1、纤维支气管镜在急危重病人中的应用永康市第一人民医院 倪笑媚一、概述一、概述l纤维支气管镜（简称纤支镜）-1964年日本Ikeda创制，我国70年代应用于临床的一项新的检查技术。肺部疾病在诊断和治疗方面取得了巨大的进展。l急危重症患者建立人工气道的患者，目的主要围绕气道管理和明确病原菌，还有肺部疾病的诊断，操作和普通病房有所区别。二、纤支镜的基本结构二、纤支镜的基本结构（一）纤支镜目镜部插入部操作部可弯曲部先端部导光部(二）冷光源(三）附件三、下呼吸道简单应用解剖学三、下呼吸道简单应用解剖学l下呼吸道从气管开始，逐步分支为主支气管、支气管、细支气管，直到肺泡，共分为24级（0-23级）。l在隆突
2、以下气管（0级）分为左右两主支气管（1级），左右主支气管在肺门处分为叶支气管（2级），右侧主支气管分为上叶支、中叶支和下叶支；左侧主支气管分为上叶支和下叶支，分别进入各肺叶。肺叶支气管分为肺段支气管（3级），分别进入相应的肺段。肺段支气管分为肺段亚支气管（4级）进入肺小叶，这样进一步逐渐分支至终末细支气管和呼吸性细支气管，连接肺泡管和肺泡。途径：经口、鼻行纤支镜检查途径：经口、鼻行纤支镜检查经口、鼻行纤支镜检查的解剖特征与定位：经口、鼻行纤支镜检查的解剖特征与定位：途径：经人工气道行纤支镜检查途径：经人工气道行纤支镜检查口气管插管机械通气 l 气气 管管四、技术操作准备的物料 五、五、FOBF
3、OB检查镜下所见的基本病变检查镜下所见的基本病变l（一）气管、支气管壁的异常l（二）气管、支气管管腔异常l（三）气管、支气管管腔异物l（四）动力学改变1、声带麻痹2、隆突搏动消失3、支气管痉挛4、呼吸或咳嗽时的改变六、适应症六、适应症纤维支气管镜纤维支气管镜(可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜)临床应用指南临床应用指南 (草草案案)l诊断方面：l不明原因的咯血。l不明原因的慢 性咳嗽。l不明原因的局限性哮鸣音。l不明原因的 声音嘶哑。l痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。lX线胸片和 CT检查异常者。l临床已诊断 肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预 后有参考价值。l胸部外伤、怀疑有气管支气
4、管裂伤或断 裂,纤支镜检查常可明确诊断。l肺或支气管感染性疾病。l 疑有食道-气管瘘的确诊。l纤支镜引导下 选择性支气管造影。适应症适应症纤维支气管镜纤维支气管镜(可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜)临床应用指南临床应用指南(草案草案)l治疗方面:l取出支气管异物。l 清除气道内异常 分泌物。l在支气管镜检查中，明 确了咯血患者出血部位后可试行局部止血。l 经纤支镜对 肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。l引导气管插 管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。l经纤 支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频 电刀治疗。七、禁忌证：七、禁忌证：l仅属于相对禁忌。但应慎重权衡利弊。l
5、活动性大咯血。l严重心、肺功能障碍。l严重心 律失常。l全身情况极度衰竭。l不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。l严重的上腔静脉阻塞综合征，因 纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。l新近发生心 肌梗死，或有不稳定心绞痛。l主动脉瘤有破裂危险者.l哮喘发作,气管部 分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻.l尿毒症，活检时可能发生严重的出血。l严重的肺动 脉高压，活检时可能发生严重的出血。八、纤支镜在急危重病人中的应用八、纤支镜在急危重病人中的应用我院OlympusBFP20型，BF-P60型，为4.9mm，5.2mm 一、诊断方面的应用1、肺内不明原因病变。l 2、了解气道状态
