1、急腹症的概念v 急腹症（acute abdoman)指一类以急性腹痛为突出表现，需要早起诊断和紧急处理的腹部疾病。v 临床上有40余种腹痛需要加以鉴别n广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创伤性；非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）n狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病人主诉或主要临床表现的外科疾病。v 特点：发病急、进展快、变化多、病情重、易误诊误治。v 早期诊断-治疗关键，部分是自限性，部分是有生命危险，如误诊，后果严重n诊断依据：详细病史、细心体检n诊断证据：实验室资料、影像学检查n综合分析判断鉴别诊断一、病史v 诱因：n油腻食物-胆道疾病n
2、暴食饮酒-胰腺疾病n饱食后 -溃疡穿孔n剧烈运动-肠扭转一、病史v 疼痛缓急程度n反映引起腹痛病变的性质及其严重程度n分四型：一、病史v 腹痛性质：n持续性、钝痛、隐痛炎症n阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞n持续性阵发性加重炎症、梗阻v 疼痛程度：n轻度炎症n重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激一、病史v 疼痛部位：部位与病变病理及解剖相关n全腹脏器破裂穿孔，但仍以原发部位疼痛最明显n转移性急性阑尾炎n放射性：肩背部肝胆胰疾病伴随症v厌食小儿急性阑尾炎v恶心呕吐常见消化道疾病，急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等v咖啡样呕吐物出血胃扩张v排气排便停止机械性肠梗阻v水样便急性胃肠炎v粘液便里
3、急后重急性痢疾v小儿腹泻果酱便肠套叠v臭味血便急性坏死性肠炎伴随症v 寒颤高热、黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎v 贫血休克出血v 黄疸肝胆胰头疾病v 尿频尿急尿痛、血尿泌尿系统疾病v 月经停止宫外孕v 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂二、体格检查认真按步骤进行v 全身情况：n神志、表情n生命体征：呼吸、心率、血压、体温n体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位n面色、黏膜：急性貌、恶液质n巩膜、皮肤：黄疸、贫血腹部检查v望：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉v触：最主要检查方法n腹壁软硬度n触痛n压痛病变部位n肌紧张腹膜炎体征n轻度早起炎症、出血n明显细菌性感染炎症、n重度板状腹化学刺激n反跳痛腹膜反应
4、n肝脾肿物n异常搏动血管瘤腹部检查v 腹部叩诊：n肝浊音界：缩小气腹症n移动性浊音腹腔积液n鼓音肠腔积气v 腹部听诊n肠鸣音：n活跃高调、气过水声机械性肠梗阻n消失麻痹性肠梗阻n血管杂音：血管瘤v 其他：腹股沟、盆腔、直肠检查三、辅助检查实验室检查及影像学v 实验室检查：三大常规、肝肾功能、血气分析、血尿淀粉酶、心肌酶谱、凝血谱等v 影像学检查：X片、CT、MRI等v 其他：内镜、腹腔穿刺等四、急腹症诊断思路v 哪类急腹症：n爆发型、进展型、渐进型、间歇发作型v 是否需要手术（手术指证）n生命体征异常，全身情况不稳定者n有内出血引起失血性休克者n严重腹膜炎、大量腹腔内渗出激发感染、中毒性休克者
5、n内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者n非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、生命体征不稳者诊断步骤及技巧v 腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑尾炎v 询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病v 进一步体检，确定最为压痛的部位，往往是发病部位v 必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查v 综合判断，考虑是否有手术指证常见的外科急腹症综合判断，考虑是否有手术指证非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）必要时进一步
6、实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查术式：胆囊切除术，或者胆囊引流术，待二期切除。阑尾积液扩张和周围脂肪持续性阵发性加重炎症、梗阻必要时手术治疗：清创引流为主嵌顿疝，套叠扭转灌肠复位失败或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的适应症：腹膜炎症重，体征明显，腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重；重度板状腹化学刺激持续性阵发性加重炎症、梗阻ERCP：切开取石或者放置鼻胆管重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激重度板状腹化学刺激诊断证据：实验室资料、影像学检查体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位ERCP：切开取石或者放置鼻胆管炎性急腹症-急性阑尾炎v 急性阑尾炎最常见的外科急腹症n症状：转移性右下腹痛
7、：上腹部-脐周-右下腹 胃肠道症状、全身症状n体征：右下腹局限压痛，麦氏点最重要诊断依据 腹膜刺激征、右下腹包块v 实验室检查：白细胞、CRP升高v 超声波检查：肿大阑尾或周围脓肿（检出率低）v 必要时CT检查阑尾积液扩张和周围脂肪v 治疗：n非手术治疗：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿n头孢II、III代、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖类、碳青酶系类n疗程足够n手术治疗：化脓性急性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔急性阑尾炎n阑尾切除术炎性急腹症-急性胆囊炎v 症状：女性多见，突发右上腹发作性疼痛，油腻饮食有关，既往有相关病史多见。恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛、阵发性加重，严重者伴有发热、黄疸v 体征：右
