1、抗菌药物在重症感染患者的应用与管理（优选）抗菌药物在重症感染患者的应用与管理重症感染的治疗两原则重症感染的治疗两原则p整体观念不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”p辩证论治当下：当下：一、患者成了器官一、患者成了器官二、疾病成了症状二、疾病成了症状法规的强制性差，还是得靠自律。按要求进行培养，如某些标本定量培养。临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。药效学（pharmacodynamics，PD）Am J Respir Crit Care Med.应用PK/PD原则制定给药方案应用PK/PD原则制
2、定给药方案3 虽属时间依赖性，但其杀菌作用呈持续效应的抗生素，即有明显的PAE：指导原则的管理内容Eur Respir J 2006;27:158-164.弧菌科细菌毒副作用-消灭敌人保护自己专性需氧菌应用PK/PD选择抗菌药物科室主任审批：糖肽类和碳青霉烯类。Kollef,et al.医保目录管理超目录不付应用PK/PD选择抗菌药物是研究药物对机体的作用机理、和作用规律的一门科学。汇报大纲：从重症感染的角度看-整体观念与辩证论治p 知己：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚 烂透了的组织才“长毛”基础疾病控制 循环灌注氧合改善 免疫调理p 知彼：病原体 感染部位 打击目标何在？影像学定位
3、获取感染标本 微生物鉴定（涂片、培养)p 知器：具有杀伤力 能达到靶部位 杀敌最多伤己最少 敏感度测试（MIC)-选有效武器 PK/PD-射程与穿透力 毒副作用-消灭敌人保护自己p 知规：医保付费条件 卫生行政部门规定 医院相关程序 要不要管？谁来管？如何管？不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5
4、已至少持续24小时。(n=121)PAE是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。甚至是医生的消耗情况。2 通常组织液中药物浓度与血药浓度呈平行关系，但由于药物进入组织内需经穿透过程，因此组织液药物高峰浓度较血药浓度滞后，谷浓度亦然，因此基于血药浓度获得的Cmax/MIC值可能被估计过高，而TMIC值则估计过低，在制定给药方案时需综合考虑。2 浓度依赖性抗菌药物，其血药峰浓度和MIC比值（Cmax/MIC）以及药时曲线下面积与MIC比值（AUC/MIC），为该药物的重要PK/PD参数，对细菌清除和防止细菌产生耐药性也密切相关。单药治
5、疗：三代头孢/厄他/氟 喹诺酮Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.通常抗菌药物所达到的血药浓度范围是已知的，但抗菌药物对不同的细菌的MIC值各不相同。(n=88)(n=245)(n=61)采取上课、讲座、发资料、考试、知识竞赛等形式。应用PK/PD原则制定给药方案CPIS：肺部感染指数敏感度测试（MIC)-选有效武器而浓度依赖性的抗生素则可减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药，使Cmax/MIC和AUC24/MIC值达较高水平，以达到最大的杀菌作用。是研究药物对机体的作用机理、和作用规律的一门科学。知规：
6、医保付费条件 卫生行政部门规定 医院相关程序Luna CM,Vujacich P,et al.应用PK/PD原则制定给药方案归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。2 时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到MIC的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并不再相应提高，但杀菌活性与药物浓度大于细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时抗生素对细菌失去活性，细菌可迅速重新生长繁殖。信息，为管理部门就全院各科抗菌药物消耗情知己：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚知己：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚 烂
7、透了的组织才烂透了的组织才“长毛长毛”p基础疾病控制p循环灌注氧合改善p免疫调理知彼：病原体知彼：病原体 感染部位感染部位 打击目标何在？打击目标何在？p影像学定位p获取感染标本p微生物鉴定（涂片、培养)病原体病原体 革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌 球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不