6、：气管食管瘘的诊断，评估气管插管或气管切开导管的相关问题，如导管移位、导管气囊脱垂，气道软化、管壁塌陷、气道阻塞。l 3、不明原因的肺膨胀不全，局限性哮鸣音，声音嘶哑等病因诊断。l 4、肺或支气管感染性疾病的诊断：收集灌洗液进行病原学和其他检查。l 5、出血：确定咯血的部位与病因。l二、治疗方面的应用1、气道管理方面：气管插管：更换气管导管。解除大气道梗阻。2、肺不张方面的应用：查明肺不张原因，重新使肺复张。3、注入药物：经纤支镜局部注射抗生素，治疗肺 及气道感染等。4、咯血的治疗：5、经纤支镜行局部介入治疗：6、纤支镜作引导放置胃管。7、钳取异物 急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （一、
7、严重的胸部外伤：（一、严重的胸部外伤：）l一、严重的胸部外伤：l疾病：严重肺挫伤、多发肋骨骨折、胸部塌陷或连枷胸等，l症状：胸痛、气促、呼吸困难，可伴有咯血，低氧血症，甚至休克。lX线检查：血气胸、肺萎陷，血气胸经充分胸腔闭式引流后,症状不能缓解，甚至呈进行性加重，但肺仍未能复张者。l考虑：气管或支气管粘膜损伤或断裂。l急诊行纤支镜检查明确气管、支气管损伤的程度、断裂及狭窄的部位、长度以及支气管黏膜撕裂范围，对气道损伤有肯定的诊断价值，为下一步的治疗提供依据，并可依此拟定手术方案。l阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。纤维支气管镜检查的表现纤维支气管镜检查的表现l直接观察断裂的位置和程度
8、l急性外伤：l急性不完全断裂：支气管管腔狭窄，壁随呼吸运动明显，见较多脓性分泌物及 坏死物。（左主支气管软骨环不完全断裂，致支气管无软骨环的支撑作用，故支气管壁随胸内压力变化局部运动明显。此点说明支气管断裂后，两断端由周围的袖式组织相连并维持气流通道，肺可持续通气。l完全断裂：支气管内为一盲断。l 间接表现：急诊纤维支气管镜检查发现，支气管腔内有较多血性分泌物，吸出后见左主支气管完全阻塞，阻塞处可见支气管断裂痕，粘膜充血、水肿。l慢性外伤：l 完全断裂：为一盲断，呈一凹面状。l 不完全断裂：见残端变形、狭窄、闭锁等。（由于肉芽及上皮愈合，肉芽肿形成完全阻塞管腔，肺 内开始不通气，形成迟发性肺不
9、张。）典型病例典型病例l患者周某，男，23岁，司机，因车祸伤致多处疼痛、流血1小时于2009年1月1日11时38分入院。于1小时前遭遇车祸，当即感胸部疼痛、胸闷、气促、呼吸困难、口吐泡沫状血性物，面部、手部等多处疼痛、流血。体检；体温37.1，呼吸26次/分，脉搏115次/分，血压153/84mmHg，急性重病容，面色苍白，呼吸急促，口唇紫绀，胸壁广泛皮下气肿，可及骨擦感，两肺呼吸音明显降低，两下肺闻及湿罗音，心率115次/分，律齐，未闻及病理杂音。l胸部CT示两肺挫伤，两侧气胸，肺压缩60%，两侧多发肋骨骨折，胸壁皮下气肿。l入院诊断；两侧肋骨骨折，双侧血气胸，肺挫伤，左食指伸肌腱断裂，多处
10、软组织挫伤，呼吸衰竭。诊疗过程诊疗过程l2009年1月1日11时38分入手术室，行双侧胸腔闭式引流术与清创手术。l13时30分转入我科，体检；神志清，体温37.1，呼吸21次/分，脉搏113次/分，血压149/83mmHg，两肺闻及多量痰鸣音，双侧胸腔引流管通畅，左侧有大量气体溢出。l14时11分再次入手术室剖胸探查。诊疗过程诊疗过程l术中探查见左上肺多处挫裂伤，舌叶外侧缘见2厘米创口，行左上肺裂伤修补术后，16时56分回到ICU。l1.1、1.2、1.3胸片复查右上肺不张，胸壁皮下气肿。l1.3晚出现呼吸急促、反常呼吸明显、人机不协调，高热，心率增快，两肺大量湿啰音，使用镇静、镇痛、机松等药
