1、 第一节第一节 产后出血产后出血 定义定义 胎儿娩出后小时内失血量超过。胎儿娩出后小时内失血量超过。是分娩期严重并发症，居导致是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。我国产妇死亡原因的首位。发病率占分娩总数发病率占分娩总数。病因（子宫收缩乏力、胎盘因素、病因（子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍）软产道损伤、凝血功能障碍）、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力）全身因素：产妇精神过度紧张，）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂使用过多；体剂或子宫收缩抑制剂使用过多；体质虚弱或合并慢性全身性疾病。质虚弱或合并慢性全
2、身性疾病。）产科因素：产程延长；产科并发）产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等。合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等。）子宫因素：子宫肌纤维伸展过长如羊水过多、双胎、巨大儿；子宫肌壁损伤如剖宫产、肌瘤挖除、产次过多等；子宫肌肉发育不良或病变如子宫畸形或肌瘤。、胎盘因素）胎盘滞留：胎儿娩出后分钟胎盘不排出为胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。）胎盘粘连或植入：）胎盘部分残留：部分胎膜残留。、软产道损伤：常发生于阴道手术助产、巨大儿、急产；软产道组织弹性差，产力过强。、凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可
3、引起产后出血。常见并发症胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫等可引起。产妇合并有血液系统疾病：原发性血小板减少、再障、白血病等。诊断诊断、临床表现：主要症状为阴道流血、临床表现：主要症状为阴道流血过多及失血引起的休克等相应的的过多及失血引起的休克等相应的的症状和体征。立即流血产道损伤、症状和体征。立即流血产道损伤、数分钟后为胎盘因素、持续不凝为数分钟后为胎盘因素、持续不凝为凝血功能障碍、隐匿性损伤如阴道凝血功能障碍、隐匿性损伤如阴道血肿等。血肿等。、失血量的估计及测量、失血量的估计及测量）称重法：分娩后敷料重）称重法：分娩后敷料重分娩前分娩前敷料重失血量。敷料重失血量。）容积法：专用接产容
4、器。）容积法：专用接产容器。）面积法：血湿面积按）面积法：血湿面积按）根据休克程度估计失血量：休克指数脉率收缩压 休克指数为正常血容量 休克指数 失血量（）休克指数 失血量（）休克指数 失血量（）、产后出血原因的诊断 根据阴道出血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可相互因果关系。）子宫收缩乏力宫底升高、质软、袋状、阴道流血多。）胎盘因素：胎盘娩出十分钟后胎盘未免阴道大量流血）软产道裂伤：注意有无宫颈、阴道、会阴裂伤。会阴裂伤可分四度。）凝血功能障碍持续流血、不凝、止血困难、全身多部位出血、化验。处理处理 处理原则：针对出血原因，迅速止血；
5、补充血容量，处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。纠正失血性休克；防止感染。、子宫收缩乏力：加强子宫收缩，能迅速有效止血。、子宫收缩乏力：加强子宫收缩，能迅速有效止血。）按摩子宫；）按摩子宫；）子宫收缩药物的应用：缩宫素、麦角新碱、前列腺）子宫收缩药物的应用：缩宫素、麦角新碱、前列腺素。素。）压迫法：双手压迫法、宫腔纱条填塞法）压迫法：双手压迫法、宫腔纱条填塞法）手术止血。）手术止血。结扎子宫动脉、或髂内动脉。结扎子宫动脉、或髂内动脉。髂内动脉或子宫动脉栓塞。髂内动脉或子宫动脉栓塞。、胎盘滞留：疑有胎盘滞留可立即做阴、胎盘滞留：疑有胎盘滞留可立即做阴道及宫腔检
6、查，若胎盘已经剥离立即取道及宫腔检查，若胎盘已经剥离立即取出；若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后出；若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；剥离困难疑有胎盘植入则多采用取出；剥离困难疑有胎盘植入则多采用手术切除子宫为宜；残留胎盘及胎膜者手术切除子宫为宜；残留胎盘及胎膜者可行钳刮或刮宫术。可行钳刮或刮宫术。、软产道损伤：应彻底止血，并按层次、软产道损伤：应彻底止血，并按层次缝合撕伤。缝合撕伤。、凝血功能障碍：先排除以上种因素引、凝血功能障碍：先排除以上种因素引起出血，尽可能输注全血，补充血小板，起出血，尽可能输注全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。子
7、。、出血性休克的处理、出血性休克的处理 产后出血量多而急，产妇因血容量产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克急剧下降而发生低血容量性休克。休克的程度与出血量、出血速度和产妇自身的程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：）正状况相关。在治疗抢救中应注意：）正确估计出血量，判断休克程度；）针对确估计出血量，判断休克程度；）针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；）建立有效静脉通道，做中心静脉克；）建立有效静脉通道，做中心静脉监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冷监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；冻血浆等
