1、山东医学高等专科学校山东医学高等专科学校Shandong Medical College第五节第五节 心脏心脏 心脏检查心脏检查 心脏检查心脏检查(examination of heart)(examination of heart)是指是指对对心脏运用心脏运用视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊等方法等方法进行检查。进行检查。对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等均具有重要意义，每个质、部位、程度等均具有重要意义，每个医学生必须熟练掌握。医学生必须熟练掌握。切忌过分依赖心电图、超声心动图、切忌过分依赖心电图、超声心动图、X X线、线、
2、心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的视、触、叩、听检查。视、触、叩、听检查。位于中纵隔内，位于中纵隔内，2/32/3居于正中线左居于正中线左侧，侧，1/31/3居于右侧居于右侧上与大血管相连上与大血管相连下面位于横膈上下面位于横膈上,两侧紧靠肺脏两侧紧靠肺脏心脏的解剖位置心脏的解剖位置 心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件环境：安静、温度适宜、光线明亮环境：安静、温度适宜、光线明亮病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查 医生：位于病人右侧、检查仔细全面医生：位于病人右侧、检查仔细全面器械：选择一副适合的听
3、诊器（钟型或膜型器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)适于听取低调适于听取低调声音，如二尖声音，如二尖瓣狭窄舒张期瓣狭窄舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音心脏检查心脏检查-内容内容 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊 视诊视诊(Inspection of the heart)(Inspection of the heart)检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 。视诊内容：视诊内容：心前区心前区 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 心前区隆起心前区隆起 图片图片
4、 胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心包积液一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起肋间隆起主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张心前区扁平与凹陷心前区扁平与凹陷扁平胸扁平胸鸡胸、漏斗胸、肋膈沟鸡胸、漏斗胸、肋膈沟心前区凹陷心前区凹陷漏斗胸漏斗胸肋膈沟肋膈沟一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷概念：概念：心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟向心脏收缩初始的等容
5、收缩期间，心脏发生逆钟向旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm(2.0-2.5cm(直径）直径）体胖体胖 乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定二、心尖搏动二、心尖搏动 心尖搏动的位置心尖搏动的位置134520.51cm心尖搏动移位心尖搏动移位 【心尖搏动移位生理因素心尖搏动
6、移位生理因素】体位的影响：体位的影响：左侧卧位左侧卧位心尖搏动向左心尖搏动向左 移位移位2 23cm 3cm 右侧卧位右侧卧位心尖搏动向右心尖搏动向右 移位移位1 12.5cm2.5cm体型的影响：体型的影响：（胖（胖-外上、瘦外上、瘦-内下）内下）呼吸的影响：呼吸的影响：（吸气（吸气-下、呼气下、呼气 上）上）年龄的影响：年龄的影响：婴儿及儿童横位心（外上）婴儿及儿童横位心（外上）生理变化的影响：生理变化的影响：妊娠，膈肌升高（上）妊娠，膈肌升高（上）二、心尖搏动二、心尖搏动二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动移位心尖搏动移位【心尖搏动移位病理因素心尖搏动移位病理因素】心脏疾患：心脏疾患：右心室
7、增大右心室增大心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 左心室增大左心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 左右心室增大左右心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 右位心右位心胸部疾患：胸部疾患：（引起纵隔、支气管移位）（引起纵隔、支气管移位）图片图片 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧 心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。腹部疾患：腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变横膈抬高横膈抬高心脏横位心脏横位心尖搏动向外移心尖搏动向
8、外移 二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动心尖搏动强度与范围的改变强度与范围的改变生理条件下的改变生理条件下的改变病理条件下的改变病理条件下的改变 1.1.心尖搏动增强心尖搏动增强 左室肥大左室肥大 发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢2 2心尖搏动减弱心尖搏动减弱心肌病变伴收缩功能降低（心肌病变伴收缩功能降低（AMIAMI、心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病)。心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸二、心尖搏动二、心尖搏动负性心尖搏动：负性心尖搏动：定义：定义：图片图片 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。
9、尖搏动。见于：见于：粘连性心包炎粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖时时二、心尖搏动二、心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心底部搏动心底部搏动 1.1.胸骨左缘第、胸骨左缘第、3 3肋间搏动：肋间搏动：肺动脉扩张肺动脉扩张 2.2.胸骨右缘第肋间搏动：胸骨右缘第肋间搏动：升主动脉扩张升主动脉扩张 图片图片 3.3.胸骨左缘第肋间搏动：胸骨左缘第肋间搏动：右心室肥大右心室肥大 4.4.剑突下搏动：剑突下搏动：右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 如何鉴别？如何鉴别？负性心尖搏动负性心尖搏动腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法腹主动脉搏动与右心