11、物，反复出现。病情进行性加重。l1.6行床边纤维支气管镜检查：主气管下段管腔变形、狭窄，管壁表面高低不平，粘膜不光整并可见软骨暴露。隆突变形，表面高低不平，粘膜不光整。右主支气管、右上叶支气管扭曲变形狭窄，腔内大量黄白色分泌物粘附。l1.7转上级医院治疗。1.7到杭州，1.9转到上海长海医院。行气管食管瘘修补术。术后瘘口感染，持续高热，脱机困难，家属放弃治疗。l1.25回我院治疗，经机械通气、抗感染、持续右侧胸腔闭式引流等治疗，感染控制，病情改善，脱机困难。2.20纤维支气管镜检查主支气管瘘口未愈合。l2.28转回上海长海医院行第二次手术，目前恢复良好。急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （
12、二、重度吸人性损伤）（二、重度吸人性损伤）l二、重度吸人性损伤病人中的应用：l病因：热力、烟雾、煤油、炭粒等有害物质吸人咽喉、气管、支气管、肺实质的损伤。l表现：伤后立即或几小时内出现鼻咽部疼痛，吞咽困难，声音嘶哑，吸气性喘鸣，胸闷、气促、严重呼吸困难，口唇发绀，心率增快、躁动、谵妄或昏迷；咳嗽咳痰，咳血性痰；低氧血症进行性加重，坏死内膜脱落，可致肺不张或窒息，伤后几小时内导致急性呼吸功能衰竭而死亡。l当气管切开仍不能缓解时；应急诊行纤支镜检查。纤维支气管镜检查优点：纤维支气管镜检查优点：l1、直接观察咽喉、声带、气管、支气管粘膜的损伤程度，确定损伤部位，发现异物、脱落粘膜、分泌物、痰栓、凝血
13、块与坏死物阻塞，完全地吸除，及时解除气道堵塞。l2、进行支气管或支气管肺泡灌洗，稀释并吸出有害物质，减少机械性损伤。l3、采集到呼吸道深部分泌物标本，进行细菌培养和药敏试验准确提供病原学诊断依据指导临床应用抗菌药物。l病变部位注入敏感抗菌药物l支气管或支气管肺泡灌洗根据病情需要每日或隔日在床边进行防止呼吸道阻塞、肺不张及减轻肺水肿与肺部感染的发生。急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （三、急性肺不张）（三、急性肺不张）l常见原因：l1、慢性阻塞性肺疾病l2、颅脑损伤，或脑血管意外昏迷病人l3、有害气体或液体吸入l4、胸腹部外伤或手术后l5、长期机械通气状态l6、腹带裹绑过紧以及携带各种引流管
14、对体位的限制l7、外周神经、肌肉疾病l8、发热、术后补液不足，或消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓。急性肺不张的临床表现急性肺不张的临床表现l1、COPD病人出现痰液突然减少，病情急转直下者。l2、颅脑损伤、脑血管意外病人，痰鸣音明显，咳嗽无力，气急，高热不退者。l3、吸入烟雾、炭粒、刺激性的化学物质后，出现胸闷、气急、喘息严重者，特别是局限性哮鸣音者。l4、外伤或术后突然胸闷、憋气，排除血气胸可能。l以上病人出现明显的低氧血症者。l应想到急性肺不张可能，应立即摄胸片检查确诊。纤维支气管镜检查优点：纤维支气管镜检查优点：l纤支镜既可以在直视下明确肺不张的具体部位和原因。l通过反复的冲洗和抽吸
15、彻底清除气道内的堵塞物、止血，消除气道梗阻，保持呼吸道通畅，维持机体正常通气功能，起到立杆见影的作用。l一旦发现肺不张尽早行纤支镜检查与治疗。急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （四、咯血：（四、咯血：）l四、咯血：l引起大咯血的常见病因有：l1、呼吸系统疾病：l2、心血管系统疾病：l3、全身性疾病：弥漫性肺泡出血综合征、血液系统疾病。l4、ICU气管插管或气管切开后机械通气的患者，气管黏膜充血水肿、局部糜烂出血，气道湿化不足、吸痰动作粗暴损伤等有关，多以血性痰为主，少数有大咯血的表现。出血的部位大多与肺部的严重感染、或存在原发损伤有关。大咯血的急救方法大咯血的急救方法l1、传统的保守治疗但
16、效果有限且复发风险极高，患者的死亡风险提高。l2、支气管动脉造影与栓塞：但肺脏由支气管循环与肺循环参与的多重供血，出血部位多位于支气管动脉，只有少部分病灶位于肺循环或肋间动脉及锁骨下动脉等处。止血效果不理想，术后复发。l3、急诊外科手术：要求患者一般状态能耐受手术治疗；病变为局限性，有明确的出血部位；需要一定的技术。l注意：大咯血病人在活动性出血时，会因出血过多导致血液溢入健肺，出现两肺广泛血液播散，胸部X线片与胸部CT检查很难确定出血部位。使手术带来难处。大咯血的急救方法大咯血的急救方法l4、纤维支气管镜治疗：具有操作简便，无需全身麻醉，损伤小等优点，在基层医院也已广泛应用。l 纤支镜对中少