8、纠正低血压；）其他：给氧、纠正酸中毒、升压药物的应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；）防治感染，应用有效抗生素。预防 重视产前检查，正确处理产程，加强产后观察。第三节 子宫破裂 定义定义 指在分娩期或分娩晚期子宫体指在分娩期或分娩晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科极部或子宫下段发生破裂。是产科极其严重的并发症，若未及时诊治可其严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡。导致胎儿及产妇死亡。先兆子宫破裂、子宫破裂先兆子宫破裂、子宫破裂 子宫体破裂、子宫下段破裂子宫体破裂、子宫下段破裂 完全性子宫破裂、不完全性子宫破完全性子宫破裂、不完全性子宫破裂裂 病因病因、梗阻性难
9、产，是引起子宫破裂最、梗阻性难产，是引起子宫破裂最常见的原因，多见于骨盆狭窄、头常见的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞；胎位异常，盆不称、软产道阻塞；胎位异常，巨大儿或胎儿畸形。巨大儿或胎儿畸形。、损伤性子宫破裂：多见于产科阴、损伤性子宫破裂：多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所道助产手术施术不当或过于粗暴所致。致。、疤痕子宫：如剖宫产，子宫肌瘤、疤痕子宫：如剖宫产，子宫肌瘤切除术后。切除术后。、子宫收缩药物使用不当。、子宫收缩药物使用不当。临床表现临床表现、先兆子宫破裂：在分娩过程中，、先兆子宫破裂：在分娩过程中，由于先露下降受阻，强有力的子宫由于先露下降受阻，强有力的子宫收
10、缩是子宫下段逐渐变薄，而子宫收缩是子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增厚、变短，在下段与宫上段更加增厚、变短，在下段与宫体之间形成病理性缩复环。体之间形成病理性缩复环。、子宫破裂：根据破裂程度分完全、子宫破裂：根据破裂程度分完全性及不完全性破裂，性及不完全性破裂，）完全性子宫破裂：指腹壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。破裂瞬间病人感撕裂样剧痛，随之宫缩消失，转为持续性全腹痛。）不完全性子宫破裂：指子宫肌层部分或全部破裂，但浆膜层尚未破裂，腹腔与宫腔不相通。鉴别诊断鉴别诊断、胎盘早剥、胎盘早剥、难产合并腹腔感染、难产合并腹腔感染 处理处理、先兆子宫破裂：立即采取有效措、先兆子宫破裂：立即采取有效措施抑制
11、子宫收缩并立即剖宫产结束施抑制子宫收缩并立即剖宫产结束分娩。分娩。、子宫破裂：输液、输血、吸氧、子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。抢救休克，同时尽快行手术治疗。第三节第三节 脐带异常脐带异常 一、脐带长度异常一、脐带长度异常 正常脐带长度为正常脐带长度为，平均为，平均为 、脐带过短：脐带长度少于为脐带、脐带过短：脐带长度少于为脐带过短。过短。并发症并发症）胎儿窘迫）胎儿窘迫）胎盘早剥）胎盘早剥）产程延长）产程延长、脐带过长：、脐带过长：长度超过为脐带过长。长度超过为脐带过长。并发症并发症）脐带绕颈、绕体）脐带绕颈、绕体）打结、脱垂）打结、脱垂）脐带受压）脐带受压 二、二
12、、脐带先露与脐带脱垂脐带先露与脐带脱垂、脐带先露：又称脐带隐性脱垂，、脐带先露：又称脐带隐性脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。方或一侧。、脐带脱垂：当胎膜破裂，脐带进、脐带脱垂：当胎膜破裂，脐带进一步脱出胎先露部的下方，经宫颈一步脱出胎先露部的下方，经宫颈进入阴道内，甚至显露与外阴部进入阴道内，甚至显露与外阴部 病因病因）胎头入盆困难）胎头入盆困难）胎位异常）胎位异常 对母儿的影响对母儿的影响）对胎儿的影响：胎儿窘迫、胎死宫内。）对胎儿的影响：胎儿窘迫、胎死宫内。内。内。）对孕妇的影响：增加剖宫产的手术率。）对孕妇的影响：增加剖宫产的手术率。诊断诊断
13、若胎膜未破，胎动、宫缩时出若胎膜未破，胎动、宫缩时出现胎心率变慢，改变体位或上推胎现胎心率变慢，改变体位或上推胎头、抬高臀部后胎心迅速恢复，应头、抬高臀部后胎心迅速恢复，应考虑脐带隐性脱垂。考虑脐带隐性脱垂。胎膜已破者一旦胎心率出现异胎膜已破者一旦胎心率出现异常，应行阴道检查，了解有无脐带常，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。动作要脱垂和脐带血管有无搏动。动作要求轻柔、迅速，以免延误处理时间求轻柔、迅速，以免延误处理时间加重脐血管受压。加重脐血管受压。预防）妊娠晚期及临产超检查有助于早期诊断。）临产后胎先露未入盆，尽可能少做阴道检查或肛查。）必须行人工破膜应采取高位破膜，防脐带
14、随羊水流出。处理处理）脐带脱垂：一旦发现脐带脱垂，）脐带脱垂：一旦发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿成活，应争取尽快胎心尚好，胎儿成活，应争取尽快娩出胎儿。娩出胎儿。）脐带先露：经产妇，胎膜未破、）脐带先露：经产妇，胎膜未破、宫缩良好，取头低臀高位，密切观宫缩良好，取头低臀高位，密切观察胎心，等待宫口开全，经阴道分察胎心，等待宫口开全，经阴道分娩。初产妇或不完全臀位或肩先露娩。初产妇或不完全臀位或肩先露应剖宫产。应剖宫产。三、脐带缠绕三、脐带缠绕 脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者为脐带缠绕。占分娩总数。干者为脐带缠绕。占分娩总数。原因原因 脐带过长、胎儿小、羊水多及脐带过长、胎儿小、羊水多及胎动过频等胎动过频等 临床特点临床特点）先露下降受阻）先露下降受阻）胎儿宫内窘迫）胎儿宫内窘迫）胎心监护出现频繁变异减速）胎心监护出现频繁变异减速 4）彩色超声多谱勒检查胎儿颈部有脐带血流信号。5）B型超声检查脐带缠绕处皮肤有明显的压迹。处理处理 妊娠期密切注意胎心、胎动的变化，有变化时经吸氧、改变体位不能缓解时要及时终止妊娠。分娩中加强监护，发现胎儿宫内窘迫，及时处理。
