1、体外循环手术围术期急体外循环手术围术期急症处置原则症处置原则 先心病手术的新方法、新技术 低体重新生儿 体外循环相关的并发症 未成熟心肌和脏器系统病理生理学 分期术后残存的缺损或新的血流动力学问题 心肺互交影响问题等挑战：挑战：体外循环手术围术期急症处置原则2007-092缺氧发作的急诊处理缺氧发作的急诊处理2006-033缺氧发作的急诊处理缺氧发作的急诊处理 缺氧发作的急诊治疗 前列腺素E1（PGE1)维持动脉导管开放 急诊导管介入治疗 体外循环手术围术期急症处置原则2007-094缺氧发作的急诊治疗 发作机制：右室流出道痉挛、肺动脉血流减少、右 室压左室压，右向左分流增加，未氧合 血进入主
2、动脉，低氧血症与酸中毒加重诱发因素：情绪激动、酸中毒、贫血、右室流出道 受剌激临床表现：紫绀加重、呼吸困难、杂音减轻、意识 丧失、心跳骤停体外循环手术围术期急症处置原则2007-095缺氧发作的急诊治疗内科治疗供氧：气管插管、呼吸支持胸膝卧位：解除流出道痉挛：吗啡0.10.2mg/kg(ih or iv)受体阻滞剂：心得安 0.05 0.1mg/kg(vd)增加体动脉阻力：新福林：0.050.1mg/kg (iv)25g/kg/min (vd)纠正酸中毒：纠正贫血：对紫绀型贫血病儿：使血红蛋白15克体外循环手术围术期急症处置原则2007-096缺氧发作的急诊治疗 PGE1维持动脉导管开放 适应
3、症：依赖动脉导管生存者 剂 量：0.050.1g/kg/min 标 志：SaO2：上升15%20%病儿脸色转红、缺氧改善、酸中毒纠正 杂音转响亮 药物副反应：发热、呼吸暂停、外周血管扩张 心动过缓、心动过速 监 测：呼吸、心率、体温、血压变化体外循环手术围术期急症处置原则2007-097缺氧发作的急诊治疗急诊导管介入治疗 房间隔造口术 球囊扩张房间隔造口术 体外循环手术围术期急症处置原则2007-098心力衰竭的控制心力衰竭的控制2006-039心力衰竭的控制心力衰竭的控制机制：左向右分流引起心衰：高心排出量的心衰 尽管CO增加，由于大量血进入肺循环，左室前向性血 流仍不足,为代偿体循环血流的
4、减少，SVR增高，动脉 压维持不变临床特点：心储备力下降呼吸、心率加快，喂养困难 交感神经过度兴奋面色苍白、明显多汗 反复呼吸道感染肺炎、肺功能不全 生长发育障碍身高与体重不相匹配程度：取决于L-R分流量，而分流量 取决于缺损的部位、大 小，压差和Rp/Rs体外循环手术围术期急症处置原则2007-0910心力衰竭的控制心力衰竭的控制_药物药物对左向右分流充血性心衰的婴幼儿洋地黄制剂：婴儿的洋地黄分布容积大 不易中毒 治疗充血性心衰首选药物利尿剂：有效减轻容量负荷，为常规用药肾上腺素能药物：用于重症心衰 对洋地黄反应不良者体外循环手术围术期急症处置原则2007-0911心力衰竭的控制心力衰竭的控
5、制_药物药物磷酸二酯酶的抑制剂：氨力农、米力农 特点：强心但不增加心肌耗氧，改善心肌收缩及舒 张功能，降低PVR和SVR 效应：分流量大的VSD：扩张体循环作用肺循环 PH：扩张肺循环作用体循环 心衰时应用效果不一 目的：减少分流，改善心肺功能以及阻止血管重构体外循环手术围术期急症处置原则2007-0912心力衰竭的控制心力衰竭的控制_药物药物肾素血管紧张素转化酶抑制剂：巯甲丙普酸 特点：体循环阻力降低 肺循环阻力增高 Qp/Qs降低35，从而减少左向右分流 改善血流动力学纠正贫血：对处于生理性贫血阶段的小婴儿，纠正贫血提高红血球比积、升高Rp/Rs而减少左向右分流，控制心衰体外循环手术围术期