17、量的出血可获得良好的效果。如病情允许，大咯血者在咯血量减少或停止1周后的间歇期进行。l 大咯血病因诊断不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，应及早施行支气管镜检查。l注意：l活动性大咯血为纤支镜检查的禁忌证。应用于大咯血的治疗尚存争议。l出血期行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。l应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。l咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性，检查前应作好必要的抢救准备，并且利与弊与家属要充分告知，签署知情同意书。纤维支气管镜检查的意义：纤维支气管镜检查的意义：l(1)准确地确定出血部位，为治疗方法的选择和实施提供依据。l(
18、2)提高咯血病因诊断的正确率、镜下止血：直接注射止血药，电烧灼、微波治疗、激光治疗等。l(3)清除气道内的积血、血凝块，有利于通畅呼吸道。l 治疗原发病：支气管镜常用的止血措施和方法支气管镜常用的止血措施和方法l支气管镜常用的止血措施和方法有：l支气管灌洗：04冰盐水5ml50ml，连续数次。每个病人灌洗液总量以300ml为宜。l局部用药：(12000)肾上腺素溶液12ml或凝血酶溶液40U/ml，510ml、立止血。l局部电凝刀。l球囊导管填塞：一般球囊导管留置2448h以后，放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。THANK YOUSUCCESS2022-10-2132可编辑注意事项
19、注意事项l操作时可能触发咯血，或使原来咯血量增加，造成窒息。l检查前作好必要的抢救准备。l改用硬质支气管镜进行检查，通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。l 气管插管，便于纤维支气管镜镜面被血凝块堵塞后反复退出清洗和再入。典型案例典型案例l患者胡某，女，61岁，因间断咯血2小时，呼吸困难伴神志不清2分钟，于2011年7月6日8点20分来院急诊。l患者于2小时前（今晨6时左右），无明显诱因，突发出现咯血数口，色鲜红，量多，约400 mL，无血块，有咳嗽，咽部不适，无胸痛、无发烧，来我院门诊，于2分钟前在候诊时又连续咯血4-5口，鲜红色，每次量约10 mL左右，咯血过程中出现胸闷
20、不适，气闭，呼吸困难，呻吟，有“濒死”感，继之出现神志不清，呼之不应，口唇发紫。即送急诊抢救室。l体检：神志昏迷，口唇紫绀，肢体抽搐，呼吸呈抽泣样，两肺闻及干湿罗音。颈动脉搏动消失，心音未闻及。立即开放气道，气管插管，胸外心脏按压抢救，从气管插管内吸出鲜红色血性液体约700 mL，约2分钟心跳恢复，心电监护示窦性心律，78次/分，血压：136/70 mmhg,呼吸：26次/分，浅促，指博血氧饱和度88%。胸部胸部CTCT检查检查l胸部CT示两肺弥漫性斑点、小片状及雾样模糊肺泡浸润性阴影，不对称局部浸润，边界不清，气管、支气管腔内见密度增高影，两肺门、纵隔淋巴结未见肿大，心外形未见明显增大，心包
21、未见积液。所见肋骨，胸椎未见骨质异常。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查l纤维支气管镜检查：7月13日行纤维支气管镜检查见右肺上叶后段开口长条形暗红色血块堵塞。右上叶、右下叶、左上叶、左下叶四个不同的支气管回收液为相同的血性液体，支气管肺泡灌洗可见吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞达大于20，并可见红细胞、中性粒细胞。l细菌、真菌、抗酸杆菌、脱落细胞检查均阴性。（一）诊断（一）诊断l（一）诊断：l1、大咯血：弥漫性肺泡出血综合征，窒息，心脏骤停，心肺复苏术后，急性呼吸衰竭。l2、高血压病。l3、型糖尿病。l4、双下肢截瘫。愈后愈后l7月14日脱离呼吸机，拔除气管插管，7月16日转普通病房。7月30日复