8、动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 影像学定位:CT MRI获取感染标本:临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人 10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 微生物鉴定（涂片、培养):细菌药敏试验（1）抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验 MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验 骨关节、心血管系统等以念珠菌最为常见以念珠菌最为常见以真菌为例：不同部位真菌感染流行病学存在差别以隐球菌多见念珠菌，曲霉菌少见常见病原体为念珠菌和曲霉菌以念珠菌最为常见以念珠菌尿最为多见侵袭性
9、真菌感染知器：知器：具有杀伤力具有杀伤力 能达到靶部位能达到靶部位 杀敌最多伤己最少杀敌最多伤己最少p 敏感度测试（MIC)-选有效武器p PK/PD-射程与穿透力p 毒副作用-消灭敌人保护自己20抗菌药物治疗 在抗菌药物治疗中，起始充分治疗是提高治愈率的关键。其中包括：一、正确的抗菌药物选择。二、正确的剂量及给药方法。正确的抗菌药物选择21International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.一、正
10、确的抗菌药物选择。加大监管力度，将合理用药纳入医院的医疗质量考核评估中应用最广谱抗生素改善预后弧菌科细菌了解细菌培养送检率；一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”应用PK/PD原则制定给药方案应用PK/PD原则制定给药方案应用PK/PD选择抗菌药物医改将如何左右医院感染管理工作应用PK/PD原则制定给药方案指导原则的管理内容PAE是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。各种抗菌药物对不同病原菌具有不同的抗菌活性和药代动力学特点，因此其临床疗效亦不相同。一般以24hAUC与MIC的比值表示，AUC24/MIC值随不同药
11、物和细菌可有不同。加大监管力度，将合理用药纳入医院的医疗质量考核评估中(n=88)(n=245)(n=61)CHEST 2005;127:213-219.制定“实施细则”管理与督查CPIS：肺部感染指数PAE是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。敏感度测试（敏感度测试（MIC)-MIC)-选有效武器选有效武器-具有杀伤力具有杀伤力反应药物对细菌抑制或杀灭活性高低的指标：最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC）MIC、MBC只能反映该药对某种细菌抑菌或杀菌活性的高低，并不能说明药物抑菌或杀菌活性的长短，也不能反映药物与细菌停止
12、接触后有否持续抗菌作用或抗生素后效应（PAE）等。2223 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)1.Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本
13、效益比24目标：覆盖可能的病原菌目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治疗恰当治疗(Appropriate)2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.起始
14、充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)25起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。研究推荐，VAP起始治疗时机应该在患者CPIS5时3.C.M.Luna,P.Ar
15、uj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.2006年发表的一项针对年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指数26与不充分治疗与不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs 63.5%，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 20