10、室搏动鉴别方法返回返回主动脉弓瘤主动脉弓瘤思考题：思考题：严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方向移位，为什么？向移位，为什么？心前区局部隆起心前区局部隆起左下肺气胸右侧广泛胸膜增厚右侧广泛胸膜增厚补充验证视诊所见补充验证视诊所见触诊的内容触诊的内容 心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感触诊的手法触诊的手法右手全手掌右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤示指、中指的指腹示指、中指的指腹 心尖心尖搏动搏动心脏触诊一、心尖与心前区搏动一、心尖与心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱
11、和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重要要。抬举性搏动：抬举性搏动：当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向运动，称为运动，称为抬举性搏动抬举性搏动,这是左室肥大的可靠体征。这是左室肥大的可靠体征。二、震颤二、震颤1.1.定义：定义：触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一2.2.产生机制产生机制血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、血
12、流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机制相同。到胸壁所致。与杂音产生机制相同。注意其来源、时相、意义。注意其来源、时相、意义。一般与病变程度呈正比关系（过分严一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）重时减弱）二、震颤二、震颤3.3.意义意义(见下表见下表)见于见于器质性心脏病：器质性心脏病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病狭窄、先天性心脏病4.4.意义与时相意义与时相 收缩期震颤：收缩期震颤：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺
13、动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄 连续性震颤：动脉导管未闭（连续性震颤：动脉导管未闭（PDAPDA）5.5.影响因素影响因素 声音频率：声音频率：有震颤一定有杂音有震颤一定有杂音，但，但有杂音不一有杂音不一定有震颤。定有震颤。心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3 3-4-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 连续性连续性 动脉导管未闭动脉导管未闭心尖
14、区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位 时期时期 常见病变常见病变返回返回三、心包摩擦感三、心包摩擦感1.1.定义定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。2.2.机理机理 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。动。3.3.意义意义 各种心包炎各种心包炎(pericarditis)(pericarditis)4.4.触诊部位触诊部位 图片图片 心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位心前区。
15、收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液、呼气末明显。心包积液(pericardiol(pericardiol effusion)effusion)时消失。时消失。心包摩擦感检查心包摩擦感检查心脏叩诊心脏叩诊1.1.目的目的 判断心脏大小及形状及位置判断心脏大小及形状及位置2.2.几个概念几个概念 绝对浊音绝对浊音 相对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏相对浊音代表心脏真正大小真正大小3.3.叩诊顺序叩诊顺序4.4.正常心脏浊音界正常心脏浊音界（一）心脏叩诊要领（一）心脏叩诊要领 1.1.叩诊方法：叩诊方法：患者平卧位患者平卧位 板指与肋间平板指与肋间平 患者坐位患者坐位 板指与肋间
16、垂直板指与肋间垂直由左而右、由下而上、由由左而右、由下而上、由外而内外而内左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋肋右侧右侧:先叩出肝上界，在其上一先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，肋间逐个肋间向上，直至第直至第2 2肋间。肋间。分别作分别作标记，用硬尺测量前标记，用硬尺测量前正中线至各标记点的正中线至各标记点的垂直距离，再测量左垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线锁骨中线至前正中线的距离。的距离。2.2.叩诊顺序叩诊顺序:从清从清 浊浊正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（cmcm）肋间肋间左
17、界（左界（cmcm）232324233.54.55679 注：左锁骨中线距前正中线为810cm心界各部分组成心界各部分组成(二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成左界：左界：2 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2 2肋间处：升主动脉和肋间处：升主动脉和上腔静脉上腔静脉3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房(二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心底部心底部 2 2肋间以上为心底肋间以上为心底心腰部心腰部主动脉与左心主动脉与左心室之间凹陷室之间凹陷心尖部心尖部由左室构成由左室构成 (三三)心浊音界改变
