劳或很难松驰）疲劳或很难松驰广泛性焦虑障碍（广泛性焦虑障碍（GAD)必须除外惊恐障碍，抑郁症和适应性障碍后，才必须除外惊恐障碍，抑郁症和适应性障碍后，才能诊断为广泛性焦虑障碍能诊断为广泛性焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍 惊恐障碍的特征是，无法预料的和没有诱因的焦虑发作，发作在惊恐障碍的特征是，无法预料的和没有诱因的焦虑发作，发作在10分钟内分钟内达到高峰而在达到高峰而在 60分钟以内趋于消失。平均每星期发作分钟以内趋于消失。平均每星期发作2至至4次。典型的惊恐发次。典型的
47、惊恐发作至少具有下列特征性症状中的作至少具有下列特征性症状中的4个。个。（l）呼吸困难或窒息感呼吸困难或窒息感（2）头晕、坐立不稳感或昏倒）头晕、坐立不稳感或昏倒（3）心跳加快）心跳加快（4）颤抖）颤抖（5）出汗）出汗（6）咽喉部阻塞感）咽喉部阻塞感（7）恶心或腹部不适）恶心或腹部不适（8）人格解体或现实解体）人格解体或现实解体（9）麻木或针刺感（感觉异常）麻木或针刺感（感觉异常）（10）发热感或发冷感）发热感或发冷感（11）胸痛或胸部难受）胸痛或胸部难受 （12）频死恐怖）频死恐怖（13）害怕会发疯或做事失去控制）害怕会发疯或做事失去控制惊恐障碍若要确诊，还要求在四个星期内至少有过若要确诊，
48、还要求在四个星期内至少有过4次发作次发作，或者，在一次发作后继之以至少一个月持续地害，或者，在一次发作后继之以至少一个月持续地害怕再发作。当然，引起类似发作的任何器质性原因怕再发作。当然，引起类似发作的任何器质性原因都必须除外。都必须除外。惊恐障碍可以不伴有聚会恐怖症，但患有聚会恐怖惊恐障碍可以不伴有聚会恐怖症，但患有聚会恐怖症而没有惊恐发作得很罕见。症而没有惊恐发作得很罕见。惊恐障碍惊恐障碍 尽管有各种变异，惊恐障碍的自然病程一般经过下述尽管有各种变异，惊恐障碍的自然病程一般经过下述六个阶段：六个阶段：（1）有限的、很少的症状发作）有限的、很少的症状发作 （2）典型的惊恐发作）典型的惊恐发作
49、 （3）疑病症）疑病症 （4）有限情况的恐怖性回避）有限情况的恐怖性回避 （5）广泛的恐怖性回避）广泛的恐怖性回避 （6）继发性抑郁）继发性抑郁 病程进展可以很迅速，经过若干天或几个星期就经历病程进展可以很迅速，经过若干天或几个星期就经历上述所有阶段，也可以进展缓慢，经过几个月甚至几年上述所有阶段，也可以进展缓慢，经过几个月甚至几年才经历这些阶段。才经历这些阶段。强迫性障碍强迫性障碍 强迫性障碍的主要特点是反复出现强迫现象或强迫性障碍的主要特点是反复出现强迫现象或强迫动作，其严重程度足以使病人很痛苦，每天至强迫动作，其严重程度足以使病人很痛苦，每天至少要浪费掉一小时以上的时间。或严重到显著妨碍
50、少要浪费掉一小时以上的时间。或严重到显著妨碍了病人的日常活动、社会功能或人际关系。常见的了病人的日常活动、社会功能或人际关系。常见的强迫现象有：反复出现被污染的观念，自我怀疑，强迫现象有：反复出现被污染的观念，自我怀疑，暴力冲动，丢失或遗忘了重要的事物。强造现象典暴力冲动，丢失或遗忘了重要的事物。强造现象典型地诱发焦虑或其他不适感，苦恼或心情恶劣，也型地诱发焦虑或其他不适感，苦恼或心情恶劣，也引起强迫性的仪式化动作。仪式化行为是可以观察引起强迫性的仪式化动作。仪式化行为是可以观察到的。它以刻板式的或遵守一定规则的方式反复重到的。它以刻板式的或遵守一定规则的方式反复重复进行，以减轻或中和与强迫现
