1、子痫前期急性并发症诊断子痫前期急性并发症诊断及处理及处理承德县医院 妇产科 付晓辉分分 类类 临临 床床 表表 现现Gestational hypertension（妊娠期高血压）妊娠期高血压）分分 类类 临临 床床 表表 现现Pre-eclampsia（子痫前期）子痫前期）Mild(轻度轻度)Severe(重度重度)子痫子痫孕孕20周后出现，周后出现，BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白300300mg/24hmg/24h或（或（+）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP 160/110mmHg；尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或（+）；）；血肌酐升高血肌酐升
2、高；血小板血小板100109/L;微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高）；血清血清ALT AST升高；升高；持续性头疼或其它脑神经或视持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍；觉障碍；持续性上腹部不适。持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐分分 类类 临临 床床 表表 现现Chronic hypertension with superimposed preeclampsiaChronic hypertension preceding pregnancy高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白无尿蛋白，若出现尿蛋
3、白300300mg/24hmg/24h；高血压孕高血压孕妇妊娠妇妊娠2020周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白增加，增加，血压进一步升高血压进一步升高或血小板或血小板10010010109 9/L LBP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕前或孕孕2020周前或孕周前或孕2020周后首次周后首次诊断并持续至产后诊断并持续至产后1212周后周后n收缩压收缩压160160mmHgmmHg，或舒张压或舒张压110110mmHgmmHgn2424小时尿蛋白小时尿蛋白2g2g或或+n血清肌酐升高血清肌酐升高1.2mg/dl1.2mg/dln少尿，少尿，2424小时尿小时尿500500mlml
4、n肺水肿肺水肿n微血管性溶血微血管性溶血n血小板减少血小板减少100000/mm3100000/mm3n肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶ASTAST、ALTALT升高升高,LDH,LDH升高）升高）n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）n脑血管意外脑血管意外n凝血功能障碍凝血功能障碍子痫前期发病机制子痫前期发病机制遗传易感性学说遗传易感性学说免疫适应不良学说免疫适应不良学说胎盘缺血学说胎盘缺血学说氧化应激学说氧化应激学说子痫子痫胎盘浅着床
5、胎盘浅着床细胞因子变化细胞因子变化病理生理变化病理生理变化n全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 小动脉痉挛小动脉痉挛外周阻力外周阻力 高血压高血压 小动脉痉挛小动脉痉挛血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 血管紧张素血管紧张素敏感性敏感性 血管内皮细血管内皮细胞收缩胞收缩渗漏渗漏n损伤及渗漏损伤及渗漏血液成分包括血小板和纤血液成分包括血小板和纤维蛋白原沉积于内皮下维蛋白原沉积于内皮下n脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致一系列并发症出现血可导致一系列并发症出现心力衰竭心力衰竭n既往无心脏病，由子痫前期导致的心功能损既往无心脏病，由子痫前期导致的心功能损害害n原因：
6、原因：1.全身小动脉痉挛，血管阻力全身小动脉痉挛，血管阻力，心脏，心脏后负荷加重后负荷加重 2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统平衡失醛固酮系统平衡失调，致体内水钠潴留，血液浓缩调，致体内水钠潴留，血液浓缩 3.贫血、低蛋白血症致血浆胶体渗透压贫血、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低降低 4.医源性：扩容不当（扩容的指征？）医源性：扩容不当（扩容的指征？）n导致心肌舒缩功能减退导致心肌舒缩功能减退n症状：突然出现心慌、气短、咳嗽、咯症状：突然出现心慌、气短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜间呛咳血性泡沫痰、端坐呼吸、夜间呛咳n体征：心脏扩大；心率体征：心脏扩大；心率120次次/分；有收分
7、；有收缩期缩期2-3级杂音，奔马律；肺底湿罗音；级杂音，奔马律；肺底湿罗音；肝区压痛肝区压痛n辅助检查：辅助检查：ECG为心肌损害，为心肌损害，ST段下降，段下降，T波倒置；胸片为心脏扩大波倒置；胸片为心脏扩大急性心衰的处理急性心衰的处理n一般治疗：一般治疗：休息休息 体位：半卧位，两腿下垂体位：半卧位，两腿下垂n 吸氧吸氧 面罩面罩 酒精酒精：（：（20%-50%）酒精，使肺泡）酒精，使肺泡内泡沫消失，增加气体交换面积内泡沫消失，增加气体交换面积n镇静：镇静：吗啡吗啡 3-5mg 哌替啶哌替啶 50100mg 镇静减少躁动，具有小血管舒张功能，镇静减少躁动，具有小血管舒张功能，减轻心脏的负荷