18、及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1 1心脏本身因素心脏本身因素 (1)(1)左心室增大：左心室增大：表现表现:心左界向左下扩心左界向左下扩大，心腰加深近似直角大，心腰加深近似直角，心浊音界呈，心浊音界呈靴形靴形。见于见于:主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，全、高血压性心脏病，故又称故又称主动脉型心主动脉型心。图片图片高血压性心脏病高血压性心脏病(2)(2)右心室增大：右心室增大：特点特点：心界向两侧：心界向两侧增大，心尖左上翘增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣单纯二尖瓣狭窄、肺心病等。狭窄、肺心病等。(3)(3)左、右心室增大左、右心室增大表现：表现：心界向两侧心界向
19、两侧增大，称普大心增大，称普大心见于：见于：扩张型心肌扩张型心肌病、克山病病、克山病()左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大心腰丰满或膨肋间增大心腰丰满或膨出，出，梨形心梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(5)(5)心包积液心包积液表现：表现：坐位时呈烧瓶样。坐位时呈烧瓶样。卧位心底部浊音界卧位心底部浊音界增宽，呈球形。增宽，呈球形。特征：特征：心浊音界随心浊音界随体位改变而变化体位改变而变化(6)(6)升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间浊音区增宽。肋间浊
20、音区增宽。常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 图片图片（7 7）右位心：）右位心：镜面右位心时，镜面右位心时，可在胸骨右侧相可在胸骨右侧相应位置叩出心浊应位置叩出心浊音界。音界。2 2心外因素心浊音界改变心外因素心浊音界改变(1)(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。音界向外移。(2)(2)胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧。胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧。(3)(3)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。叠，则心界叩不出。COPDCOPD时心浊
21、音界缩水或叩不出时心浊音界缩水或叩不出 (4)(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。叩诊时心界向左扩大。总总 结结-检查程序检查程序 检查前准备：视诊检查前准备：视诊+触诊触诊 1 1观察一般状况观察一般状况 2 2观察心前区观察心前区 3 3取切线方向观察取切线方向观察4 4用二步法用二步法(手掌、手指手掌、手指)触诊心尖搏动，触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊卧位再触诊 5 5触诊肺动脉瓣区触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间)：检
22、查：检查有无搏动、震颤。有无搏动、震颤。6 6触诊主动脉瓣区触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间)：检查：检查有无搏动、震颤。有无搏动、震颤。7 7触诊胸骨左缘触诊胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋问，胸骨体下份左肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊坐位再触诊 8.8.触诊上腹部，注意有无搏动触诊上腹部，注意有无搏动 9.9.叩诊心脏相对浊音界并记录叩诊心脏相对浊音界并记录 总总 结结-检查程序检查程序 检查检查-要要 点点 视触叩的内容和顺序视触叩的内容和顺序 心前区隆起心前区隆起 正常心尖搏动位置正常心尖搏动位
23、置 心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大负负性心尖搏动性心尖搏动 抬举性搏动抬举性搏动 震颤意义、部位和时期震颤意义、部位和时期 心包摩擦感心包摩擦感 心脏叩诊的顺序心脏叩诊的顺序 正常心浊音界数值和判断正常心浊音界数值和判断 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 主动脉型心主动脉型心 二尖瓣型心二尖瓣型心 烧瓶心烧瓶心 心脏听诊 Auscultation Of The Heart心脏听诊心脏听诊 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力心脏听诊常可获得极重要
24、的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄的诊断即可确立。二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。项临床基本功。听听 诊诊 听诊体位听诊体位平卧位平卧位左侧卧左侧卧位位坐位前坐位前倾倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听听 诊诊听诊体位：左侧卧位听诊体位：左侧卧位听听 诊诊听诊体位：坐位前倾听诊体位：坐位前倾听听 诊诊一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区二、听诊内容二、听诊内容心率心率心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤心
25、音心音 正常心音正常心音心音改变心音改变额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音1.1.心脏瓣膜听诊区定义：心脏瓣膜听诊区定义：心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。一、心脏瓣膜听诊区一
26、、心脏瓣膜听诊区2.2.心脏瓣膜体表投影心脏瓣膜体表投影 3.3.心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1 1）二尖瓣区：位于心尖部，）二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第即左侧第5 5肋间锁骨中线稍肋间锁骨中线稍内侧。内侧。2 2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 2肋间。肋间。3 3）主动脉瓣区）主动脉瓣区;胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间。肋间。4 4）主动脉瓣第二听诊区）主动脉瓣第二听诊区:在在胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、助间、助间5 5）三尖瓣区）三尖瓣区:在胸骨体下端左在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第缘，即胸骨左缘第4 4、5 5肋肋间。间。3二、心脏听诊的方法二、心脏听诊的方法 1.