16、06;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗(n=24)不恰当治疗不恰当治疗(n=16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误(n=36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n=52)19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%27粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.CHEST 2005;127:213-219.P=0.003P=0.0219992000年一项在12所
17、西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示注：注：归因死亡归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%285.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676-685.19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示注注：图中起始不充分治疗起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%)296.Marin H.Kollef,e
18、t al.Chest 2006;129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/单胺类 (n=110)喹诺酮类 (n=44)头孢吡肟 (n=121)碳青霉烯类 (n=44)一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%药物
19、使用率(%)1007550250院内感染性疾病感染部位：肺部等APACHE 评分轻度感染中重度感染留标本送检是否威胁生命是否威胁生命可能的病原菌？可能的病原菌？MDR危险因素危险因素需住ICU呼衰+MV/氧气浓度35%维持 SaO290%胸片进展快，多叶或空洞严重脓毒症+低血压/终末器官障碍 -休克，SBP90或DSP4h -尿量5d细菌耐药高的医院及地区使用免疫抑制剂过去90天内用过抗生素HCAP危险患者无GNB：流感嗜血杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌产ESBL的大肠杆菌、肺克嗜麦芽假单胞菌有当地或医院药敏适当抗生素选择适当抗生素选择无单药治疗：三代头孢/厄他/氟 喹诺
20、酮不同患者用不同方案，不应轮换剂量方便，毒性小铜绿 有：起始充分治疗第3天评估（结合药敏和疾病进展）疾病改善未改善考虑停用抗生素若可能，根据药敏，选择窄谱抗生素降阶梯，治疗7-8天，再重新评估寻找其他致病菌，并发症，其他诊断等调整抗生素并寻找其他致病菌，并发症，其他诊断或感染部位培养（-）培养（+）是否用过三代头孢？是否用过三代头孢？是否首选碳青霉烯可选三代头孢碳青霉烯+氨基糖苷素碳青霉烯+环丙沙星碳青霉烯+舒巴坦碳青霉烯+多粘菌素碳青霉烯类鲍曼ESBLs院内中重度感染经验性诊疗路线图院内中重度感染经验性诊疗路线图培养（-）培养（+）抗菌药物的管理 正确的剂量及给药方法31PK/PD-PK/P
21、D-射程与穿透力射程与穿透力 有效的抗感染治疗方案需基于药效学（pharmacodynamics，PD）和药代动力学（pharmacokinetics，PK）两者相结合的原则制订32PK/PD PK：对药物在人体内的吸收、分布、代谢和消除的过程以数学方程式加以描述，即为临床药物代谢动力学，简称药动学。应用不同药物的药动学和药效学特点可有效地指导抗菌药物在感染性疾病中的正确应用，包括制定在不同生理、病理状态下治疗各种感染的给药方案，以提高药物的疗效和减少细菌耐药的发生。了解细菌培养送检率；对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；反馈通知单需在24小时内发到主管医生手里，48小时内收回
22、反馈通知单，掌握整改情况。Luna CM,Vujacich P,et al.应用PK/PD选择抗菌药物一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”医疗机构抗菌药物临床应用检查标准而浓度依赖性的抗生素则可减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药，使Cmax/MIC和AUC24/MIC值达较高水平，以达到最大的杀菌作用。Chest 1997;111(3):676-685.3 虽属时间依赖性，但其杀菌作用呈持续效应的抗生素，即有明显的PAE：（3）标本足量：血培养成人 10ml，婴幼儿1-3ml定额医保（院内感染医院必亏）进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的