22、查肺CT病灶基本吸收，肺复张。出院 急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （五、支气管、肺部严重感染：五、支气管、肺部严重感染：）l五、支气管、肺部严重感染：l纤支镜作用：l气道分泌物充分吸引，解除堵塞引起的肺不张，l肺、支气管局部给药，加速炎症吸收，减少抗生素应用。l直观了解气道病变情况，l下呼吸道分泌物选择性准确采样，行病原学诊断。l用纤支镜的保护性毛刷留取痰标本，避免细菌污染。急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （六、气道管理方面的应用）（六、气道管理方面的应用）l 1、纤支镜引导进行气管插管或更换气管导管：用于困难插管患者。l2、在双腔支气管导管插管定位中的应用：l胸外科手术，进行分
23、侧肺通气，术中保护健侧肺免受患侧肺污染，还能提供良好的手术视野。l3、解除大气道梗阻：明确病变部位，直视下操作更准确地钳取或冲洗、抽吸清除气道内异物、分泌物、粘液栓、凝血块、瘤栓或坏死组织，使气道恢复畅通。l 九、技术操作步骤：准备九、技术操作步骤：准备l一、物品准备：l1、常规纤支镜检查车：纤维支管镜、活检钳、保护性毛刷、冷光源、脚踏式电动吸引器、纤支镜检查专用咬口、高频呼吸机等器械，运转正常。常规备有收集标本的用物：如灌洗管、细菌培养皿、玻片、局部表面麻醉药品2%利多卡因、0.25%丁卡因）及其他常用药品：如阿托品、肾上腺素、生理盐水10ml与500ml。l2、急救药品与物品：l急救车（内
24、置常规抢救药品）、氧气、吸氧装置、气管插管装置、消毒石蜡油、治疗包（放置剪刀等）、纱布、消毒手套、10ml、20ml注射器、消毒的纤支镜浸泡桶、电插板。l二、器械准备：除颤仪、简易呼吸气囊、呼吸机、监护仪。l三、纤支镜消毒：技术操作步骤：技术操作步骤：l四、术前检查：l详细询问患者病史，生命体征监测及进行心、肺体检。l拍摄X线胸片，必要时拍CT片，以确定病变部位。l 对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。l 对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。l血梅毒筛查试验、HIV、乙型 肝炎表面抗原和核心抗原的检查。l高血压或体检有心 律失常者应作心电图检查。l危重病人进行血气分析检查。l五、
25、术前准备l1、心理护理：消除疑虑、说明配合方法。l2、环境准备：病床两侧宽敞，移去床头柜等物品，能放置各种设备与仪器，将病床向床尾移动，以利于操作，床头铺中单。技术操作步骤：技术操作步骤：l3、患者准备l签署知情同意书l了解病史、评估病情：检查结果l术前2小时禁水、4小时禁食。l术前30 分钟根据病情可用少许镇静剂或胆碱能受体阻断剂。如咪唑安定、阿托品等。l吸除气道内分泌物。l 病人术前高浓度吸氧：机械通气患者，开始应用纤支镜前15分钟，增加FIO2到1.0，非机械通气患者，根据氧合情况给予68升面罩给氧、直接面罩加压给氧或者经鼻采用高频喷射给氧，尽量改善病人缺氧，使指博血氧饱和度在90左右。
26、l放平床板，去除患者头侧床头护栏，去枕仰卧位或枕头垫至肩下，肩部枕头垫高1520度，术者立于受检者头侧。l准备完毕，进行操作：操作操作l1、插入途径：一般经鼻、经口或经气管套管内口插入（延长管Y型接口）。l2、直视观察：应 有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气 管的检查，以免遗漏小的病变。先查健侧后查病侧，若病灶不明确，先检查右侧后检查左侧程序。l3、活检：在病变部位应用活检钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。活检出血时止血。l4、刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查、同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本