27、1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病在病情允许时情允许时)等。等。2.2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。二、心脏听诊的方法二、心脏听诊的方法3.3.心脏听诊要按一定顺序心脏听诊要按一定顺序 常用的规范顺序常用的规范顺序 按逆时钟方向依次听诊，即：按逆时钟方向依次听诊，即：二二尖瓣
28、区尖瓣区(心尖部心尖部)肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉主动脉瓣第二听诊区瓣第二听诊区三尖瓣区。三尖瓣区。4.4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。5.5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊按照规范的方法，仔细而认真地听诊。三、听诊内容三、听诊内容心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音等心包摩擦音等一、心率一、心率 指每分钟心跳的次数。检
29、查时以听诊器在心指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音开始，计数尖部听取第一心音开始，计数1 1分钟。分钟。正常人心率范围为正常人心率范围为6060一一100100次次/min/min，T T上升一上升一度度,成人心率增加成人心率增加1010次次/分，儿童增加分，儿童增加1515次次/分分 成人心率超过成人心率超过100100次次 min min，婴幼儿心率超，婴幼儿心率超过过150150次次 min min，称为心动过速。心率低于，称为心动过速。心率低于6060次次minmin称为心动过缓。称为心动过缓。1.1.心动过速：心动过速：指安静状态下，成人心率超过指安静状态下，成人
30、心率超过100100次分，婴幼儿心率次分，婴幼儿心率超过超过150150次分者。次分者。可分为：可分为：生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。基肾上腺素等。一、心率一、心率2.2.心动过缓：心动过缓：指安静状态下，心率每分钟小于指安静状态下，心率每分钟小于6060次者
31、。次者。可分为：可分为：（1)1)生理性窦性心动过缓生理性窦性心动过缓 常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。（2)2)药物性窦性心动过缓药物性窦性心动过缓 如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。心得安等药物均可引起窦性心动过缓。一、心率一、心率（2 2）病理性心动过缓病理性心动过缓 窦房结或心房的疾患窦房结
32、或心房的疾患:如冠状动脉疾患、心肌如冠状动脉疾患、心肌炎等、病态窦房结综合症、炎等、病态窦房结综合症、度或度或度房室传度房室传导阻滞；导阻滞；代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等 中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎、脑水肿等；脑溢血、脑膜炎、脑水肿等；急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏等。营养缺乏等。一、心率一、心率二、心律：二、心律：心律是指心脏跳动的节律心律是指心脏跳动的节律 吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随吸气时心律增快，呼气
33、时心律减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。般无临床意义。听诊心律失常最常见有两种：听诊心律失常最常见有两种：房颤和早搏房颤和早搏 1.1.心房颤动心房颤动:是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多部是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多部位折返所致。位折返所致。听诊特点：听诊特点：1.1.心律绝对不规则；心律绝对不规则；2.2.第一心音强弱不等；第一心音强弱不等；3.3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌脉搏短绌或短绌脉。或短绌脉。见于：见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进、高
34、血二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进、高血压等。压等。二、心律二、心律2.2.期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）：异位起搏点发出的过早冲动：异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动引起的心脏提前搏动 听诊特点：听诊特点：（1）规则心律基础上突然提前出现一次心跳，其后规则心律基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙（代偿间隙）有一较长间隙（代偿间隙）（2 2）提前出现心跳的第一心音增强，第二心音减弱）提前出现心跳的第一心音增强，第二心音减弱或消失或消失 偶发偶发:小于次小于次/分分,（生理性）（生理性）频发频发:大于或等于次大于或等于次/分分(病理性病理性)常见类型：常见类型：二联律、三联律
35、、四联律等。二联律、三联律、四联律等。按来源分：按来源分：房性、交界性、室性三种房性、交界性、室性三种,在心电图上容在心电图上容易辨认，但在听诊上难以区别易辨认，但在听诊上难以区别 。二、心律二、心律 临床意义临床意义:过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种，分过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种，分为功能性或器质性：为功能性或器质性：功能性早搏：最常见，健康人都可偶尔出现过早功能性早搏：最常见，健康人都可偶尔出现过早搏动；主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或搏动；主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，运安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或
