1、舒张性心衰诊治的有关问题 丛洪良丛洪良天津市胸科医院天津市胸科医院 天津市心血管病研究所天津市心血管病研究所一一一一 概念与定义概念与定义二二二二 流行病学流行病学三三三三 发病机制发病机制四四四四 临床表现临床表现五五五五 临床诊断临床诊断六六六六 治疗治疗主主 要要 内内 容容一一 概念与定义概念与定义传统理论自律性兴奋性 电活动传导性收缩性 机械活动当今新理论自律性兴奋性 电活动传导性收缩性 机械活动舒张性舒张性心衰的发病率：逐年升高发病率增高的原因发病率增高的原因：1 引发舒张性心衰有关疾病的发病率明显升高：高血压、糖尿病、心房颤动、肥厚型心肌病等；2 人口老龄化；3 对舒张性心衰的诊
2、断意识提高；4 辅助诊断技术的普及与提高：超声心动图、心导管检查、心衰生化标志物检测等；5 诊断标准的变化（部分研究LVEF的正常值采用40-50%）。发病因素：发病因素：高龄 女性 肥胖 基础疾病：高血压、心房颤动、浸润和限制性心肌病、肺动脉高压、HCM、糖尿病等三三 发病机制发病机制Ca+转运障碍是核心转运障碍是核心1 钙超载钙超载2 心肌细胞僵硬心肌细胞僵硬3 左室压力左室压力/容积机制容积机制4 心率增快心率增快5 其他：其他：E、A峰受损等峰受损等四四四四 临床表现：临床表现：与收缩性心衰几乎相同与收缩性心衰几乎相同五五 1 1 症状：症状：六六 左心衰：存在肺淤血时，可使患者出现心
3、悸、左心衰：存在肺淤血时，可使患者出现心悸、七七 气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼呼 八八 吸困难、甚至肺水肿；吸困难、甚至肺水肿；九九 右心衰：体循环淤血的各种表现：颈静脉怒右心衰：体循环淤血的各种表现：颈静脉怒张、张、一一 肝大、下肢水肿等。肝大、下肢水肿等。2 2 体征：体征：五五五五 临床诊断：临床诊断：六六 2007 ESC心衰指南认为符合下列条件者可诊断心衰指南认为符合下列条件者可诊断DHF：存在慢性心衰的症状和体征存在慢性心衰的症状和体征;左室收缩功能正常或轻度异常左室收缩功能正常或轻度异常(LVEF45%50%);存在舒张功能障碍的证据存在舒张
4、功能障碍的证据(左室松弛异常或舒张僵硬左室松弛异常或舒张僵硬)。ACC/AHA还列举了一些需要排除的可能产生类似心衰症还列举了一些需要排除的可能产生类似心衰症 状，而且状，而且LVEF正常的疾病，如心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌正常的疾病，如心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、慢性肺心病、心房黏液瘤、贫血、甲亢等高心输出量状态等。病、慢性肺心病、心房黏液瘤、贫血、甲亢等高心输出量状态等。1 1+1 1+1 1的诊断模式（的诊断模式（2007 ESC2007 ESC）1 病人确有心衰的症状或体征病人确有心衰的症状或体征 1 患者左室射血分数患者左室射血分数50%1 有客观的实验室诊断依据，有客
5、观的实验室诊断依据，且诊断依据的积分达且诊断依据的积分达1分分 心衰的症状或体征心衰的症状或体征 肺部啰音、肺水肿、踝部水肿、肝肿大、呼吸困难、疲乏等大多数DHF患者有症状无体征；因此，症状是DHF诊断的重要依据诊断检查方法：诊断检查方法：有创性检查、无创性检查1 1 有创性检查：有创性检查：有创性心腔内压力测定技术 肺动脉楔压12mmHg左室舒张末压16mmHg则实验室诊断标准即满足了第则实验室诊断标准即满足了第3个个1的标准的标准左室舒张时间常数48ms、左室僵硬系数0.27也具有诊断价值血流多普勒与组织多普勒技术的不同血流多普勒与组织多普勒技术的不同2 无创性检查无创性检查舒张性心衰诊断