6、急症处置原则2007-0913心力衰竭的控制心力衰竭的控制_氧疗必要性：肺炎心衰伴低氧血症的重危病儿副作用：PVR对PaO2非常敏感，吸入高浓度氧可能 致PVR下降而增加L-R分流术前病儿气管插管指征为：出生即严重紫绀 循环功能差的复杂先心病 缺氧发作，短时不能改善者 心衰伴呼吸困难者 严重肺部感染 其它原因所致呼吸衰竭体外循环手术围术期急症处置原则2007-0914心力衰竭的控制心力衰竭的控制_氧疗氧气吸入：禁止高浓度吸氧的病种 依赖动脉导管开放维持肺循环血流者：绝不能吸入高浓度氧，高氧促使导管收缩，减少肺血流量而无助于改善缺氧 左心发育不良综合征病儿：其肺动脉平滑肌对吸入氧的浓度和动脉pH
7、特别敏感，过高的氧浓度使PVR降低，体、肺循环平衡遭到破坏，出现严重代谢性酸中毒。这种疾病应用呼吸机时氧浓度为21%体外循环手术围术期急症处置原则2007-0915心力衰竭的控制心力衰竭的控制_特殊气体 对极重危病儿，术前应用特殊气体：一氧化氮（NO）二氧化碳（CO2）调节体、肺血流量 阻力 压力，极其重要 达到病理平衡 是左心发育不良综合征病儿 生存的基本条件体外循环手术围术期急症处置原则2007-0916心力衰竭的控制心力衰竭的控制_特殊气体NO吸入：适应症：持续性胎儿循环 PVR增高的肺动脉高压危象者目的：降低肺血管阻力和压力 改善低氧和高碳酸血症 稳定心功能剂量：5-60ppm开始体外
8、循环手术围术期急症处置原则2007-0917心力衰竭的控制心力衰竭的控制_特殊气体CO2吸入：适应症：左心发育不良综合征病儿目的：利用O2和CO2吸入，调节体肺平衡 维持血流动力学稳定剂量：轻度呼吸性酸中毒 （PCO2:50-55mmHg）体外循环手术围术期急症处置原则2007-0918心力衰竭的控制心力衰竭的控制 吲哚美辛：关闭早产儿动脉导管，减缓充血性心衰 机制：早产儿动脉导管肌纤维少 且胎龄愈小，动脉导管对PGE1 反应愈强 吲哚美辛抑制PGE合酶，降低血PGE水平 指征：早产儿动脉导管未闭有明显左向右分流 影响因素：给药途径 给药时的年龄180/min）降至 中速JET（心室率35 紫
9、绀姑息手术病儿红细胞压积需维持45左右 新生儿为40体外循环手术围术期急症处置原则2007-0945补液与容量利尿治疗需经常评估：液体限制或过于积极利尿可导致代谢紊乱及营养不足低氯、低钾、代谢性碱中毒可继发于呼吸性酸中毒，这是应用大剂量利尿剂的常见并发症，可引起撤机延迟体外循环手术围术期急症处置原则2007-0947电解质 钾离子：低血钾：心肌细胞膜对钾离子的通透性降低，静息电位减小，心脏兴奋性、自律性增高，易形成异位节律高血钾使细胞膜内外钾离子浓度差缩小，静息电位降低，钠离子内流梯度不足，动作电位0相上升速度和幅度降低，致传导变慢或消失，造成房内、室内和房室传导阻滞，兴奋性受抑制而心脏停搏体
10、外循环手术围术期急症处置原则2007-0948钾离子：术后低血钾原因：体外循环血液稀释的晶体液和碱性溶液促使钾离子向细胞内转移 术毕大量排尿 过度通气，滴注高渗葡萄糖液 肾上腺皮质激素 体外循环手术围术期急症处置原则2007-0949钾离子血钾6mmolL，高血钾原因：补钾过量或过快 红细胞大量破坏 输入大量库血 少尿、肾功能衰竭等处理：利尿 补钙 高糖+胰岛素体外循环手术围术期急症处置原则2007-0950钠离子低钠血症：慢性心力衰竭和肾功能不全的病儿临床表现：嗜睡、乏力、表情淡漠、凹陷性水肿等处理：血钠在125-130mmolL时不需处理，待水肿消失 血钠可恢复 血钠120mmolL伴有神
