1、心脏性猝死与心脏性猝死与ICD进展进展南昌大学二附院心内科南昌大学二附院心内科胡建新胡建新现代现代SCD的定义的定义(1)临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1小时之内小时之内 (3)不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小时内病人情小时内病人情况良好况良好注意注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同两者的定义有所不同 美国美国SCA的发病情况的发病情况1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract
2、of the United States:2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3SCA在美国在美国,每年每年SCA 的的发病人发病人数超过数超过所有这所有这些疾病些疾病的总和的总和450,0001
3、67,366157,40040,60042,156 National Vital Statistics Report.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChronic lower respiratory diseasesCer
4、ebrovascular diseaseOther cardiac causesAll cancersSCA是继所有癌是继所有癌症死亡总和之后症死亡总和之后的第二大死亡原的第二大死亡原因因Sudden cardiac arrest(SCA)目前美国主要死亡原因目前美国主要死亡原因 每年每年450，000例例每天每天1200例例每小时每小时50例例每每80秒秒1例例 大多数的大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是患者中，特别是心梗后心梗后和和心衰心衰的患者的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ,Caste
5、llanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death,in Braunwald E,Zipes DP,Libby P,Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.2001.W.B.Saunders,Co.3 Every N,et al.Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease.Am Heart J 2002;144:390-6.美国美国SCA的发病
6、情况的发病情况 在在美国，所有心脏原因引起的死亡中，美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占大约占63%1 在在发达国家中，发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779
7、.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCA的的统计情况统计情况地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4SCA的病因的病因80%CAD15%心肌病心肌病5%其他其他*Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiova
8、scular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causesCAD已成为西方国家人群发生已成为西方国家人群发生SCA的主的主要病因要病因不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病 扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA
9、的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病的病因因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.心动过缓心动过缓17%单形性单形性VT62%原发性原发性VF8%尖端扭转性尖端扭转性VT 13%SCA发生时的心律失常情况发生时的心律失常情况10203040506070809010001234567
10、89每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%SCA成功复苏与时间的成功复苏与时间的关系关系%Success*Non-linear 40%SCA发生发生在睡眠时或没有旁人在现场在睡眠时或没有旁人在现场的情况下的情况下 1 80%SCA发生在家里发生在家里 1 院外院外SCA的存活率仅的存活率仅5%2,3 SCA 存活率统计存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤可早期给予除颤治疗的地区，治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在在6-8分钟
11、内给予有效的治疗分钟内给予有效的治疗1 Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.3 Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102.发现发现SCA的高危患者，给予有的高危患者，给予有效预防措施效预防措施SCA干预的首要环节干预的首要环节 SCA高危因素高危因素1,2 LVEF低下低下 冠心病（冠心病（CAD），），心梗后心梗后 心梗后伴心梗后伴LVEF低下低下 曾经发生过曾经发生过SCA或或VT事件事件 有有SCA家族史家族史 扩张型心
12、肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）非缺血性）遗传异常：遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death
13、 in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停的病人实施预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防 一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防COMPANIONDEFINITE 心脏性猝死二级预防心脏性猝死二级预防 CASH CIDS AVID
14、与心脏聚停有关的试验=Cardiac Arrest Study Hamburg 1987-1998 比较持续性室性快速心律失常导致心脏骤停的幸存者，应用及抗心律失常药物治疗的效果 美托洛尔 普罗帕酮 胺碘酮德国德国(一一)CASH CASH 研究的初始终点为所有原因的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。346例心脏骤停幸存者进入研究。其中99例接受治疗，92例胺碘酮，58例普罗帕酮,57例美托洛尔治疗 普罗帕酮组于1992年提前终止试验,因为其死亡率大大高于 组（29与12，=0.012）CASH CASH初步结果已在1998年美国心脏病学会（CC）年会上报告。平均随访两年，组总死亡率明显