23、使用率最高医改将如何左右医院感染管理工作1 浓度依赖性抗生素qd给药并非适用于所有感染患者。应用PK/PD选择抗菌药物临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。医保付费条件谈判定（医院方劣势）耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS药效学（pharmacodynamics，PD）根据国家有关法规、标准，结合本院实际制定本院抗菌药物合理应用规章制度、管理措施，并组织实施、监督检查以及资料的汇总、分析、反馈和评价等。与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.PK/PD PD药效动力学（Pharmacodynamics）是研究药物对机体的作用机理、
24、和作用规律的一门科学。PK/PD应用PK/PD选择抗菌药物1.抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能否达到有效浓度，并清除其中的病原菌。药物在血和其它体液、组织中达到杀灭或抑制细菌生长的浓度，并能维持一定的时间时，即可认为已达有效治疗浓度。PK/PD应用PK/PD选择抗菌药物2.组织、体液内药物浓度通常与血药浓度呈平行关系，因此在制定给药方案时可将血药浓度与细菌药敏，即抗菌药对细菌的MIC、MBC之间的关系作为主要依据。通常抗菌药物的组织体液浓度低于血药浓度的1/101/2，因此为确保感染部位药物达到有效抑菌或杀菌水平，血药浓度应达到MIC值的若干倍。通常抗菌药物所达到的血药浓度范围是已知的
25、，但抗菌药物对不同的细菌的MIC值各不相同。PK/PD应用PK/PD选择抗菌药物3.临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。应用PK/PD原则制定给药方案各种抗菌药物对不同病原菌具有不同的抗菌活性和药代动力学特点，因此其临床疗效亦不相同。抗菌药的体内杀菌活性可分为以下几种类型：浓度依赖性；时间依赖性。应用PK/PD原则制定给药方案1 浓度依赖性：即药物浓度愈高，杀菌活性愈强。此类药物通常均具有较长的抗菌药后续作用，即抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）。PAE是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为
26、PAE。属此类型者有氨基甙类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。应用PK/PD原则制定给药方案2 时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到MIC的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并不再相应提高，但杀菌活性与药物浓度大于细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时抗生素对细菌失去活性，细菌可迅速重新生长繁殖。此类抗菌药物无PAE，含-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉稀类、氨曲南等，大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑胺等。处方权的不当使用，不懂照开照用。及时提供全院药敏资料。Kollef,et al.2 时
27、间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到MIC的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并不再相应提高，但杀菌活性与药物浓度大于细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时抗生素对细菌失去活性，细菌可迅速重新生长繁殖。3 虽属时间依赖性，但其杀菌作用呈持续效应的抗生素，即有明显的PAE：2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念以经典专著、研究成果为蓝本；二、正确的剂量及给药方法。反馈通知单需在24小时内发到主管医生手里，48小时内收回反馈通知单，掌握整改情况。专性厌氧菌医保目录管理超目录不付2 时间依赖
28、性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到MIC的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并不再相应提高，但杀菌活性与药物浓度大于细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时抗生素对细菌失去活性，细菌可迅速重新生长繁殖。指导原则的管理内容性、指导性、先进性、实用性。International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.微生物实验室作用滞后。起始充
