1、概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/20221概概 况况1、概念、概念 又称腰椎间盘纤维环又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。等临床症状的一种病变。腰椎间盘突出症新版10/2
2、1/20222概概 况况2、发病率、发病率诊中大约诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。的发病率正在逐年增高。多发于青壮年体力劳多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病动者，农村基层地区发病率较高，率较高，发病年龄发病年龄 2040岁，男性多于女岁，男性多于女 性，约性，约68：1。在我国腰腿痛门。在我国腰腿痛门腰椎间盘突出症新版10/21/20223概概 况况3、腰椎间盘
3、突出症的中医认识、腰椎间盘突出症的中医认识 椎间盘突出症椎间盘突出症属于中医属于中医“腰痛腰痛症症”、“痹症痹症”、“痿证痿证”的范畴。的范畴。素问素问逆调论曰：逆调论曰：“营气虚则不仁，营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而卫俱虚，则不仁而不用。不用。”肝肾不足，肝肾不足，气血两虚，邪气深气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，以止痹痛；益肝肾，补补气血，扶正祛邪。气血，扶正祛邪。腰椎间盘突出症新版10/21/20224概概 况况巢元方诸病源候论对此病的论述比较全面，曰：巢元方诸病源候论对此病的论述比较全面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少阴，
4、少阴肾也，十月万物凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“”“劳损于劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者，也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛不能俯仰。故令腰痛不能俯仰。”这些论述较全面地概括了腰这些论述较全面地概括了腰腿痛的病因
5、病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵入，腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵入，劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复过劳或跌仆损伤。过劳或跌仆损伤。腰椎间盘突出症新版10/21/20225概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/20226解剖结构解剖结构腰椎解剖结构腰椎解剖结构腰椎间盘突出症新版10/21/20227解剖结构解剖结构1
6、、腰椎的结构、腰椎的结构（1）椎体肥厚）椎体肥厚;棘突呈方板状，棘突呈方板状，水平向后伸。水平向后伸。腰椎间盘突出症新版10/21/20228从上而下为卵圆形从上而下为卵圆形-三角形三角形-三叶形三叶形 L1L3L5（2）腰段椎管的形状腰段椎管的形状解剖结构解剖结构腰椎间盘突出症新版10/21/20229解剖结构解剖结构（3）腰椎）腰椎上下关节突上下关节突关节面呈矢关节面呈矢状位（内、状位（内、外关系）。外关系）。腰椎间盘突出症新版10/21/202210解剖结构解剖结构髓核髓核纤维环纤维环2、腰椎间盘的结构、腰椎间盘的结构腰椎间盘突出症新版10/21/202211解剖结构解剖结构髓核髓核软骨
7、终板软骨终板纤维环纤维环棘突腰椎间盘突出症新版10/21/202212解剖结构解剖结构3、韧带、韧带a.前纵韧带：限制脊柱过前纵韧带：限制脊柱过伸伸b.后纵韧带：限制脊柱过后纵韧带：限制脊柱过屈屈c.：协助围成椎管，：协助围成椎管，限过屈限过屈d.棘间韧带棘间韧带e.棘上韧带棘上韧带f.横突间韧带横突间韧带腰椎间盘突出症新版10/21/202213解剖结构解剖结构4、腰部肌肉、腰部肌肉腰椎间盘突出症新版10/21/202214解剖结构解剖结构5、椎间盘与神经根、椎间盘与神经根腰椎间盘突出症新版10/21/202215解剖结构解剖结构腰椎间盘突出症新版10/21/202216概概 况况解剖结构解
8、剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/202217病因病机病因病机1、病因、病因（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）水、韧带松弛）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。腰骶部持续震动），风寒侵袭。（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。酒、妊娠等。腰椎间盘突出症新版10/21/202218病因病机病因病机机械性刺激机械性刺激 化学性无菌性炎症化学性无菌性炎症（压
9、迫、牵张）（压迫、牵张）自家免疫反应自家免疫反应 (髓核突出）髓核突出）神经根内损伤神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）神经功能改变神经功能改变 神经功能减低神经功能减低 神经根痛敏疼痛神经根痛敏疼痛 (肌肉无力、感觉障碍）肌肉无力、感觉障碍）（异位冲动）（异位冲动）2、病机、病机腰椎间盘突出症新版10/21/202219负重时负重时 间盘受力不均间盘受力不均 纤维环破裂纤维环破裂 扭、挫、闪扭、挫、闪盘内压力过大盘内压力过大髓核突出髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机急性损伤：急性损伤：腰椎间盘突出症新
10、版10/21/202220久坐、缺少运动久坐、缺少运动加重间盘及周加重间盘及周围韧带退变围韧带退变间盘突出间盘突出充血充血水肿水肿神经根受刺激或压迫神经根受刺激或压迫神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机慢性劳损：慢性劳损：腰椎间盘突出症新版10/21/202221病因病机病因病机腰椎间盘突出症新版10/21/202222病因病机病因病机腰椎间盘突出症新版10/21/202223病因病机病因病机腰椎间盘突出症新版10/21/202224概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/