36、增多，运动或注射阿托品后早搏可减少或消失。动或注射阿托品后早搏可减少或消失。器质性早搏：可发生于各种心脏病器质性早搏：可发生于各种心脏病(如心肌炎、如心肌炎、心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等状腺功能亢进等)及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。二、心律二、心律 心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声音，第一心音（音，第一心音（S1S1）与第二心音（）与第二心音（S2S2）。）。心音图发现有四个心音图发现有四个,按出现顺序称按出现顺序称:S1:S1、S2S
37、2、S3S3、S4S4 儿童或青少年有时可听到儿童或青少年有时可听到S3,S3,一般听不到一般听不到 S4,S4,如听如听到则属病理性。到则属病理性。三、心三、心 音音 （一）第一心音（一）第一心音(S1）:S1出现在心室的出现在心室的等容收缩期等容收缩期由四种成分组成：由四种成分组成：1.1.房室瓣关闭房室瓣关闭 2.2.心室肌收缩心室肌收缩 3.3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放主动脉瓣和肺动脉瓣开放4.4.血流冲击血管壁血流冲击血管壁S1产生于心室收缩早期产生于心室收缩早期,标标志心室的收缩期开始志心室的收缩期开始,以以心尖部心尖部最清楚最清楚.听诊的特点：听诊的特点：1.1.音调较低音调较低(
38、55-58Hz)(55-58Hz)；2.2.强度较响；强度较响；3.3.性质较钝；性质较钝；4.4.历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)0.1s)5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；6.6.心尖部听诊最清晰心尖部听诊最清晰。三、心三、心 音音（二）第二心音（二）第二心音（S S2 2）S2出现在心室的出现在心室的等容舒张期等容舒张期,由四种成分组成：由四种成分组成：1.1.主动脉瓣和肺动脉瓣关主动脉瓣和肺动脉瓣关 2.2.心肌舒张心肌舒张 3.3.房室瓣开放房室瓣开放 4.4.血液在心腔内流动血液在心腔内流动 S2产生于心室舒张早期产生于心室舒张早期,标志标志心室的舒张期开始心
39、室的舒张期开始,以以心底部心底部 最清楚最清楚.第二心音听诊的特点第二心音听诊的特点1.1.音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)；2.2.强度较强度较S S1 1弱；弱；3.3.性质较性质较S S1 1清脆；清脆；4.4.历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)；5.5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现；6.6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。三、心三、心 音音第一二心音机制第一二心音机制 第一心音出于心室收缩第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。张引起振动而产生。第二心音由主动脉瓣和第二心音由主
40、动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。的瓣膜振动所产生。S1与与S2的鉴别的鉴别 第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义。只有第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义。只有正确区分正确区分S1和和S2，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期以及与常心音或杂音出现的时期以及与S1 、S2的时间关系。的时间关系。听诊时可通过以下三点来区别听诊时可通过以下三点来区别S1与与S2 ：S1音调较低，时间较长，以心尖部最响；音调较低，时间较长，以心尖部最响；S2音调较音调较高，时间较短，以心底部最响。高，时间较短，以心
41、底部最响。S1与与S2的间隔较短，而的间隔较短，而S2与下一心动周期与下一心动周期S1的间隔则的间隔则较长。较长。S1与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时出现出现;S2则出现于心尖搏动之后。则出现于心尖搏动之后。（三）第三心音（三）第三心音(S(S3 3）出现在心室舒张早期第出现在心室舒张早期第二心音之后二心音之后0.12-0.20s S2的产生是由于心室快的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁室壁引起室壁(包括乳包括乳头肌和腱索头肌和腱索)振动所致振动所致听诊特点：听诊特点：1.1.音调低钝而重浊音调低钝而重浊,
42、似为似为S2之回声；之回声；2.2.持续时间短（约持续时间短（约0.040.04秒）秒）3.3.强度弱强度弱 4.4.心尖部及其内上方最响心尖部及其内上方最响5.5.仰位或左侧卧位清晰，抬仰位或左侧卧位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失位时减弱至消失6.6.一般在呼气末较清楚一般在呼气末较清楚。三、心三、心 音音 （四）第四心音（四）第四心音(S(S4 4）：又称又称“心房收缩音心房收缩音”、“心房音心房音”。出出现于第一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区现于第一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区，以及上述两区之间听到，其音调低沉、响，以及上述两区之间听到，其音调低沉、