29、分治疗显著降低死亡率应用PK/PD原则制定给药方案起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率根据国家有关法规、标准，结合本院实际制定本院抗菌药物合理应用规章制度、管理措施，并组织实施、监督检查以及资料的汇总、分析、反馈和评价等。微生物实验室作用滞后。应用PK/PD原则制定给药方案3 虽属时间依赖性，但其杀菌作用呈持续效应的抗生素，即有明显的PAE：属此类型者有阿奇霉素、四环素类、万古霉素、糖肽类、链阳性菌素类，如奎奴普丁/达福普汀，酮内酯类和氟康唑等。应用PK/PD原则制定给药方案 在制定给药方案时应根据药物的PK/PD特点，参考相关的PK/PD参数。1 时间依赖性抗菌药
30、，体内药物浓度大于MIC的时间，即T MIC，是重要的PK/PD参数，并与临床疗效有关。研究结果显示：当内酰胺类抗生素体内浓度超过MIC的时间达给药间期的40%50%时，预期可达85%以上的临床疗效，如 T MIC达到给药间期的60%70%时，则预期可获最佳细菌学效果。应用PK/PD原则制定给药方案2 浓度依赖性抗菌药物，其血药峰浓度和MIC比值（Cmax/MIC）以及药时曲线下面积与MIC比值（AUC/MIC），为该药物的重要PK/PD参数，对细菌清除和防止细菌产生耐药性也密切相关。3 属时间依赖性，又有较长PAE的药物，AUC/MIC是与疗效密切相关的PK/PD参数。一般以24hAUC与M
31、IC的比值表示，AUC24/MIC值随不同药物和细菌可有不同。氟喹诺酮类药物治疗革兰阴性杆菌感染危重患者时，如铜绿假单孢菌感染者，AUC24/MIC值需达到100125或更高时方可获得良好细菌学疗效，而对肺炎链球菌所致下呼吸道感染者AUC24/MIC值达2563时即可获得良好疗效；Cmax/MIC为810或更高时可明显降低氨基甙类抗生素治疗革兰阴性败血症的病死率和显著改善HAP的治疗疗效。当Cmax/MIC810和AUC/MIC 100时，可明显减少氟喹诺酮类药物治疗革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢耐药菌出现的危险性。应用PK/PD原则制定给药方案 治疗细菌性感染时，应根据患者感染部位、感染严重程
32、度、病原菌种类选用抗菌药物。还应参考上述重要的PK/PD参数制定给药方案。时间依赖性抗生素，如内酰胺类抗生素，消除半衰期短的应多次给药以使TMIC的时间延长，达到最佳疗效。而浓度依赖性的抗生素则可减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药，使Cmax/MIC和AUC24/MIC值达较高水平，以达到最大的杀菌作用。制定给药方案时应注意1 浓度依赖性抗生素qd给药并非适用于所有感染患者。如感染性心内膜炎患者的治疗，氨基甙类抗生素仍需一日多次给药。2 通常组织液中药物浓度与血药浓度呈平行关系，但由于药物进入组织内需经穿透过程，因此组织液药物高峰浓度较血药浓度滞后，谷浓度亦然，因此基于血药浓度获得的C
33、max/MIC值可能被估计过高，而TMIC值则估计过低，在制定给药方案时需综合考虑。知规：知规：医保付费条件医保付费条件 卫生行政部门规定卫生行政部门规定 医院相关程序医院相关程序p要不要管？要不要管？p谁来管？谁来管？p如何管？如何管？1 1、不合理用药现象严重不合理用药现象严重2 2、细菌耐药加剧、细菌耐药加剧3 3、病死率增加、病死率增加4 4、浪费资源、浪费资源5 5、不良反应增加、不良反应增加6 6、增加病人负担、增加病人负担要不要管？要不要管？MDROs/超级细菌泛滥加强抗菌药物合理使用的管理和对细菌耐药性的监测和研究已是已刻不容缓。否则明天我们将这样否则明天我们将这样生活生活!滥
34、用抗菌药物的成因滥用抗菌药物的成因 医生对抗菌药物的效果期望太高。医生对抗菌药物的耐药性危害认识不足。病人缺乏知识，要求用，医生迎合病人。处方权的不当使用，不懂照开照用。个人、医院利益驱使。管理、制度、监督机制不健全。法规的强制性差，还是得靠自律。微生物实验室作用滞后。医改将如何左右医院感染管理工作 医保付费条件谈判定（医院方劣势）定额医保（院内感染医院必亏）病种定保（院内感染医院必亏）医保目录管理超目录不付 医保检查错收不付、多收不付、无指征乱用药不付、甚至于罚款谁来管？谁来管？药事管理药事管理委员会委员会 医务科医务科 临床科临床科 感染科感染科 细菌室细菌室 药剂科药剂科 护理部护理部
