1、国际脓毒症和脓毒性休国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读克管理指南解读摘 要目的：目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPS)旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。临床医生的决策能力。2国际
2、脓毒症和脓毒性休克管理指南解读3国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读SIRS（全身炎症反应综合症）(systemic inflammatory response syndrome)体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS4国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读1991年ACCP与SCCM率先定义ACCP,美国胸内科医生学会；SCCM，危重病医学会Bone RC et al.Crit Care Med.1992;20(6):864
3、-8745国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识Sepsis 2.0：Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。.6国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒症休克 7国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读发病率死亡率Walkey et al.Crit Care Med.20
4、13 ;41(6):145014578国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis-3（新定义新定义）感染危及生命器官功能障碍。感染性休克9国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读不具有特异性和预见性，不能反映患者深层次的功能下降血源性感染真菌寄生虫病毒脓毒症其他SIRS摒弃的原因菌血症其他创伤烧伤SIRS胰腺炎10国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读SIRS、感染、器官衰竭三者关系S11国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=012国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读SOFA评
5、分对重要器官功能进行评分，而不仅仅得到一个总体的得分Vincent JL et al;Crit Care Med.1998;26(11):1793-1800.序贯器官衰竭评分(SOFA)Respiration呼吸系统Coagulation凝血系统Liver肝脏Central nervous system中枢神经系统Cardiovascular循环系统Renal肾脏13国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis新定义 Sepsis 2016Sepsis 2016 感染+SOFA2分；相当于既往严重脓毒血症；严重脓毒血症（严重脓毒血症（severe sepsissevere sepsis）新定
6、义已被sepsis代替 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L14国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis新定义 qSOFAqSOFA（quik SOFA）qSOFAqSOFA诊断标准：诊断标准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHg15国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读qSOFA Box4.qSOFA(Quick SOFA)Criteria Respiratory rate22/min Altered mentation Systolic blood pressure100mm HgShank
7、ar-HariM,et al.JAMA.2016;315(8):801-81016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis新定义诊断流程图诊断流程图17国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis新定义18国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Sepsis定义1991年年Sepsis 1.0Sepsis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染20012001年年器官功能障器官功能障碍的指标碍的指标2016年年感染引起的感染引起的宿主反应失宿主反应失调的危及生调的危及生命的器官功命的器官功能障碍能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2
8、.0Sepsis 3.0Sepsis 3.019国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读治疗循证医学的不断更新 今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量 .有时，让我们无所适从有时，让我们无所适从20国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读治疗-液体复苏对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？21国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读A.早期复苏22国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读A.早期复苏5.23国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 不再提及在前几版指南中占据显要地位的早期目标指向性治疗（EGDT）A.早期复苏24国际脓毒症和脓毒性休克管理指南
9、解读液体复苏-注意SSC指南推荐：低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然而，临床实际情况液体超负荷常见 25国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读液体复苏2014年年9月发表月发表 405例例脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克患者患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究液体超负荷的回顾性队列研究26国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读B.早期脓毒症筛查与诊疗优化27国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读C.诊断28国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗29国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，
10、故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。社区、医院甚至医院病房的流行病原体。流行病原体的耐药谱存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。30国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗31国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生
11、素治疗32国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗不建议常规应用联合用药不建议常规应用联合用药8.8.不推荐联合用药不推荐联合用药 强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗33国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗7-107-10天天。短时程治疗短时程治疗34国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。至少需要到其中性粒细胞恢复。至少需要到其中性粒细胞恢复。非复杂性金葡菌菌血症至少需要非
12、复杂性金葡菌菌血症至少需要1414天的治疗，而作为血天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6 6周周念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。时间。感染的性质和部位也会影响治疗疗程感染的性质和部位也会影响
13、治疗疗程:较大的脓肿和骨髓较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗炎需要更长时间的治疗13.13.推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。35国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读D.抗生素治疗抗生素治疗 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量生素剂量 PCT PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不绝不能仅仅基于包括能仅仅基于包括PCTPCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素在内的任何生物标志物的变化
14、，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。治疗的启动、调整或者撤除。36国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读不能完全依靠不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌升高的幅度来区分不同类型的细菌可供临床参考：可供临床参考：PCT30 经验性选用抗阴性菌抗生素经验性选用抗阴性菌抗生素37国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 E.E.感染源的控制感染源的控制快速识别具体感染部位快速识别具体感染部位针对感染源的治针对感染源的治疗措施疗措施尽快控制尽快控制可疑感染灶可疑感染灶。6-126-12小时小时38国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 F.F.液体治疗液体治疗 推荐进行推荐进行容量负荷试验。（容量负