8、上腹局限压痛，Murphey（+）腹膜刺激征v 实验室检查：白细胞、CRP升高、胆红素增高可能v 超声波检查：最佳方法v CT检查，有时难以发现结石，但可以更明确胆囊周围炎症及积液情况v 治疗：n非手术治疗：急性胆囊炎早期，或者发病超过72小时的胆囊炎n手术治疗：发病72小时以内，有胆石存在，反复发作的胆囊炎；或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的n术式：胆囊切除术，或者胆囊引流术，待二期切除。炎性急腹症急性梗阻性化脓性胆管炎v 发病原因：胆管结石、梗阻，大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌多见v 症状：发病急、病情重、发展快n急性病容，绞痛、寒颤高热、黄疸n右上腹压痛明显，腹膜刺激征n典型：Cha
9、rcor三联征：绞痛、寒战高热、黄疸v 实验室检查：白细胞升高、血小板减少、胆红素升高v 超声波检查：实用性检查：胆道阻塞部位及结石存在与否v CT、MRI检查，明确梗阻部位及梗阻程度、有无结石手术：切开取石+T管引流生命体征异常，全身情况不稳定者明显细菌性感染炎症、肠系膜扭转、内脏扭转超声波检查：肿大阑尾或周围脓肿（检出率低）粘连性肠梗阻：腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史，多为小肠梗阻，高位呕吐为主，低位腹胀为主。分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高）体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位阑尾积液扩张和周围脂肪超声波检查：实用性检查：胆道阻塞部位及结石存在与否嵌顿疝，套叠扭转灌肠复
10、位失败急腹症（acute abdoman)指一类以急性腹痛为突出表现，需要早起诊断和紧急处理的腹部疾病。实验室检查：白细胞升高、血小板减少、胆红素升高CT检查，有时低位消化道穿孔，如阑尾穿孔，X片较难发现膈下游离气体，CT可进一步发现，尤其肺窗更容易发现炎性急腹症-急性胆囊炎双泡症：上消化道，十二指肠梗阻急性病容，绞痛、寒颤高热、黄疸B超：腹腔积液，腹腔穿刺，脓液、消化液、食物等可能炎性急腹症-急性阑尾炎重度板状腹化学刺激v 治疗：n原则：紧急解除梗阻，实行排脓引流nERCP：切开取石或者放置鼻胆管n手术：切开取石+T管引流n术前准备：6小时内抗菌素联合应用，纠正水电解质紊乱及心肺功能炎性急腹
11、症急性胰腺炎v 分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高）v 症状：多与饮酒、暴饮暴食、胆道疾病有关n腹痛：剧烈上中腹疼痛，向背部放射，伴有恶心、呕吐，剧烈频繁。可有明显腹胀。n全腹压痛，肌紧张、轻者压痛局限于中上腹。腹膜刺激征n全身可有发热、寒颤、黄疸、血性腹水，感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷v 实验室检查：血尿淀粉酶升高，血：大于500u/dl,尿大于 300u/dl,血清脂肪酶升高，白细胞升高，血糖升高，血钙降低v X片：肠胀气、膈肌抬高v 超声波：胰腺水肿、周围渗出、坏死等v CT可明确诊断，最佳诊断方法v 治疗：非手术治疗为主n禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、营养支持、抗生
12、素、对症支持治疗、导泻n必要时手术治疗：清创引流为主穿孔性急腹症v 消化道穿孔：胃穿孔、十二指肠穿孔、小肠穿孔、结肠穿孔，v 化学性腹膜炎、化脓性腹膜炎v 症状：突发刀割样疼痛，全腹剧痛，痛苦病容、强迫体位，面色苍白、冷汗、恶心、呕吐v 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板状腹、腹部移动性浊音、肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失v 实验室检查：白细胞升高、血淀粉酶可升高v X片：膈下游离气体v CT检查，有时低位消化道穿孔，如阑尾穿孔，X片较难发现膈下游离气体，CT可进一步发现，尤其肺窗更容易发现v B超：腹腔积液，腹腔穿刺，脓液、消化液、食物等可能v 治疗：急诊手术n适应症：腹膜炎症重，体征
13、明显，腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重；n术式：单纯穿孔修补、胃大部切除、阑尾切除、肠段切除、造瘘等，根据术中情况决定。别忘记取活检。梗阻性急腹症v 梗阻原因n粘连性肠梗阻：腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史，多为小肠梗阻，高位呕吐为主，低位腹胀为主。n腹部胀满，局部压痛，肌紧张，肠鸣音亢进，气过水声n腹部立位片：多个液气平段，肠型非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转，ERCP：切开取石或者放置鼻胆管三、辅助检查实验室检查及影像学分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高）炎性急腹症-急性阑尾炎嵌顿性腹外
14、疝：有病史，腹部肿块增大，腹痛，不能回纳，触痛、恶心呕吐等CT检查，有时难以发现结石，但可以更明确胆囊周围炎症及积液情况面色、黏膜：急性貌、恶液质肠系膜扭转、内脏扭转超声波：胰腺水肿、周围渗出、坏死等粘连性肠梗阻：腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史，多为小肠梗阻，高位呕吐为主，低位腹胀为主。重度板状腹化学刺激急性病容，绞痛、寒颤高热、黄疸反映引起腹痛病变的性质及其严重程度面色、黏膜：急性貌、恶液质综合判断，考虑是否有手术指证小儿腹泻果酱便肠套叠症状：多与饮酒、暴饮暴食、胆道疾病有关腹部立位片：多个液气平段，肠型n肠套叠：多见于小儿、回盲部、小肠、结肠套叠n嵌顿性腹外疝：有病史，腹部肿块增大，腹