8、减轻心脏的负荷n扩血管扩血管 硝酸甘油：硝酸甘油：10g/min，每每5分钟增加分钟增加5-10g/min 酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分钟调整分钟调整一次，最大可增至一次，最大可增至1.5-2.0 mg/min 硝普钠：硝普钠：15-20g/min，每每5分钟增加分钟增加5-10g/min 监测血压，可迅速减轻心脏前后负荷监测血压，可迅速减轻心脏前后负荷n洋地黄类药物洋地黄类药物 西地兰西地兰 0.20.4mg ivn利尿利尿 速尿速尿 2040mg ivn氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱氨茶碱 0.25g+10%GS 20ml 慢慢iv 增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，增强心肌收
9、缩力，解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，扩张周围血管，降低肺减轻呼吸困难，扩张周围血管，降低肺动脉压和左房压动脉压和左房压n终止妊娠终止妊娠 心衰控制后心衰控制后24-48小时小时 个别心衰控制不满意者亦应果断处理个别心衰控制不满意者亦应果断处理 以剖宫产为宜，阴道分娩需助产以剖宫产为宜，阴道分娩需助产n预防感染预防感染n限制液体量每天限制液体量每天1000毫升以内毫升以内HELLP综合征综合征nHELLP综合征综合征(Hemolysis,Elevated Liven enzymes,Low Platelets)n溶血、肝酶升高及血小板减少溶血、肝酶升高及血小板减少n子痫前期严重并发症，危及生命子
10、痫前期严重并发症，危及生命n病理组织学改变病理组织学改变血管痉挛、内皮细胞血管痉挛、内皮细胞损伤损伤红细胞裂解、变形红细胞裂解、变形溶血溶血n血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附，血小板下降。附，血小板下降。n肝小叶周边的门静脉周围出血性坏死肝小叶周边的门静脉周围出血性坏死血浆肝酶升高血浆肝酶升高n出血性坏死可造成肝破裂或沿肝包膜下出血性坏死可造成肝破裂或沿肝包膜下扩展形成包膜下血肿扩展形成包膜下血肿n对母儿的影响对母儿的影响n孕产妇死亡率孕产妇死亡率3.4-24%肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂肾功能衰竭、肝
11、破裂n围产儿死亡率围产儿死亡率7.7-60%胎盘功能减退，胎盘供血供养不足，胎盘功能减退，胎盘供血供养不足，FGR、胎儿窘迫、死胎、死产、早产胎儿窘迫、死胎、死产、早产n症状：症状：上腹痛、肝大、恶心呕吐、黄疸上腹痛、肝大、恶心呕吐、黄疸 贫血、出血贫血、出血 血红蛋白尿血红蛋白尿 有一部分病人出现在产后有一部分病人出现在产后n实验室：实验室：血小板进行性下降血小板进行性下降100109/L，Hb 60-70g/L，红细胞破碎，网织红细胞红细胞破碎，网织红细胞0.5-1.5%LDH600lu/L 血胆红素血胆红素 AST、ALT轻度轻度中度中度n血小板减少：血小板血小板减少：血小板100109
12、/L，分分3级级 级：血小板计数级：血小板计数 50 109/L 级：血小板计数级：血小板计数 50 109/L 100109/L 级：血小板计数级：血小板计数 100109/Ln治疗：治疗：1.积极治疗子痫前期，解痉、扩容、降积极治疗子痫前期，解痉、扩容、降压压2.输注血小板：输注血小板：血小板计数血小板计数 50 109/L且血小板数量且血小板数量明显下降或凝血异常明显下降或凝血异常3.输注血浆：新鲜冷冻血浆输注血浆：新鲜冷冻血浆 4.激素治疗：地塞米松激素治疗：地塞米松 10mg Q12h ivgtt 减至减至 5mg/d 至病情平稳至病情平稳 产后地塞米松产后地塞米松 10mg Q12
13、h2d 5mg Q12h2d 仅在必须保守治疗时用，宜及时终仅在必须保守治疗时用，宜及时终止妊娠为好止妊娠为好5.解除血小板凝集：阿斯匹林解除血小板凝集：阿斯匹林 50-80mg 潘生丁潘生丁 100mg/d6.合并合并DIC时小剂量肝素时小剂量肝素临产、剖宫产临产、剖宫产时禁用时禁用n终止妊娠终止妊娠 重：一经确诊，立即终止妊娠重：一经确诊，立即终止妊娠 轻：孕轻：孕32-34周周短期期待（短期期待（2-4d）级：立即剖宫产（级：立即剖宫产（24小时内）小时内）级：级：34w 立即剖宫产立即剖宫产 34w 轻、期待轻、期待 级：级：择期剖宫产或阴道分娩择期剖宫产或阴道分娩肾功能衰竭（肾功能衰
14、竭（ARF）n正常妊娠：正常妊娠：肾脏增大，尿路扩张肾脏增大，尿路扩张 肾血流量和肾小球滤过率肾血流量和肾小球滤过率 血肌酐，尿素氮，尿酸浓度血肌酐，尿素氮，尿酸浓度子痫前期子痫前期肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛肾灌注量肾灌注量肾缺血肾缺血肾组织损伤肾组织损伤肾小球滤过滤肾小球滤过滤肾衰竭肾衰竭n子痫前期合并胎盘早剥、子痫前期合并胎盘早剥、HELLP、DIC、急性脂肪肝急性脂肪肝n产后溶血性尿毒症性综合征产后溶血性尿毒症性综合征临床特点n少尿期：水肿、高血压、心衰或肺水肿、高钾、代酸、尿毒症、继发感染n多尿期：尿量每天超过4000毫升、氮质潴留存在或加重、低钠低钾n恢复期：尿量正常，肾功恢复较慢n诊
15、断一：诊断一：1.少尿少尿(400ml/24h)，血尿、蛋白尿、管血尿、蛋白尿、管型均可出现。型均可出现。2.血氮质化合物增多，血肌酐增高。血氮质化合物增多，血肌酐增高。3.电解质紊乱电解质紊乱,高钾、高镁、高磷、低钠、高钾、高镁、高磷、低钠、低钙多见低钙多见4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒诊断二n多尿期：低比重尿（1.010-1.014），蛋白尿，管型尿n氮质潴留轻重不等n低血钾n恢复期：轻度蛋白尿，肾小球滤过率下降持续时间长n处理：处理：1.尽快去除病因，解除肾小动脉痉挛，改善尽快去除病因，解除肾小动脉痉挛，改善微循环微循环2.维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡 高血钾：高血钾：1:3胰岛素胰岛素+50GS iv 酸中毒：酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml3.限制钾的摄入，限制入水量限制钾的摄入，限制入水量4.透析疗法：最有效透析疗法：最有效5.预防感染预防感染