15、荷试验。（BPSBPS）已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。晶体液晶体液。（。（强推荐强推荐）平衡液或生理盐水平衡液或生理盐水与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKIAKI和需要和需要RRTRRT的机率明显升高。的机率明显升高。强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉。对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。39国际脓毒症和脓
16、毒性休克管理指南解读 G G血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管加压素血管加压素肾上腺素肾上腺素（目标目标MAPMAP。输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症；不推荐应用血管加压素作为支持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03U/min时候使用应该谨慎。对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用多巴胺多巴胺 40国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 G G血管活性药物血管活性药物41国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Lancet,2000,356,(9248):2139-2143因此，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(
17、1A)G G血管活性药物血管活性药物42国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 G G血管活性药物血管活性药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺43国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读H.H.糖皮质激素糖皮质激素 200mg/d200mg/d（使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用的发生率44国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读I.I.血液制品血液制品7.0 g/dL7.0 g/dL（强推荐强推荐）不推荐使用促红细胞生成素不推荐使用促红细胞生成素 不建议不建议45国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for
18、Transfusion in Septic ShockJNEnglJMed,2014,371(15):1381-139146国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读J.J.免疫球蛋白免疫球蛋白 来自高质量研究的统计学结果显示使用多克隆来自高质量研究的统计学结果显示使用多克隆IVIgIVIg无法获益无法获益47国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 K.K.血液净化血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。对于血液净化技术，无相关推荐。48国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 L.L.抗凝剂抗凝剂1.1.不推荐不推荐抗凝抗凝血酶血酶 在2004和2008年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SH
19、OCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市49国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 M.M.机械通气机械通气6ml/kg6ml/kg平台压平台压30cmH30cmH2 2O O 当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分）在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式50国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 M.M.机械通气机械通气中重度成人中重度成人ARDSARDS高高PEEPPEEP，高PEEP不能使所有ARDS患者获益
20、；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率重度成人重度成人ARDSARDS肺复张肺复张 （强推荐强推荐）51国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读N Engl J Med,2013,368(23):2159-2168 M.M.机械通气机械通气52国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读N Engl J Med,2013,368(23):2159-2168 M.M.机械通气机械通气53国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100 mmHg患者(2B)N Engl J Med,2
21、013,368(23):2159-2168 M.M.机械通气机械通气54国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 M.M.机械通气机械通气神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂(NMBAs)(NMBAs)的使用不超过的使用不超过48h48h（弱推荐）（弱推荐）保保守性的液体守性的液体 保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施不推荐不推荐肺动脉导管肺动脉导管56国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 M.M.机械通气机械通气 非非ARDSARDS的呼吸衰竭的呼吸衰竭小潮气小潮气量量床头保持抬高床头保持抬高 30 30-45-45 度度57国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读N.N.镇静与镇痛镇静与镇痛 镇静深度
22、应最小化镇静深度应最小化 58国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读O.O.控制血糖控制血糖 血糖控制在140-180 mg/dL之间为目标谨慎解读谨慎解读毛细血管血毛细血管血 应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平59国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读P.P.肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（RRTRRT）3.3.不建议不建议60国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读Q.碳酸氢盐治疗 61国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 R.R.静脉血栓的预防静脉血栓的预防（强推荐强推荐）。）。使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素低分子肝低分子肝素素（接受LMWH的患
23、者发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）的几率可大幅 降低;建议对肾功能障碍的患者使用LMWH需要谨慎药物与机械联合药物与机械联合62国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读 S.S.应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防出血风险预防(PPIs)（H2RAs63国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读T.T.营养营养启动早期肠内营养启动早期肠内营养。(强推荐强推荐)2.2.不推荐不推荐7 7天内天内肠外营养肠外营养 目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠内营养不耐受的患者在最初7天内启动早期肠外营养 对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考虑开始早期肠外营养 64国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读T.T.营养营
24、养早期启用肠内早期启用肠内早期滋早期滋养性低热卡喂养养性低热卡喂养早期滋养性低热卡喂养或早期全量肠内喂养策略都是正确的；对于不耐受肠内营养的脓毒症或感染性休克病人，可以优先推荐滋养性低热卡喂养，再根据病人的耐受性进行逐步滴定5.5.不推荐不推荐3 3脂肪酸脂肪酸65国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读T.T.营养营养不建议不建议常规监测胃残余常规监测胃残余量（量（GRVsGRVs）喂养不耐受定义为呕吐、胃内容物误吸或高GRVs；促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素，使用这些药物，尤其是同时使用其他延长QT间期的药物时，必须用连续心电图监测QT间期建议建议幽门后喂养管幽门后喂养管 幽门后喂养与经胃管喂养相比，降低了肺炎发生的风险，但是对死亡率、误吸或呕吐的风险没有显著影响66国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读T.T.营养营养不推荐不推荐硒硒 不建议不建议精氨酸精氨酸 不推荐不推荐谷氨酰胺谷氨酰胺肉毒碱肉毒碱，67国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读U.U.设置治疗目标设置治疗目标68国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读69国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读
