1、 消化道出血的诊断1一、确定是否消化道出血1.呕血、黑粪、血便、失血性周围循环衰竭2.实验室检查3.排除消化道以外出血因素2（1）咯血与呕血的鉴别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、急性胃消化道溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等黏膜病变、胆道出血、胃癌等出血前出血前症状症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方出血方式式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状咳出血咳出血颜色颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、
2、棕色、有时为鲜红色血中混血中混有物有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反酸碱反应应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无，若咽下血液量较多时可有无，若咽下血液量较多时可有有，可为柏油样便，呕血停止有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日后仍可持续数日3（2）鼻部，咽喉处（3）食物，药物引起黑便4出血量估计OB(+)出血量5ml/d黑便 出血量50-80ml/d 开始呕血 出血量250-300ml/次 引起症状 出血量400ml/次休克 出血量800ml5出血量评估BP下降 出血量500-800ml CVP小于5cmH20 出血量1000mlRBC压积30-40%出血量约500mlRBC压积
3、小于30%出血量1000ml HB每下降1g 出血量约 300-400ml6三 出血是否停止反复呕血或黑粪次数增多，伴肠鸣音亢进休克症状经充分补液后未见改善，或暂时好转后又恶化HB、RBC、HCT进行性下降补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续性或再次增高7四 判断出血部位及病因1、病史与体征2、内镜检查3、影像学表现4、手术探查8 病史与体征.消化性溃疡患者80%90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。.呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉
4、高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。.45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝9.有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。.50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。.60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。.突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂。.黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。10 内镜检查 在急性上下消化道出血时，显维镜检查安全可靠，目前首选，阳性率80-90%，特点直接观察，根据病灶情况判断是否
5、继续出血并评估危险性，同时可内镜下止血。11 内镜检查时机1）最好在出血后24-48小时内进行。2）处于失血性休克的病人，应首先补充血容量。12 X线造影检查X线造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起及凹陷样肿瘤，用于胃镜禁忌或不愿行胃镜的患者；对于十二指肠降段以下小肠段有特殊诊疗意义。急性出血禁用；残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜检查。13 选择性腹主动脉造影小肠平滑肌瘤、肠血管畸形有较高诊断价值；可通过导管滴注血管收缩剂及注入人工拴子进行止血，适合活动性出血时做检查阳性率50-70%（出血速度达750-1500ml/d才可见）碘过敏、肾衰竭患者禁用14 放射性核素扫描 15 手术探查16 谢谢17