11、经系统症状和血压下降 需输注含钠溶液或高渗盐水高钠血症：原因：血液浓缩 输入大量碳酸氢钠 新生儿置开放暖箱中，不显性脱水纠正的方法：补充5葡萄糖液和多喂水体外循环手术围术期急症处置原则2007-0951钙离子低钙原因：体外循环血液稀释使血浆钙离子浓度下降 术中大量输血，枸橼酸与钙结合形成枸橼酸钙 呼吸性或代谢性碱中毒 心、肾功能不全 利尿表现：手足抽搐、喉痉挛、腱反射亢进；心电图示S-T段延长、Q-T间期延长 心肌收缩力降低低钙治疗：每次10mgkg 每输入100ml库血补充5氯化钙l ml 体外循环手术围术期急症处置原则2007-0952镁离子功能：维持心肌细胞膜、神经-肌肉及神经系统稳定性
12、 镁抑制平滑肌钙内流，血管强力扩张剂正常：0.75-1.0mmol/L小婴儿术后低镁血症较常见,术后早期心律失常（交界异位性心运过速）与低镁血症有关体外循环手术围术期急症处置原则2007-0953镁离子低镁原因：术前有充血性心力衰竭、厌食 体外循环预充液中ACD血中的枸橼酸结合镁离子 血液稀释使镁向细胞内转移 术后应用强利尿剂 肾上腺皮质激素促进肾脏排镁作用 儿茶酚胺类药物引起血清镁降低 其他电解质紊乱的影响，常与低钙、低钾血症相并存体外循环手术围术期急症处置原则2007-0954镁离子临床表现：烦躁不安、心动过速 心电图有QRS波群増宽、Q-T间期延长、S-T段压低、T波改变 室上性、室性心
13、律失常体外循环手术围术期急症处置原则2007-0955镁离子低镁的治疗：对低镁引起的心律失常，常规抗心律失常药物往往无效，须静脉内滴注镁溶液 硫酸镁0.1-0.3mmolkg(50硫酸镁0.1-0.15mlkg)门冬氨酸钾镁(每10ml含镁1.39mmol)5-10ml，加入250-500ml补液中缓慢滴注体外循环手术围术期急症处置原则2007-0956营 养一般营养：禁食（24h）麻醉、镇静、肌松药物影响，胃肠道功能出现不同程度障碍进食：循环平稳 气管插管拔除6 h以上 肠蠕动恢复，开始进食流质和软食 主动脉缩窄病例：术后须在控制高血压和肠鸣音恢复后方可进食宜少吃多餐，避免进食过多加重心脏负
14、担和影响呼吸热量要求：新生儿：100-120cal(kgd)婴儿：80-100cal(kgd)儿童：70-80cal(kgd)体外循环手术围术期急症处置原则2007-0957营 养鼻胃管营养：胃管:8-10F(新生儿6F)时间:婴儿每隔3 h一次，儿童间每4-5 h一次质量:牛奶或高热量流质 从低浓度少量开始，逐步增至设定量监测:血电解质、血糖、血尿素氮和体重体外循环手术围术期急症处置原则2007-0958营 养静脉营养：长期依赖呼吸机的患儿启用时间：术后第二天内容:中、长链脂肪酸，浓度20%的乳剂 小儿氨基酸液 葡萄糖和水溶 水溶性及脂溶性维生素液使用方法：脂肪乳：1g/kgd 开始 增至：2g/kgd 氨基酸液10-15ml(kgd)葡萄糖：1315浓度速度：10脂肪乳液1-1.7mlkg.h体外循环手术围术期急症处置原则2007-0959Thanks!体外循环手术围术期急症处置原则2007-0960
