1、肾细胞癌诊治指南副本（优选）肾细胞癌诊治指南副本肾癌流行病学v 地区差异大 v 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势（90年代）v 男:女为2:1（1.5:1）v 城市高于农村v 可见于各年龄段，高发年龄50（60）70岁 中国城市肾癌发病率及死亡率流行趋势男性发病率男性死亡率女性发病率女性死亡率美国肾癌发病率及死亡率流行趋势病因学肾癌的病因未明相关因素吸烟、肥胖、长期高血压及抗 高血压治疗、糖尿病。遗传因素占肾癌总数的24%。适量饮酒有预防肾癌的作用，机制不祥。病 理大体大体多发生于一侧肾脏多发生于一侧肾脏.常为单个肿瘤常为单个肿瘤,1020%,1020%为多发为多发.直径平均直径平均7cm(7
2、cm(国内国内5.4cm).5.4cm).常有假包膜与周围肾组织相隔常有假包膜与周围肾组织相隔.肾癌的病理分型 传统分型（WHO-1981）新分型（WHO-2004年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌未分类肾细胞癌肾未分化癌Bellini集合管癌髓样癌多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌Lyon:IARC,2004:12-43.Cancer,1981,80:987-989.分 级Fuhrman-1982Fuhrman-1997高分化中分化低分化Am J Surg Pathol,1982,6:65
3、5-663.Cancer,1997,80:987-989.AJCC：American joint committee on cancer无症状肾癌33%，国外50%。肾脏表现：血尿、疼痛、肿块。副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。转移表现：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。肾的临床表现诊 断v推荐必需包括的实验室检查项目推荐必需包括的实验室检查项目v 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红血红v 蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和蛋白、血钙、血
4、糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸乳酸v 脱氢酶。脱氢酶。v推荐必需包括的影像学检查项目推荐必需包括的影像学检查项目v 腹部超声波检查、胸部腹部超声波检查、胸部CTCT、腹部、腹部CTCT平扫和平扫和增增v 强扫描。强扫描。诊 断v推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目v 核素肾图或核素肾图或IVUIVU、核素骨扫描、头部、核素骨扫描、头部CTCT、MRIMRI、v 腹部腹部MRIMRI。v有条件的地区及患者选择的影像学检查项目有条件的地区及患者选择的影像学检查项目v 肾超声造影、螺旋肾超声造影、螺旋CTCT、MRIMRI、PETPET或或PETCTPETCT检查。检查。v不推荐的检
5、查不推荐的检查v 穿刺活检和肾血管造影。穿刺活检和肾血管造影。AJCC：American joint committee on cancer转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙症轻状，生活自在，能从事轻体力活动T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年肾原发病灶的手术治疗对体能状态良好、核素肾图或IVU、核素骨扫描、头部CT、MRI、粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。BJU Int,2004,94,33-41.转移性肾癌的治疗（靶
6、向药物治疗）对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙后每年随访一次。T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年传统分型（WHO-1981）有条件的地区及患者选择的影像学检查项目治 疗基本原则基本原则 综合影像学检查结果评价临床分期（综合影像学检查结果评价临床分期（cTNMcTNM），），根据根据cTNMcTNM初步制定治疗方案。依据术后组织学初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围，进行病理分期确定的侵袭范围，进行病理分期(pTNM)(pTNM)评价评价;如如pTNMpTNM与与
7、cTNMcTNM分期有偏差，按分期有偏差，按pTNMpTNM分期结果修订术分期结果修订术后后治疗方案。治疗方案。局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式根治性肾切除术手术方式根治性肾切除术 保留肾单位手术保留肾单位手术 （开放或腹腔镜）（开放或腹腔镜）根治性肾切除术切除范围示意图局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol,2001,166,5962v肾上腺转移率为3.1%（27/866）v伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm，其中96.3%8cmv肾上腺转移术前CT诊断符合率100%v77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移v孤立肾
8、上腺转移占22.2%(6/27),占肾癌的0.7%(6/866)肾原发肿瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%37.7%7.7%肾原发肿瘤部位上极中部下极44.5%29.6%25.9%局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol,2004,171,21552159v临床分期或期;v肿瘤位于肾中、下部分;v大小8cm;v术前CT显示肾上腺正常;保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件保留肾单位手术适应证 解剖性或功能性的孤立肾，如先解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等。能者，以及双
9、侧肾癌患者等。肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者。保留肾单位相对适应证保留肾单位可选择适应证对侧肾功能正常。临床分期T1a期、T1b期（7cm?）。肿瘤位于肾脏周边?,单发,无症状肾癌。RN OR NSS?保留肾单位手术肾实质切除范围 只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗根治性肾切除术作为首选治疗方法根治性肾切除术作为首选治疗方法。淋巴结清扫术淋巴结清扫术只对少部分患者有益。建议对临床分期为
10、T3b3bN0 0M0 0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处 转移的患者行瘤栓取出术。根治性肾切除术淋巴结清扫范围示意图年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红BJU Int,2004,94,33-41.应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。推荐必需包括的实验室检查项目不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处5mg*30;7500元左右解剖性或功能性的孤立肾，如先美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势100mg/4ml;1500元左右Cancer,1981,80:987-989.