11、202225临床分型临床分型一、根据髓核突出方向分型一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突、向椎体内突出；多发于青出；多发于青年期。年期。腰椎间盘突出症新版10/21/202226临床分型临床分型2、向前突出；不、向前突出；不引起症状引起症状3、向前下方突出、向前下方突出腰椎间盘突出症新版10/21/202227临床分型临床分型4、向后方突出；多见、向后方突出；多见5、向后侧方突出；与神经根关、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。系密切，可引起放射痛。腰椎间盘突出症新版10/21/202228临床分型临床分型二、根据向后突出的部位不同分型二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型、单侧
12、型2、双侧型、双侧型3、中央型、中央型腰椎间盘突出症新版10/21/202229临床分型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型、肩上型 突出物位于神经根外上方。突出物位于神经根外上方。2、腋下型、腋下型 突出物位于神经根内下方。突出物位于神经根内下方。3、肩前型、肩前型 突出物位于神经根的正前方。突出物位于神经根的正前方。腰椎间盘突出症新版10/21/202230临床分型临床分型腰椎间盘突出症新版10/21/202231临床分型临床分型4、椎间盘破裂病理分型：椎间盘破裂病理分型：1、膨出型膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤纤维环未破裂，膨出为生理
13、退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。椎体终板边缘。2、突出型突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。较差，
14、复发率较高。腰椎间盘突出症新版10/21/202232临床分型临床分型3、脱出型脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。要微创介入或手术治疗。4、游离型、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或节
15、段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。需手术治疗。腰椎间盘突出症新版10/21/202233临床分型临床分型腰椎间盘突出症新版10/21/2022345、根据突出间隙的多少分型、根据突出间隙的多少分型1、单发型、单发型 仅仅1个腰椎间个腰椎间盘突出者占盘突出者占85%，仅压迫，仅压迫相应的一个神经根。相应的一个神经根。临床分型临床分型腰椎间盘突出症新版10/21/202235临床分型临床分型2、多发型、多发型 2个或个或2个个以上腰椎间盘突出者占以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神
16、经，可压迫多个神经根。根。腰椎间盘突出症新版10/21/202236概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/202237临床表现临床表现一、症状一、症状1、腰痛、腰痛 腰间盘突出症的常见腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。动，各种活动均受影响。2、坐骨神经痛、坐骨神经痛 由于由于50%的腰的腰椎间盘突出症发生在椎间盘
17、突出症发生在L4/L5及及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛加重，呈发射痛腰椎间盘突出症新版10/21/202238临床表现临床表现3、腹股沟及大腿前内侧痛、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。神经根，导致支配区域疼痛。腰椎间盘突出症新版10/21/202239临床表现临床表现4、间歇性破行、间歇性破行 由于腰及由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间重所致。多出现在腰椎间盘突出
18、症继发腰椎管狭窄，盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。缺氧而引起。腰椎间盘突出症新版10/21/202240临床表现临床表现5、马尾综合征、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全
19、瘫痪等。麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。6、其他、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。腿水肿等。腰椎间盘突出症新版10/21/202241临床表现临床表现二、体征二、体征1、腰部畸形、腰部畸形 由于髓核向由于髓核向后突出，腰部后突出，腰部被动前屈可缓被动前屈可缓解神经根所受解神经根所受的压迫，腰椎的压迫，腰椎侧屈发生较晚。侧屈发生较晚。腰椎间盘突出症新版10/21/202242临床表现临床表现2、活动受限、活动受限 急性期因保护性腰急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧
20、屈性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。受限明显，强制弯曲时加重放射痛。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。痛点对诊断定位有重要意义。腰椎间盘突出症新版10/21/202243临床表现临床表现4、直腿抬高试、直腿抬高试验及加强试验阳验及加强试验阳性性 直腿抬高直腿抬高30度以下为强阳性，度以下为强阳性，4050度为中等度为中等阳性，阳性，60度以上度以上为弱阳性。为弱阳性。腰椎间盘突出症新版10/21/202244临床表现临床表现5、健侧直腿抬高试验阳性、健侧直腿抬
21、高试验阳性 若健侧若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。性。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则部，后伸髋关节，则L2-L4神经根神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。性。腰椎间盘突出症新