15、低于抗心律失常药物组（12.1与19.6，0.047），组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37，组猝死发生率亦明显低于药物组(2 与11）。美托洛尔组与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。(二二)CIDS=Canadian Implantable Defibrillater Study 1990-1998 比较与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究。加拿大 CIDS 患者入选标准：医院外心脏骤停幸存者；持续性室速或晕厥，左室EF85%患者?猝死的预防猝死的预防二级二级预防预防一级预防一级预防 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防 MADIT MUSTT MADIT-II与心梗后高危患者有关的试验
16、MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心自动除颤器试验多中心自动除颤器试验Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.MADIT背景背景 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 1991年年-1996年年 32个医学中心参加（个医学中心参加（30个在美国、个在美国、2个在欧洲）个在欧洲）研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗和传统药物治疗对死
17、亡率的影响对死亡率的影响 主要终点：总死亡率主要终点：总死亡率Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.MADIT入选标准入选标准以往发生过有以往发生过有Q波的心肌梗死波的心肌梗死非持续性室速发作史非持续性室速发作史EF 3周周无无CABG和和PTCA的适应证的适应证Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.MADIT入选患者情况入选患者情况 两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别计学
18、意义的差别 传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包括胺碘酮（括胺碘酮（80）、）、-受体受体阻滞剂、阻滞剂、类抗类抗心律失常药物和索他洛尔心律失常药物和索他洛尔0%20%40%60%80%Mortality Reduction w/ICDs Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.54%75%总死亡率总死亡率心律失常性死亡心律失常性死亡MADIT结果显著降低死亡率结果显著降低死亡率MADIT结论结论 心梗后的心梗后的VT高危患者，高危患者，ICD治疗与传治疗与传统药物治疗相比，统药物治疗相比，有效降低有效降低54
19、的总的总死亡率和死亡率和75的心律失常死亡率的心律失常死亡率MUSTTMulticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持续性心动过速试验多中心非持续性心动过速试验Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90MUSTT背景背景 1993-1999 85个美国和加拿大的医疗中心个美国和加拿大的医疗中心 704位患者入选位患者入选MUSTT假设假设 EP指导下的抗心律失常药物治疗可降低以下指导下的抗心律失常药物治疗可降低以下 患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险 冠心病冠心病 EF 40%
20、NSVTBuxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT入选标准入选标准 冠心病冠心病 EF 3 beats，100 bpm)电生理检查诱发电生理检查诱发VTMUSTT终点终点 主要终点主要终点 心律失常性死亡或心脏骤停心律失常性死亡或心脏骤停 次要终点次要终点 总死亡率总死亡率 心性死亡率心性死亡率 自发性持续性自发性持续性VTBuxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT入选模式入选模式EPSN=2202评价和治疗缺血评价和治疗缺血未诱发出持续性未诱发出持续性VTN=1435(65%)诱发出持续性诱发出持
21、续性VTN=767(35%)登记登记随机随机N=704(92%)拒绝随机拒绝随机N=63(8%)CAD、NSVT、EF 40%Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT随机治疗分组随机治疗分组诱发出持续性诱发出持续性VTN=704非EP指导治疗ACE I&BN=353EP指导治疗ACE I&BN=351Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICD Rx(46%)Class I AA(26%)No Rx(7
22、%)Amiodarone(10%)抗心律失常药物抗心律失常药物（158例，例，45%）MUSTT 5年随访结果年随访结果心律失常性死亡和心脏骤停事件心律失常性死亡和心脏骤停事件EP-Guided Rx,No ICD No EP-Guided AA RxEP-Guided Rx,ICDp 0.001Time after Enrollment(Years)01234500.10.20.30.40.5Event RateBuxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT 5年随访结果年随访结果总死亡率总死亡率EP-Guided Rx,No ICD No EP-
23、Guided RxEP-Guided Rx,ICDp 4周周 LVEF 21岁岁MADIT-II除外标准除外标准 非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 以往有心脏骤停史以往有心脏骤停史 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 NYHA IV级级 CABG 或或 PTCA 3月月 计划计划行行CABG 或或 PTCA 存在严重危及生命的疾病存在严重危及生命的疾病 6月月87%88%CABG56%58%NHYA II级级 61%65%ACE I75%71%Beta Blockers72%71%Amiodarone10%13%MADIT-II随访结果随访结果 MADIT-II于于2001年年11月
24、月20日提前结束日提前结束 平均随访平均随访 23个月个月MADIT-II随访结果随访结果生存率生存率Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0Probability of Survival01234YearNo.At RiskDefibrillator742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9Conventional 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)319.6%19.6%14.2%14.2%0.00%0.00%10.