15、痛，不能回纳，触痛、恶心呕吐等n扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转，v 实验室检查：炎症表现，淀粉酶偶有轻度升高v B超：有无腹腔积液等v 影像学检查，X片、CT等，n有梗阻的相关表现，n不同部位的肠梗阻，往往有不同的影像学表现v 双泡症：上消化道，十二指肠梗阻v 空回肠梗阻的X片表现v 结肠低位梗阻肠套叠v 大肠扭转v 治疗：n保守治疗：单纯粘连性肠梗阻 肠套叠、扭转：灌肠复位n手术治疗：单纯粘连性肠梗阻，症状24小时不缓解 绞窄性肠梗阻 嵌顿疝，套叠扭转灌肠复位失败 肠系膜扭转、内脏扭转咖啡样呕吐物出血胃扩张三、辅助检查实验室检查及影像学ERCP：切开取石或者放置鼻胆管CT、MRI检查，明确梗
16、阻部位及梗阻程度、有无结石非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）月经中期卵巢囊肿及黄体破裂分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高）有内出血引起失血性休克者腹膜刺激征、右下腹包块双泡症：上消化道，十二指肠梗阻必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查CT检查，有时低位消化道穿孔，如阑尾穿孔，X片较难发现膈下游离气体，CT可进一步发现，尤其肺窗更容易发现生命体征异常，全身情况不稳定者或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转，超声波：胰腺水肿、周围渗出、坏死等腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑
17、尾炎非手术治疗：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿活跃高调、气过水声机械性肠梗阻ERCP：切开取石或者放置鼻胆管腹部检查v望：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉v触：最主要检查方法n腹壁软硬度n触痛n压痛病变部位n肌紧张腹膜炎体征n轻度早起炎症、出血n明显细菌性感染炎症、n重度板状腹化学刺激n反跳痛腹膜反应n肝脾肿物n异常搏动血管瘤诊断步骤及技巧v 腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑尾炎v 询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病v 进一步体检，确定最为压痛的部位，往往是发病部位v 必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查v 综合判断，考虑是否有手术指证v 治疗
18、：n非手术治疗：急性胆囊炎早期，或者发病超过72小时的胆囊炎n手术治疗：发病72小时以内，有胆石存在，反复发作的胆囊炎；或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的n术式：胆囊切除术，或者胆囊引流术，待二期切除。v 治疗：n原则：紧急解除梗阻，实行排脓引流nERCP：切开取石或者放置鼻胆管n手术：切开取石+T管引流n术前准备：6小时内抗菌素联合应用，纠正水电解质紊乱及心肺功能n肠套叠：多见于小儿、回盲部、小肠、结肠套叠n嵌顿性腹外疝：有病史，腹部肿块增大，腹痛，不能回纳，触痛、恶心呕吐等n扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转，v 双泡症：上消化道，十二指肠梗阻ERCP：切开取石或者放置鼻胆管月经中期卵
19、巢囊肿及黄体破裂有内出血引起失血性休克者体征：右下腹局限压痛，麦氏点最重要诊断依据不同部位的肠梗阻，往往有不同的影像学表现体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位诊断证据：实验室资料、影像学检查必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高）双泡症：上消化道，十二指肠梗阻排气排便停止机械性肠梗阻反映引起腹痛病变的性质及其严重程度肝浊音界：缩小气腹症急性病容，绞痛、寒颤高热、黄疸狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病人主诉或主要临床表现的外科疾病。爆发型、进展型、渐进型、间歇发作型三、辅助检查实验室检查及影像学单纯粘连性肠梗阻，症状24小时不缓解扭转性
20、疾病：肠扭转、肠系膜扭转，肠系膜扭转、内脏扭转阑尾积液扩张和周围脂肪暴食饮酒-胰腺疾病重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激嵌顿疝，套叠扭转灌肠复位失败症状：多与饮酒、暴饮暴食、胆道疾病有关油腻食物-胆道疾病影像学检查：X片、CT、MRI等腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑尾炎尿频尿急尿痛、血尿泌尿系统疾病体征：右上腹局限压痛，Murphey（+）阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞症状：突发刀割样疼痛，全腹剧痛，痛苦病容、强迫体位，面色苍白、冷汗、恶心、呕吐炎性急腹症-急性胆囊炎非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）炎性急腹症-急性胆囊炎单纯粘连性肠梗阻，症状24小时不缓解诊断证据：实验室资料、影像学检查或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的ERCP：切开取石或者放置鼻胆管实验室检查：白细胞升高、血小板减少、胆红素升高肠套叠