22、版10/21/202245临床表现临床表现7、屈颈试验阳性、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神动，牵张作用使神经根受压加剧，而经根受压加剧，而引起受累的神经痛引起受累的神经痛者为阳性。者为阳性。腰椎间盘突出症新版10/21/202246临床表现临床表现8、腱反射异常、腱反射异常 腱反射减弱说明腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。神经根受压。膝反射跟腱反射腰椎间盘突出症新版10/21/202247临床表现临床表现9、皮肤感觉异常、皮肤感觉异常 突出的腰突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减
23、的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。退或麻木。10、肌力减弱、肌力减弱 L3/L4椎间盘椎间盘突出，股神经受累时，股四头突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。伸肌群萎缩。腰椎间盘突出症新版10/21/202248临床表现临床表现第第5腰椎、第腰椎、第1骶骶椎间隙椎间隙（骶（骶1神经根）神经根）第第4、5
24、腰椎间隙腰椎间隙（腰（腰5神经根）神经根）第第3、4腰椎间隙腰椎间隙（腰（腰4神经根）神经根）感觉感觉小腿后侧改变小腿后侧改变小腿外侧改变小腿外侧改变 大腿前部改变大腿前部改变 运动运动踝趾屈力减弱踝趾屈力减弱 踝背伸力及拇趾踝背伸力及拇趾背伸力减弱背伸力减弱伸膝力量减弱伸膝力量减弱 反射反射踝反射减弱或消踝反射减弱或消失失 膝、踝反射均存膝、踝反射均存在在膝跳射减弱或消膝跳射减弱或消失失 根据体征推算椎间盘突出的部位根据体征推算椎间盘突出的部位腰椎间盘突出症新版10/21/202249概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治
25、疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/202250诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、辅助检查一、辅助检查1、X线片表现：正位片线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。间孔，使椎间孔变小。腰椎间盘
26、突出症新版10/21/202251诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断腰椎间盘突出症新版10/21/202252诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2、CT、MRI检检查可清晰查可清晰显示椎间盘的显示椎间盘的影响。影响。CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊腰椎间盘突出症新版10/21/202253诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型）腰椎间盘突出症新版10/21/202254诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘膨出（较严重，向后有突出）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）腰椎间盘突出症新版10/21/202255诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘突出症在椎间盘突出症
27、在MRI上的表现上的表现腰椎间盘突出症新版10/21/202256诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断腰椎间盘突出症新版10/21/202257诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断腰椎间盘突出症新版10/21/202258诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、肌电图检查、肌电图检查 根据异常肌电图的分根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧累及腓肠肌内侧头和外侧头；头；L4/5椎间盘突出累及椎间盘突出
28、累及的肌肉比较多，股四头肌的肌肉比较多，股四头肌 可出现异常电位。可出现异常电位。腰椎间盘突出症新版10/21/202259诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断二、诊断要点二、诊断要点1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。打喷嚏时加重。2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。无力等体征。3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与发现，排除腰椎结核、
29、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。马尾肿瘤引起的腰腿痛。腰椎间盘突出症新版10/21/202260诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断1、急性腰扭伤急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可
30、触及冷性脓肿。腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。腰椎间盘突出症新版10/21/202261诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、马尾神经瘤马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰多见于中老年人，以
31、长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。、椎管造影可明确诊断。腰椎间盘突出症新版10/21/202262诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合征梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳于环跳穴处，