25、00%10.00%20.00%20.00%Conventional TherapyConventional TherapyICD TherapyICD TherapyMoss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.MADIT-II随访结果随访结果总死亡率总死亡率Hazard Ratio=0.69(p=0.016)31%Relative ReductionN=490N=74220%20%14%14%4.1%4.1%3.5%3.5%13.7%13.7%10.0%10.0%3.7%3.7%5.5%5.5%9.4%9.4%3.6%3.6%0%0%5%5%10%10%15%15
26、%20%20%All CauseAll CauseCardiacCardiacArrhythmicArrhythmicConvICDMoss AJ.Presented at ACC Latebreaking Clinical Trials,March 2002.61%relative risk reduction31%relative risk reductionMADIT-II随访结果随访结果死亡事件死亡事件MADIT-II结论结论 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（全患者（EF 30%）的总死亡率的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者与以往临床试验不
27、同的是入选患者无无室性心动过速病史室性心动过速病史或需电生理检查诱发或需电生理检查诱发持续性室心动过速持续性室心动过速1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AF.N Engl J Med.2002;346:877-83.4 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.020406080MADI
28、TMUSTTMADIT-IIOverall DeathArrhythmic Death123,454%75%55%73%31%61%ICD治疗治疗挽救挽救心梗后左室功能障碍患者的生命心梗后左室功能障碍患者的生命27 Months39 Months20 Months%Mortality Reduction w/ICD Rx020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverall DeathArrhythmic Death020406080AVIDCASHCIDSOverall DeathArrhythmic Death1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1
29、933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.200
30、0:101:1297-1302.13,42576ICD治疗治疗降低死亡率降低死亡率54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years心梗后心梗后ICD试验结论试验结论 心梗后伴左室功能障碍患者是心梗后伴左室功能障碍患者是SCA的高危的高危人群人群 ICD治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，显著降低这类患者的总死亡率显著降低这类患者
31、的总死亡率(31-55%)心梗后试验（一级预防）中心梗后试验（一级预防）中ICD降低死亡降低死亡率的程度与率的程度与VT/VF试验（二级预防）结果试验（二级预防）结果相当或更好相当或更好 MADIT-II试验中的患者虽然已接受了最佳试验中的患者虽然已接受了最佳的药物治疗，但是的药物治疗，但是ICD治疗仍对这类患者治疗仍对这类患者的生存率增加提供益处的生存率增加提供益处心梗后心梗后ICD试验结论试验结论 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT COMPANIONSCD-HeFTSudden Cardiac Death in Heart Failure Tr
32、ial心衰患者心脏猝死临床研究心衰患者心脏猝死临床研究SCD-HeFT背景背景 148个中心位于个中心位于美国美国、加拿大和新加拿大和新西兰西兰 2521位患者入选位患者入选SCD-HeFT背景背景 第一位患者入选：第一位患者入选：1997-9-16 入选结束：入选结束：2001-7-19 随访结束：随访结束：2003-10-31 数据统计结束：数据统计结束：2004-3-1 首次公布结果：首次公布结果：2004-3-8 ACC会议会议SCD-HeFT入选方案入选方案SCD-HeFT入选方案入选方案入选标准入选标准安慰剂安慰剂 n=847ICD n=829平均随访平均随访40 个月个月 优化：
33、优化：B、ACE-I、利尿剂利尿剂Bardy GH.Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy.Woosley RL,Singh SN,editors.Marcel Dekker,1st edition.2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting,August 2001,data from most recent follow-up胺碘酮胺碘酮 n=845SCD-HeFT基础用药基础用药 开始开始 最后随访最后随访_ACEI 85%72%ACEI或或ARB 96%87%-受体阻滞剂受体阻滞
34、剂 69%78%安体舒通安体舒通 19%31%襻利尿剂襻利尿剂 82%80%阿斯匹林阿斯匹林 56%55%他汀类他汀类 38%47%ICD植入设置植入设置 VVI-ICD（Medtronic 7223）仅打开仅打开VF治疗功能治疗功能 FDI=320毫秒，毫秒，NID=12/18 滞后功能设为滞后功能设为34次次/分（分（VVI=50次次/分）分）VT/VF发生前的存储记录发生前的存储记录SCD-HeFT结果结果SCD-HeFT结论结论 NYHA II-III级，级，EF 35%且有良好药物治且有良好药物治疗的患者，疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年年
35、 ICD有效减少有效减少23%的总死亡率的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率COMPANIONCOMParison of MedicAl Therapy,PaciNg,and DefibrillatIONIn Heart Failure心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率可降低病死率共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心COMPANION：初步假设初步假设对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用
36、时：单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次数 双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数COMPANION：研究设计研究设计患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT适宜的药物治疗 （OPT)OPT+双心室CRT (CONTAK TR/EASYTRAK)OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/EASYTRAK)患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间2天COMPANION：终点事件终点事件主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）再入院定义：除