6、的示意图舒张性心衰诊断的示意图正正 常常舒张功能障碍舒张功能障碍E/E 比值比值15 积分为积分为1分分8E/E比值比值220pg/mL 积分积分0.5BNP200pg/mL 积分积分0.5 NT-proBNP120pg/mL和和BNP危险)控制血压(证据水平:A)控制房颤患者的心室率(C)利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C)IIa级(益处 危险)冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应(C)IIb级(益处危险)房颤患者转复为窦律(C)使用阻滞剂、ACEI、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状(C)地高辛减轻心衰症状(C)Hunt et al.J Am Coll Cardiol.2005:46;e
7、1-e82.美国心衰协会美国心衰协会2006年指南中舒张性心衰治疗的推荐意见年指南中舒张性心衰治疗的推荐意见类 应当根据相关指南,控制LVEF 正常心力衰竭患者的收缩期和 舒张期高血压(证据等级:A)。应当控制合并房颤的LVEF 正常心力衰竭患者的心室率 (证据等级:C)。应当使用利尿剂以控制LVEF 正常心力衰竭患者的肺充血和周 围水肿(证据等级:C)。a 类合并有冠状动脉疾病的LVEF 正常心力衰竭患者,其症状性 或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时,应进行冠 脉血运重建治疗(证据等级:C)。b类 合并房颤的LVEF正常心力衰竭患者,恢复并维持窦性心律,可 能有助于改善症状(证据等
8、级:C)。LVEF 正常心力衰竭患者,应用2阻滞剂、ACEI、ARB 或CCB并 且控制高血压,可能有助于最大程度缓解症状(证据等级:C)。LVEF 正常心力衰竭患者,应用洋地黄来最大程度减轻心力衰 竭症状的价值,作用不确切(证据等级:C)。射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识治疗策略治疗策略 积极控制血压积极控制血压 达标血压宜单纯高血压患者的标准（SBP130mmHg,DBP80mmHg)(I,A)控制房颤的心率和心律控制房颤的心率和心律 心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量
9、减低。建议 慢性房颤应控制心室率（I，C)；房颤转复并维持窦律，可能有益（IIb，C)应用利尿剂应用利尿剂 可缓解肺淤血及外周水肿，但不宜过度，一面前负荷过度降低而致低血压（I，C）血运重建治疗血运重建治疗：由于心肌缺血可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（IIa，C）使用使用ACEI、ARB或或CCB控制血压控制血压可能有效缓解心衰症状（IIb，C）不推荐使用不推荐使用洋地黄制剂洋地黄制剂缓解心衰症状（缓解心衰症状（IIb，C）如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主2011 年澳大利亚与新西兰年澳大利亚与新西兰CH
10、F防治指南更新防治指南更新该指南反映了心力衰竭的诊断、治疗及预防是一个循序渐进、不断深化的过程对于收缩功能正常的心衰，即DHF的治疗，以控制危险因素如降压、降糖等为重点。有研究显示：培哚普利、厄贝沙坦可能改善DHF患者的预后及死亡率该指南更新强调，该指南更新强调，目前尚无针对收缩功能目前尚无针对收缩功能正常正常的心力衰竭的有效药物的心力衰竭的有效药物总总 结结 治疗与收缩性心衰略有不同：洋地黄类不能用治疗与收缩性心衰略有不同：洋地黄类不能用 老年、女性、高血压、房颤患者老年、女性、高血压、房颤患者DHF发病率高发病率高钙钙 离离 子子 转转 运运 障障 碍碍 是是 发发 病病 核核 心心 机机 制制 诊诊 断断 方方 法法 ：1+1+1 1+1+1 诊诊 断断 模模 式式