27、刷获取标本作细菌培养。l5、根据病情进行灌洗或冲洗，留标本送检。l6、治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲 洗、抽吸，并可局部注入抗生素。出血病人局部注入止血药物。l7、术后：术后患者应安静休息，禁食3小时。l应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状，重新调整呼吸机参数。十、操作过程对人体生理的影响十、操作过程对人体生理的影响l1、呼吸力学的影响l2、气体交换和血流动力学改变呼吸力学的影响呼吸力学的影响（刘大伟：实用重症医学）（刘大伟：实用重症医学）l纤支镜在机械通气状态下进行，气道压力改变l1、呼吸机提示很高的吸气峰压，最高达80 cmH2O，这种压力是由于气管插管内有它代表呼吸机的反向压
28、，而不是真正的气道内压。l2、通过纤支镜吸引孔测得的压力要低的多，但比自主呼吸要高，吸气末约34cmH2O。l3、气道内压在呼气末仍保持正压，约10-15cmH2O，具有PEEP的作用。l4、肺功能残气量增加，第一秒用力呼气量减少。气体交换和血流动力学改变气体交换和血流动力学改变l报道很少，有报告l1、心排出量增加l2、严重心律失常l3、低氧血症十一、可能并发症十一、可能并发症l低氧血症与高碳酸血症。l麻醉药物过量或过敏。l迷走介入性异常：反射性心动过缓，低血压，心跳骤停。l)呼吸道痉挛：喉痉挛或支气管痉挛。l气道阻力增高。l气胸。l鼻出血。l咯血。l气胸。l、其他：感染等l注意：纤支镜检查室
29、必须配备有效的抢救药品和器械。十二、技术操作注意事项（包括如何避免并发症的发生、并发症出现时的主要表现及其处理等）l1、整个操作过程纤支镜始终保持视野位于管腔中央，尽量避免碰撞管壁。l2、仰卧位或枕头垫至肩部使头部后仰，减少气管与口咽部、鼻咽部的角度。l3、进声门时，不要硬插，以避免喉头损伤、痉挛或水肿。l4、纤支镜诱导气管插管或更换气管导管时，操作者应边进镜边观察，评估呼吸道情况，如遇到阻力较大时应注意寻找原因，稍微退出一点，调整插管方向或选用较小型号套管，避免损伤呼吸道黏膜、血管而出血。l5、经鼻插管，经纤支镜检查了解鼻腔状态，选择合适外径的气管导管。l6、对于严重畸形的患者，术前先予纤支
30、镜检查，根据检查结果选择插管途径。l7、无论何种途径操作进出纤支镜时要吸净痰液，保持呼吸道通畅。技术操作注意事项l8、麻醉药过敏或过量：主要药物包括利多卡因和丁卡因。l注意：气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环,超量可引起惊厥和心脏骤停。l一旦出现立即停止使用麻醉药物与操作，提高吸氧浓度，l药物：肾上腺素，抗组织胺类药物、肾上腺皮质激素类药物、血管活性药物,抗抽搐药物等,心跳停止者进行心肺复苏抢救。技术操作注意事项l9、防治出血：l鼻腔出血：l会厌、声门、气管粘膜出血。l细胞刷检和活检，致黏膜破损、撕裂，或损失血管，创伤性出血。l病人凝血机制异常者，诱发原基础病出血。l 少量出血可不必处理，
31、于出血部位滴注冰生理盐水或者12000肾上腺素盐水、立止血或凝血酶等止血，亦可同时静脉使用止血药物。大出血立即按大咯血抢救程序抢救。技术操作注意事项l10、注意心脏并发症的防治。l原因：麻醉药的应用l 纤支镜操作过程的刺激l 原有心脏疾病的患者并发症发生率要高于无心脏疾病的患者l权衡利弊。l常见的心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏，阵发性心动过速，严重者出现心脏骤停。l处理：一旦出现先暂停操作，观察几分钟，大多数停止刺激可自行消失，不必处理。l 必要时使用抗心律失常药物，如心律平、胺碘酮、利多卡因、阿托品等药物，l 心脏骤停，立即拔出纤支镜，即予心肺复苏。技术操作注意事项