37、为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过4小时次要终点所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究），其他第三位终点次极量运动试验，QOL，其他COMPANION：主要入选标准主要入选标准 NYHA分级或 NSR,QRS120ms,PR间期150ms LVEF35,LVEDD60mm 适宜的药物治疗 阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等 COMPANION：病死率或病死率或HF入院率（联合终点事件的）入院率（联合终点事件的）COMPANION：所有原因死亡的次级终点所有原因死亡的次级终点COMPANION:主要研究结果
38、总结主要研究结果总结 减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别 器械植入的并发症发生率是可接受的多中心试验结果(一、二级)n与抗心律失常药物相比，ICDs 能明确改善VT/VF患者生存率n抗心律失常药物并不能改善高危患者的生存率nMADIT-I、MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率nMUSTT试验表明对有冠心病，低 EF，无症状非持续性 VT能明确改善生存率,
39、而EP指导药物治疗无效多中心试验结果(一、二级)nCompanion试验表明:对严重心衰的患者CRT有病死率下降趋势，而CRT+ICD使病死率明显降低n进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预防对心衰患者猝死的作用今日ICD适应证猝死的预防猝死的预防ICD 治疗进展ICD仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究1980 第一台ICD植入1985 美国FDA 批准1989 使用经静脉导线电极1992 我国第一台开胸ICD-苏医1995 使用单导线1996 我国第一台经静脉ICD-阜外1997 双心腔 ICD 应用进展1ICD进展-Detection技术基本标准 基本识别标准是HR/CL
40、Detection Window、时间1-60秒、数量(8/10)进展2识别分区Shock 治疗治疗Tachy 区区ATP,CV,&Shock 治疗治疗无治疗无治疗非治疗区Brady区区抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏Fib 区区识别分区Shock 治疗治疗Tachy 区区ATP,CV,&Shock 治疗治疗无治疗无治疗非治疗区Brady区区抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏Fib 区区?Detection的进展加强识别标准 Onset(85-95%)-发作突然性 Stability(20-40ms)-周期稳定性 QRS宽度及形态宽度及形态 假设:折返性心动过速应“突然发作的规则性心动过速”降低对降低对
41、VT的错误识别、错误治疗的比率的错误识别、错误治疗的比率 SVT可导致可导致ICD对对VT的错误识别治疗的错误识别治疗 房颤伴有快速心室反应房颤伴有快速心室反应 逐渐增快的窦性心动过速逐渐增快的窦性心动过速 房速房速/房扑房扑Detection的进展双心腔ICD-较为完善的Detection功能 A-V顺序起搏提供更好的血流动力学 A-V顺序起搏抑制房性及室性心律失常 A-V感知功能感知功能-准确准确鉴别诊断房性鉴别诊断房性/室性室性心律失常心律失常ICD分层治疗(1)VT经ATP终止进展3ICD分层治疗(2)VT经ATP未终止后,低能量放电转复Cardioversion(3)反复ATPVT恶
42、化，放电终止ICD分层治疗(4)VF:ICD高能量除颤放电DefibrillationICD分层治疗 30%植入ICD患者合并心动过缓 抗心律失常药合并阻滞剂使部分患者心率减慢 心动过缓、长-短周期现象可诱发心动过速产生 明确的心动过缓或合并AF、心功能低下和HOCM应选用双心腔ICDICD分层治疗(5)抗心动过缓起搏三腔ICD进展4四、ICD适应证进展最原始的ICD适应证(1980)至少有两次SCD发作病史1985-FDA 在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者 虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血
43、流动力学异常的持续性室速和/或室颤1991-NASPE/ACC/AHA 都分类为类、类和类：类：ICD治疗是必需的，无不同意见；类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应证。在类和类适应证中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应证非一线治疗非一线治疗!1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾
44、病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91 Class II)Source:Gregoratos G.J Am Coll Cardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91 Class II)So
45、urce:Gregoratos G.J Am Coll Cardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITVT不再要求不再要求:药物无效或不能耐受药物无效或不能耐受EP 诱发诱发血流动力学血流动力学1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91 Class II)Source:Gregora
46、tos G.J Am Coll Cardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClass I 中中唯一预防性唯一预防性1998 ACC/AHA ICD治疗IIb类适应证1.临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)2.心脏移植前持续性VT，症状严重(C)3.家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)Source:Gregoratos G.J Am Coll Cardiol.1998;31:1175-1209.1998 ACC/AHA ICD治疗Ib类适应证(续)4.患有冠脉疾病,心梗病史、左
47、室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)5.不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常(C)Source:Gregoratos G.J Am Coll Cardiol.1998;31:1175-1209.ICD-适应证(98-02)I类适应证类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下
48、,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A)自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)ICD-适应证(98-02)II类适应证类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)ICD-适应证(98-02)I
49、I类适应证类适应证 IIa(新加新加)左室功能低下，左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月心梗后一月，冠脉术后三月(B)来自来自MEDIT II试验试验ICD-适应证(98-02)II类适应证类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出
50、道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期14%);房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡 起搏心房预防房性快速心律失常;对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。双心腔ICD-适应证 任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药)合并阵发房性心律失常和室上速患者 合并心功能不全患者 合