11、推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）转移灶的手术治疗对根治性肾切除术后T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年适量饮酒有预防肾癌的作用，机制不祥。Karnofsky评分根治性肾切除术切除范围示意图石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗局限性肾癌不推荐行淋巴结清扫术依据J Urol,2003,169,2076-2083下腔静脉瘤栓分型 美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法 BJU Int,2004,94,33-41.局部进展性肾癌术后辅助治疗尚无标准辅助治疗方案。尚无标准辅助治疗方案。不推荐术后对瘤
12、床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。靶向药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚在研究中。转移性肾癌的治疗（手术治疗）v肾原发病灶的手术治疗对体能状态良好、v 低危险因素的患者应首选外科手术。v转移灶的手术治疗对根治性肾切除术后v 出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转v 移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。Karnofsky评分(KPS，百分法)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)体能状况评分体能状况评分正常，无症状和体征100正常活动0能进行正常活动，有轻微症状和体征90症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动，有一些症
13、状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理3生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危，临近死亡10 死亡0死亡5体能状态评分标准影响转移性肾癌预后的危险因素评分 影响因素异常标准 乳酸脱氢酶 正常上限1.5倍 血红蛋白女性 11.5g/L，男性 13g/L 血钙10 mg/dL 确诊原发癌至开始内科治疗的时间1年 Karnofsky评分70分 转移
14、器官数目2个注：低危：注：低危：0 0；中危：；中危：1-21-2个危险因素；高危：个危险因素；高危：3 3个危险因素。个危险因素。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-2014转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）1、IL2 推荐剂量18 MIU/d IH.5d/W 1周，9MIU Q12h d12，9MIU Qd d353周，休一周后重复。2、IFN 推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）12.5mg
15、*28;13000元左右200mg*60;25000元左右5mg*30;7500元左右100mg/4ml;1500元左右200mg*28;4800元左右1mg*180;9800元左右尚无标准辅助治疗方案。对行NSS的患者行肾CT扫描,穿刺活检和肾血管造影。T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。Cancer,1997,80:987-989.AJCC：American joint committee on cancer血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变
16、、淀只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗酚胺测定，眼科和听力检查。临床分期T1a期、T1b期（7cm?）。天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功酚胺测定，眼科和听力检查。Cancer,1981,80:987-989.转移表现：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。第一次随诊第一次随诊时间时间 术后术后46周。周。目的目的 评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行无手术并发症。对行NSS的患者行肾的患者行肾CT扫描扫描,了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。随 访病史询问。体格
17、检查。血常规和血生化检查。胸片，胸部CT。腹部超声。腹部CT。随 访T1T2每36个月随访一次连续3年，以 后每年随访一次。T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年 每6个月随访一次，以后每年随访一次。随 访vVHL综合征治疗后综合征治疗后v 应每应每6个月进行腹部和头部个月进行腹部和头部CT扫描扫描1次。次。每每v年进行一次中枢神经系统的年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿检查，尿儿茶茶v酚胺测定，眼科和听力检查。酚胺测定，眼科和听力检查。v转移性肾癌行靶向治疗的患者转移性肾癌行靶向治疗的患者v 每每46周随访一次，每周随访一次，每68周复查周复查CT。随 访随 访肾癌患者的围术期护理肾癌患者的围术期护理1、心理护理2、责任护士向患者讲解术前常规检查及术前准备 的目的和意义。术前护理 备皮范围上起乳头水平下至耻骨联合，两侧至前后正中线，包括会阴部及脐部的皮肤准备。肠道准备术前1天进不产气的流质饮食，术前晚及手术当天早晨，给予灌肠13次，术前禁食水。术前护理术后护理 1、常规术后监护。2、采取去枕、平卧、头偏向一侧。