32、l11、支气管痉挛：l可能与病人紧张、麻醉不充分、操作手法粗暴，刺激气管壁等有关，l表现：憋喘，刺激性咳嗽，纤维支气管镜下可见气管壁呈挛缩状态，气管腔弥漫性狭窄，呈动态变化，纤支镜插入部进入困难，听诊呼吸音明显减低或闻及哮鸣音，血氧饱和度进行性下降。l注意：术前应做好气管内麻醉。l 操作者应熟练掌握操作技术，手法轻巧。l 哮喘患者术前应先控制哮喘发作，情况允许，缓解1-2周再行检查。l 对疑有慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者应在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。l处理：先暂停操作，气管内追加麻醉药，必要时使用少量镇静剂，待病情稳定后再行检查。l 如病情进行性加重，即停止检查，必要时静脉给予氨茶
33、碱、肾上腺皮质激素。技术操作注意事项l12、整个过程进行连续的多导生命体征监测。必要时分次进行操作。l13、烦躁不安、不能配合患者使用镇静药物（咪唑安定、丙泊酚或吗啡等）。l14、在支气管镜检查过程中至少要有2位助手配合，机械通气患者最好三位助手配合，一位协助固定气管导管与头部，防止转动头颅，气管导管脱出。一位观察生命体征变化，及时处理并发症，一位负责支气管镜检查过程中的操作，如注入麻醉药、活检、刷检、灌洗等，其中1位必须是专职护士。l15、床边应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。l16、经气管插管或气管切开套管操作，应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径
34、2.5-3.0mm。l17、机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP），故操作过程中应停用或降低PEEP，监护纤支镜顶端压力。十四、监护的指标和方法十四、监护的指标和方法l1、一般情况观察：神志、意识、发绀、呼吸困难情况、呼吸频率、动度，哮鸣音等。l2、床边监护：心率、心律、血压、血氧饱和度，潮气量，吸氧浓度，PEEP与气道压力。l3、如血氧饱和度小于85%，提醒医生。十五、技术操作术后处理十五、技术操作术后处理l1、持续吸氧。浓度根据病情调整。l2、注意呼吸机模式与参数的调整。l3、术后继续禁食3小时。l4、及时吸
35、出口鼻部和气管内分泌物。l5、严密观察患者生命体征变化，复查血气分析与胸部影像学检查。l6、持续机械通气患者操作结束后及早减少或停用镇静剂。l7、及时书写操作记录。l8、标本及时送检。l9、部分患者在支气管镜检查后，出现一过性发热，通常不需要进行特别处理。l9、气胸：压缩面积20%，且临床症状不明显者可自行吸收，持续吸氧，不必特殊处理。先予短期复查，如进行性增加或氧合功能障碍，及早行胸腔闭式引流处理。九、总结九、总结l1、纤支镜应用于急危重症快速诊断与治疗，能查找出原因，并予相应的镜下治疗，效果显著。l2、纤支镜引导气管插管、换管成功率高、效果好。l3、纤支镜操作没有绝对禁忌证，急危重症病人进
36、行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群慎重权衡利弊。l4、操作者一定要技术熟练，在严密监护条件下进行纤支镜检查和治疗还是安全的。l5、该技术在急重症患者抢救中有着重要地位。风险风险l有以下情况的患者操作风险较大，接受检查前需谨慎考虑：l机械通气时PEEP14cmH20（1cmH20=0.098KPa）、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；l颅内压高；lPTINR1.5；血小板20109/L；l气管套管直径7.5mm。机械通气患者应用纤支镜指导原则机械通气患者应用纤支镜指导原则l1、根据纤支镜管径，选用合适的气管导管。l2、停用或降低PEEP，监护纤支镜顶端压力。l3、纤支镜
37、检查前15分钟，增加FIO21.0，操作期间增加潮气量30%。l4、检查前后分别查动脉血气，如果FIO21.0，SaO290%，应延缓检查。l5、连续监测患者的SaO2、呼吸动度、脉搏、血压，心电图。l6、操作后查胸片。l l 权衡利弊 p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