32、腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。腰椎间盘突出症新版10/21/202263概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄腰椎间盘突出症新版10/21/202264治治 疗疗中药内治中药内治中药外治中药外治牵引推拿治疗牵引推拿治疗针灸理疗治疗针灸理疗治疗其他疗法其他疗法腰椎间盘突出症新版10/21/202265治治 疗疗一、中药内治一、中药内治辩证治疗辩证治疗1、气滞血瘀型、气滞血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰腰腿痛如刺
33、，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡药组：柴胡9g 枳壳枳壳6g 桃仁桃仁6g 红花红花6g 当归当归9g 赤赤芍芍9g 川芎川芎9g 牛膝牛膝12g 杜仲杜仲12g 川断川断12g 狗脊狗脊12g 炙甘草炙甘草6g腰椎间盘突出症新版10/21/202266治治 疗疗2、寒湿闭阻型、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，
34、苔白腻重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减方药：独活寄生汤加减组方：独活组方：独活9g 川芎川芎9g 秦艽秦艽12g 桑寄生桑寄生15g 杜仲杜仲12g 桂枝桂枝9g 细辛细辛3g 防风防风9g 当归当归9g 赤芍赤芍9g 熟地熟地18g 党参党参9g 茯苓茯苓9g 炙甘草炙甘草9g腰椎间盘突出症新版10/21/202267治治 疗疗3、湿热型、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口
35、渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治则：清热除湿，通痹止痛治法：当归拈痛汤加减治法：当归拈痛汤加减组方：茵陈组方：茵陈15g 当归当归12g 黄柏黄柏9g 知母知母10g 薏苡仁薏苡仁24g 木瓜木瓜12 g 防己防己9 g 赤芍赤芍9g 丹皮丹皮9g 银花银花15g 姜姜黄黄9g 杜仲杜仲12g 怀牛膝怀牛膝12g腰椎间盘突出症新版10/21/202268治治 疗疗4、肝肾亏虚、肝肾亏虚 腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒
36、，舌质淡，脉沉细。细。治则：益肝补肾，除痹止痛治则：益肝补肾，除痹止痛方药：右归丸加减方药：右归丸加减组方：熟地组方：熟地24g 山药山药12g 山萸肉山萸肉12g 枸杞枸杞12g 杜仲杜仲12g 附子附子6g 桂枝桂枝9g 鹿角胶鹿角胶12g 当归当归9g 川芎川芎9g 狗脊狗脊12g 川断川断12g 桑寄生桑寄生12g 牛膝牛膝12g 菟丝子菟丝子9g 甘草甘草6g腰椎间盘突出症新版10/21/202269治治 疗疗5、肝肾阴虚、肝肾阴虚 腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，心
37、烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶组方：鹿角胶9g（烊化）（烊化）鹿角霜鹿角霜12g 熟地熟地24g 川牛膝川牛膝12g 菟丝子菟丝子12g 人参人参6g 白术白术9g 茯苓茯苓9g 当归当归9g 杜杜仲仲12g 虎胫骨虎胫骨3g(研末冲服研末冲服)龟板龟板12g腰椎间盘突出症新版10/21/202270治治 疗疗二、中药外治二、中药外治方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，放在腰部上热敷。每日放在腰部上
38、热敷。每日2次，次，1次次3040分钟。分钟。药物常用热敷散：刘寄奴药物常用热敷散：刘寄奴15克，独克，独活活20克，秦艽克，秦艽20克，川断克，川断20克，川乌克，川乌10克，草乌克，草乌10克，大黄克，大黄20克，花椒克，花椒20克，白附子克，白附子20克，干姜克，干姜20克，红花克，红花20克，艾叶克，艾叶30克，当归克，当归20克克。1、中药热敷、中药热敷腰椎间盘突出症新版10/21/2022712、中药熏蒸、中药熏蒸治治 疗疗 将熏蒸药物分置于两将熏蒸药物分置于两个熏蒸锅内，加水浸个熏蒸锅内，加水浸泡泡，然后打开加热开，然后打开加热开关，药液煮沸后，调节关，药液煮沸后，调节加热开关处
39、方加热开关处方1温度温度42度，时间度，时间40 min取掉取掉腰背部皮垫，患者更换腰背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热的上，上盖床单，加热的 药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于腰背部，每日腰背部，每日1次，每次次，每次3040min。治疗。治疗5次，休息次，休息2天，天，10次为次为1个疗程个疗程腰椎间盘突出症新版10/21/202272治治 疗疗 荆芥荆芥10g 防风防风10g 苏叶苏叶10g 麻黄麻黄6g 羌活羌活10g 独活独活10g 秦艽秦艽10g 苍耳子苍耳子9g 干姜干姜12g 伸筋草伸筋草9g菖蒲根菖蒲根1
40、5g 葱白葱白15g 细辛细辛3 g 苍术苍术10g川芎川芎9g 白芷白芷9g常用药物：常用药物：腰椎间盘突出症新版10/21/202273三、牵引推拿治疗三、牵引推拿治疗1、牵引治疗、牵引治疗治治 疗疗 牵引是通过力学的作用力牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理，对腰椎施和反作用力的原理，对腰椎施加牵引力，达到制动、缓解肌加牵引力，达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间隙椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以使神经根所受