43、响度弱、短促而重浊似度弱、短促而重浊似he(he(合合)音。音。三、心三、心 音音 1.1.产生机制产生机制:在心室舒张晚期，由于心房有力的收缩，血液迅在心室舒张晚期，由于心房有力的收缩，血液迅速地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁速地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振动，或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致。振动，或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致。2.S 2.S4 4的听诊特点的听诊特点 在在S S1 1之前；之前；低钝、重浊、短促；低钝、重浊、短促；听诊部位在心尖部及其内侧。听诊部位在心尖部及其内侧。三、心三、心 音音-第四心音第四心音标志机制：瓣膜起源学说心心 音音 特特
44、点点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较较低低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较较高高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.20s0.20s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S
45、S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧（五）心（五）心 音音 改改 变变心音强度的改变心音强度的改变 心音性质的改变心音性质的改变 心音分裂心音分裂心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义【心音强度的改变心音强度的改变】引起心音强度的改变的因素引起心音强度的改变的因素:1.1.心肌收缩力心肌收缩力 强强:响响 正比关系正比关系 2.2.心室充盈心室充盈(心排血量心排血量)多多:弱弱 反比关系反比关系 3.3.瓣膜位置瓣膜位置 低低:响响 反比关系反比关系 4.4.瓣膜关闭速率瓣膜关闭速率 快快:响响 正比关系正比关系
46、5.5.心外因素心外因素:胸壁厚度胸壁厚度,肺含气量的多少肺含气量的多少（一）第一心音增强：（一）第一心音增强：心脏听诊时，心脏听诊时，S1S1响度及音调升高，带有拍击性，为第响度及音调升高，带有拍击性，为第一心音增强一心音增强 1.1.儿童、胸壁薄、运动、情绪激动、过量饮酒，饮浓茶儿童、胸壁薄、运动、情绪激动、过量饮酒，饮浓茶、咖啡等、咖啡等S1S1增强；增强；2.2.发热、甲亢、贫血、运动发热、甲亢、贫血、运动舒张期短舒张期短,心室充盈不足心室充盈不足,瓣膜位置低瓣膜位置低S1S1增强；增强；3.3.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:心室充盈不足心室充盈不足,瓣膜位置低瓣膜位置低,收缩时间短收缩时间短
47、 ,左室压上升迅速左室压上升迅速,关闭速率快关闭速率快S1S1增强；增强；4.4.完全性房室分离完全性房室分离:心房和心室同时收缩心房和心室同时收缩S1S1响亮响亮,称称“大炮音大炮音”；5.P5.PR R间期缩短间期缩短,心室充盈不足心室充盈不足,瓣膜位置低瓣膜位置低S1S1增强；增强；6.6.左向右分流左向右分流(房缺房缺,室缺室缺):):左心室充盈不足左心室充盈不足,瓣膜位瓣膜位置低置低S1S1增强。增强。一、一、S1强度的改变强度的改变（二）第一心音减弱：（二）第一心音减弱：听诊时听诊时S1S1低钝，呈含糊的声音，为第一心音减弱。低钝，呈含糊的声音，为第一心音减弱。1.1.胖、胸壁厚、
48、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包积液胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包积液S1S1。2.2.二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全:左室充盈多左室充盈多,瓣瓣膜位置高，膜位置高，关闭时振动的幅度小关闭时振动的幅度小S1S1。3.P 3.PR R延长延长:左室充盈多左室充盈多,瓣膜位置高瓣膜位置高S1S1。4.4.心肌炎、心肌梗塞、心衰心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收缩力心肌收缩力S1S1 。心音强度的改变心音强度的改变（三）（三）S1S1强弱不等强弱不等 主要见于主要见于心房纤颤心房纤颤、频发室性过早搏动频发室性过早搏动、完全性房完全性房室传导阻滞室传导阻滞 。1.1.心
49、房纤颤时，当两次心搏相近时心房纤颤时，当两次心搏相近时 S1S1增强，相距远时增强，相距远时则则S1S1减弱减弱;2.2.完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩 时时S1S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱；增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱；3.3.室性早搏：提前出现的心跳的室性早搏：提前出现的心跳的S1S1增强。增强。心音强度的改变心音强度的改变二、二、S2强度改变强度改变【影响影响S2强度的主要因素强度的主要因素 】1.1.主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性和主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性和弹性弹性;2.2.S2有两个主要成分有
50、两个主要成分:主动脉瓣成分主动脉瓣成分（A2）和和肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分（P2）；3.3.A2通常在主动脉瓣听诊区最清楚通常在主动脉瓣听诊区最清楚;4.4.P2在肺动脉瓣听诊区清楚。在肺动脉瓣听诊区清楚。（一）（一）S2S2增强：增强：1.体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化等粥样硬化等-主动脉瓣区第二音主动脉瓣区第二音（A2A2）亢进亢进 2.2.肺动脉内压力增高或血流量增多：肺心病、先肺动脉内压力增高或血流量增多：肺心病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、左心天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、左心衰竭等衰竭等-肺动脉瓣区第二音肺动