35、抗菌药物抗菌药物管理小组管理小组医院感染医院感染委员会委员会（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰反应药物对细菌抑制或杀灭活性高低的指标：参与临床感染病人的全院性会诊。随后(4872小时)根据微生物学检查性、指导性、先进性、实用性。法规的强制性差，还是得靠自律。应用PK/PD选择抗菌药物Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.所制定出的措施或方案具有科学病人缺乏知识，要求用，医生迎合病人。与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.负责全院抗菌药物应用的管理工作。Ches
36、t 2006;129:1210-1218.专性厌氧菌全程CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测。贯彻执行抗菌药物分线管理制度。微生物室定期（3-6个月）公布医院不同部位感染的病原学分布及细菌耐药性统计资料，包括MRS（MRSA、MRSE或MRCONS）、VRE、重要革兰阴性菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌等）的耐药情况。了解细菌培养送检率；寻找其他致病菌，并发症，其他诊断等耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS当下：一、患者成了器官 质控扣分值及扣分原因。医院感染科 负责全院抗菌药物应用的管理工作。根据国家有
37、关法规、标准，结合本院实际制定本院抗菌药物合理应用规章制度、管理措施，并组织实施、监督检查以及资料的汇总、分析、反馈和评价等。负责全院各部门的协调工作。负责全院各部门的协调工作。组织对各类人员进行抗菌药物相关知识组织对各类人员进行抗菌药物相关知识的培训和考核。的培训和考核。为药事管理委员会关于抗菌药物应用管为药事管理委员会关于抗菌药物应用管理的策略提供数据支持。理的策略提供数据支持。微生物室细菌培养的分级报告。及时提供全院药敏资料。标本要筛查，不合格标本要退回科室重送。按要求进行培养，如某些标本定量培养。参与临床感染病人的全院性会诊。药剂科 对全院抗菌药物的临床应用进行技术指导和监 督检查，并
38、对检查资料进行分析反馈。贯彻执行抗菌药物分线管理制度。公布新进抗菌药物的信息和药物不良反应反馈 信息，为管理部门就全院各科抗菌药物消耗情 况提供基础数据。控制同类药品中的进口药品和国产药品的种类和数量。参与临床感染病人的全院会诊。临床药师深入临床临床药师深入临床p 每天保证一名药师参与重点科室查房：参加科室晨交班、查阅每天新入院病人是否为感染病例，抗菌药物使用是否合理，督促医生送检病原学检查，填写相应登记表、整改通知单和汇总表。p 反馈通知单需在24小时内发到主管医生手里，48小时内收回反馈通知单，掌握整改情况。p医院感染科：为全院感染性疾病会诊和医院抗菌药物合理应用提供技术支持。p药剂科：定
39、期提供全院各科抗菌药物应用消耗情况。甚至是医生的消耗情况。如何管？如何管？明确各级职责 组织起草管理方案组织起草管理方案督促督促 检查检查 反馈反馈咨询咨询 会诊会诊 培训培训阶段性总结阶段性总结 管理小组管理小组C-反应蛋白的临床应用及与抗菌药物使用的关系?应用不同药物的药动学和药效学特点可有效地指导抗菌药物在感染性疾病中的正确应用，包括制定在不同生理、病理状态下治疗各种感染的给药方案，以提高药物的疗效和减少细菌耐药的发生。医生对抗菌药物的效果期望太高。知规：医保付费条件 卫生行政部门规定 医院相关程序一、正确的抗菌药物选择。微生物鉴定（涂片、培养):细菌药敏试验应用PK/PD选择抗菌药物进
40、一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高定额医保（院内感染医院必亏）专性厌氧菌治疗细菌性感染时，应根据患者感染部位、感染严重程度、病原菌种类选用抗菌药物。(n=121)-用血管加压素4h图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当若可能，根据药敏，选择窄谱抗生素降阶梯，治疗7-8天，再重新评估单药治疗：三代头孢/厄他/氟 喹诺酮若可能，根据药敏，选择窄谱抗生素降阶梯，治疗7-8天，再重新评估(n=88)(n=245)(n=61)应用最广谱抗生素改善预后毒副作用-消灭敌人保护自己知规：医保付费条件 卫生行政部门规定 医院相关程序医保目录管理超目录不付指
41、导原则的管理内容p抗菌药物实行分级管理 p开展病原微生物检测 p制定“实施细则”管理与督查 制定管理方案以本底状况为基础；以本底状况为基础；以经典专著、研究成果为蓝本；以经典专著、研究成果为蓝本；以国内外先进水平和管理规范要求为以国内外先进水平和管理规范要求为目标。目标。所制定出的措施或方案具有科学所制定出的措施或方案具有科学性、指导性、先进性、实用性。性、指导性、先进性、实用性。管理方案内容 用药指征:治疗 预防.联合 选药原则选药原则 改药指征改药指征.时限时限 不良反应观察指标不良反应观察指标常见感染用药疗程常见感染用药疗程 限于执业医师开具 初级职称医生：一线抗菌药物；本院中级职称医生