41、刺激和压迫得以解除。解除。腰椎间盘突出症新版10/21/202274治治 疗疗 患者平卧于牵引床上胸患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定，牵引力量视的固定带固定，牵引力量视患者体重而定，一般先以患者体重而定，一般先以1/3患者体重的牵引力根据患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加，最大牵耐受情况逐渐增加，最大牵引力一般不超过患者的体重。引力一般不超过患者的体重。每次牵引每次牵引20min,1次次/1d次次,10次为次为1疗程。疗程间休疗程。疗程间休息息3d,可治疗可治疗2个疗程个疗程 方法：方法：腰椎间盘突出症新版10/21/2022752、推拿治疗、
42、推拿治疗治治 疗疗作用缓解肌肉痉挛、扩作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。阳陵泉。腰椎间盘突出症新版10/21/202276治治 疗疗斜扳法：斜扳法：患者健侧卧位，患侧在上，患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，医生站患侧下肢屈髋、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘立其面前，肘
43、部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另一肘部上臂下端搭外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感受到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度可感受到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度35，常可听到，常可听到“喀嗒喀嗒”声响声响，一般表示复位成功。不可，一般表示复位成功。不可使用暴力，扳动要使用暴力，扳动要“
44、轻巧、短促、随发随收轻巧、短促、随发随收”。腰椎间盘突出症新版10/21/202277治治 疗疗旋转定位扳法旋转定位扳法:患者取坐位，骑跨在治疗床患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者前头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者坐姿），侧大腿根部，以稳定患者坐姿），医生站立其侧后方，左手拇指抵住医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手拇指始感觉指下棘突前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时
45、，控制此前屈角度，反扣颈欲动时，控制此前屈角度，反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转，部之手令患部向右缓慢旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转幅度幅度35常可听到常可听到“喀嗒喀嗒”声响，左手拇指可感觉到棘声响，左手拇指可感觉到棘突有跳动感。突有跳动感。腰椎间盘突出症新版10/21/202278治治 疗疗四、针灸疗法四、针灸疗法 对症针刺治疗对症针刺治疗 主穴：患侧椎间盘主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴突出所在的华佗夹脊穴及
46、其上下相邻的夹脊穴。及其上下相邻的夹脊穴。配穴：腰痛明显配穴：腰痛明显配患侧腰眼，臀部肌肉配患侧腰眼，臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股紧张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷门后肌紧张配承扶、殷门、委中，股外侧麻木配风委中，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。腰椎间盘突出症新版10/21/202279治治 疗疗1、卧床休息法、卧床休息法平卧硬板床休息平卧硬板床休息23周，减轻周，减轻腰椎负担，避免久坐。腰椎负担，避免久坐。2、小针刀疗法、小针刀疗法五、其他疗法五、
47、其他疗法 松解突出椎体附近松解突出椎体附近软组织，解除脊神经软组织，解除脊神经和脊髓的刺激与压迫，和脊髓的刺激与压迫，达到椎体内外平衡。达到椎体内外平衡。腰椎间盘突出症新版10/21/202280治治 疗疗3、椎间盘内封闭与骶管封闭、椎间盘内封闭与骶管封闭 可用曲安奈德或泼尼松龙行封可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。闭治疗，对慢性疗效尚可。腰椎间盘突出症新版10/21/202281治治 疗疗4、椎间盘靶点射频治疗、椎间盘靶点射频治疗腰椎间盘突出症新版10/21/202282l氧化作用：氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减
48、压的目的；核回缩，达到机械性减压的目的；l抗炎作用：抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的连，从而达到缓解疼痛的目的;治治 疗疗5、臭氧治疗、臭氧治疗臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:腰椎间盘突出症新版10/21/202283治治 疗疗l抑制免疫反应：抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧
49、具有抑制免疫的作用；应，臭氧具有抑制免疫的作用；l镇痛作用：镇痛作用：臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶物质或磷酸酶A2等）激活而产生疼痛等）激活而产生疼痛腰椎间盘突出症新版10/21/202284治治 疗疗腰椎间盘突出症新版10/21/202285治治 疗疗6、手术治疗、手术治疗非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和非手术治疗无效或复发，症状
50、较重影响工作和生活者。生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。合并明显的腰椎管狭窄症者。适应症：适应症：腰椎间盘突出症新版10/21/202286治治 疗疗椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。性腰痛的主要手段之一。常规腰椎间盘摘除术；常规腰椎间盘摘除术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；椎间盘假体的运用；椎间盘假体的运用；常见方法常见方法腰椎间盘突出症新版