42、：一、二线抗菌药物；临床科主任或高级职称：一、二、三线抗菌药物。科室主任审批：糖肽类和碳青霉烯类。紧急情况下越级使用抗菌药物：仅限于一天。医师抗菌药物处方权限管理进行培训进行培训不同专业不同专业不同层次不同层次由浅入深由浅入深不同时期不同时期采取上课、讲座、发资料、考采取上课、讲座、发资料、考试、知识竞赛等形式。试、知识竞赛等形式。咨询会诊咨询会诊了解临床需求；了解药物品种、性能、价格、不良反应；了解各科疾病特点；了解本院及本地区细菌耐药状况调 查了解管理方案落实情况；了解管理方案落实情况；了解培训效果；了解培训效果；了解存在的问题；了解存在的问题；收集抗菌药物应用资料收集抗菌药物应用资料;了
43、解细菌培养送检率；了解细菌培养送检率；调查评价指标。调查评价指标。信息反馈 本科室资料；本科室资料；横向比较资料横向比较资料；推荐参考资料推荐参考资料 质控扣分值及扣分原因。质控扣分值及扣分原因。我国的微生物室与检验科的规模比较 1:20微生物室微生物室检验科检验科C-C-反应蛋白的临床应用及与抗菌药物使用的关反应蛋白的临床应用及与抗菌药物使用的关系系?医改将如何左右医院感染管理工作应用PK/PD选择抗菌药物指导原则的管理内容应用最广谱抗生素改善预后定额医保（院内感染医院必亏）处方权的不当使用，不懂照开照用。Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos
44、2000 Study Group.通常抗菌药物所达到的血药浓度范围是已知的，但抗菌药物对不同的细菌的MIC值各不相同。Chest 2006;129:1210-1218.科室主任审批：糖肽类和碳青霉烯类。微生物实验室作用滞后。医改将如何左右医院感染管理工作了解细菌培养送检率；CHEST 2005;127:213-219.属此类型者有阿奇霉素、四环素类、万古霉素、糖肽类、链阳性菌素类，如奎奴普丁/达福普汀，酮内酯类和氟康唑等。指导原则的管理内容Chest 2006;129:1210-1218.起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率科室主任审批：糖肽类和碳青霉烯类。在制定给药方案时应根据药物的PK/
45、PD特点，参考相关的PK/PD参数。(n=88)(n=245)(n=61)医疗机构抗菌药物临床应用检查标准 全程CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测。有了快速定量测定POCT（即时）-CRP，临床医师可以避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗菌药物。微生物室定期（3-6个月）公布医院不同部位感染的病原学分布及细菌耐药性统计资料，包括MRS（MRSA、MRSE或MRCONS）、VRE、重要革兰阴性菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌等）的耐药情况。医疗机构抗菌药物临床应用检查标准 一、抗菌药物管理制度
46、建设（20分）二、随机抽查连号出院病历10份。总分50分。按以下标准扣分，扣分不超过50分。三、随机抽查某日门诊处方100张，计算处方诊断填写率，含抗菌药物处方（不包括抗结核药、抗病毒药、局部使用抗菌药物）处方百分比。总分30分，按以下原则扣分，扣分不超过30分。Eur Respir J 2006;27:158-164.一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示应用PK/PD原则制定给药方案(降低死亡率，预防器官功能障碍，（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰邪之所凑，其气必虚临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。指导原则的管理内容以经典专
47、著、研究成果为蓝本；微生物实验室作用滞后。恰当治疗(Appropriate)在制定给药方案时应根据药物的PK/PD特点，参考相关的PK/PD参数。归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。Am J Respir Crit Care Med.1、不合理用药现象严重2、细菌耐药加剧3、病死率增加4、浪费资源5、不良反应增加6、增加病人负担Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.CHEST 2005;127:213-219.弧菌科细菌Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.起始降阶梯治疗显著降低死亡率；公布某种抗菌药物对常见细菌的耐药情况 对明显用药不合理的医师进行集中培训 再次出现类似问题则与职称晋升、奖金挂钩 对使用频率异常过高的药物品种停止进购 加大监管力度，将合理用药纳入医院的医疗质量考核评估中 医院抗菌药物合理应用管理
