1、房室结折返性心动过速的房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧诊断和消融技巧河南省胸科医院心内科河南省胸科医院心内科 关关怀敏怀敏房室交界区的解剖房室交界区的解剖KOCHKOCH三角三角:Tadaro:Tadaro腱腱、三尖瓣环隔瓣三尖瓣环隔瓣、CSCS窦口窦口右侧后延伸右侧后延伸:在三尖瓣环与在三尖瓣环与CSCS之间之间,发育较左侧后延伸发育较左侧后延伸 长长,递减特征递减特征,为为AVNRTAVNRT功能和解剖功能和解剖的基础的基础 左侧后延伸左侧后延伸:开始于开始于TadaroTadaro腱腱,沿房间隔下行沿房间隔下行,终止于终止于 CSCS近端近端上方二上方二尖瓣环附近尖瓣环附近,在部分患
2、者参与在部分患者参与AVNRTAVNRT 的折返的折返快径逆传时快径逆传时,最早激动点在最早激动点在TadaroTadaro腱心房侧腱心房侧HisHis后下区后下区 域域,慢径逆传时慢径逆传时,最早激动点在房室结下最早激动点在房室结下KOCHKOCH三角三角 及三尖瓣环与及三尖瓣环与CSCS之间之间房室交界区的解剖房室交界区的解剖折返的必备条件 相关的两条传导径路 传导速度差异 存在一定的匹配关系AVNRTAVNRT心内电生理检查心内电生理检查 S1S1:AH递减传导递减传导 AH跳跃跳跃 AH长短交替长短交替 S1S2:AH跳跃跳跃 只见慢径前传只见慢径前传AH200ms,递减递减,可诱发可
3、诱发AVNRT 只见快径前传只见快径前传AH 200ms,递减递减,不诱发不诱发AVNRT 快慢径同时传导快慢径同时传导心房刺激心房刺激AVNRTAVNRT心内电生理检查心内电生理检查 S1S1:只见快径逆传只见快径逆传:HA150ms,无递减传导无递减传导,直至直至 2:1VA阻滞阻滞 只见慢径逆传只见慢径逆传:罕见罕见,HA总总150ms,呈递减传导呈递减传导,可诱发可诱发AVNRT 快径转慢径逆传快径转慢径逆传:VA跳跃延长跳跃延长50ms 无无VA逆传逆传:少见少见,可静点异丙肾可静点异丙肾 S1S2:VA递减传导递减传导 逆向型双径路逆向型双径路:VA跳跃延长跳跃延长50ms传导顺序
4、改变传导顺序改变 VA阻滞阻滞心室刺激心室刺激心脏电生理检查心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV分型分型 慢快型慢快型AVNRTAVNRT 快慢型快慢型AVNRTAVNRT 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT 左侧慢快型左侧慢快型AVNRTAVNRT电生理诊断电生理诊断 慢快型慢快型 占占90%,CS之之A与与V排列几乎成一直排列几乎成一直线线,偶见偶见AV或或VA呈呈
5、2:1传导传导,伴束支或者室内伴束支或者室内传导阻滞时传导阻滞时,AA和和HH不变不变,His A波领波领先先,AH/HA 3,HBE示示V前有前有H,VA70ms或或为负值为负值,HV=35-55ms,AH200-220ms,平均平均270-280ms,跳跃现象跳跃现象快慢型快慢型 占占10%,CS A波领领波领领先先,AHHA,AVVA,HBE示示A,H,V出现顺序出现顺序同窦率且不融合同窦率且不融合,CS之之A与与V排列几乎成一直排列几乎成一直线线,AHHA,AH200-220ms,平均平均260ms,CS之之A与与V排列几乎成一直线排列几乎成一直线电生理诊断电生理诊断术前准备、术中监护
6、术前准备、术中监护和术后处理和术后处理（一）术前准备（一）术前准备q病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。q分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）心动过速时）q药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 5个半衰期。个半衰期。q术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。复发率等。（二）术中监护：（二）术中监护：保持静脉通道，自动血压和保持静脉
7、通道，自动血压和/或血氧饱和度监或血氧饱和度监 测、除颤器、测、除颤器、X线影像变化。线影像变化。（三）术后处理：（三）术后处理：穿刺静脉卧床穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床，穿刺动脉卧床12h，并用，并用沙袋压迫沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和，注意观察血压、心律和ECG变化变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。典型间隔旁道参与的顺向型典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与与AVNRT之间之间 间隔慢传导旁道参与的顺向型间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与与AVNRT及及AT之间之间AVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断AVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别
8、诊断 与房室折返性心动过速与房室折返性心动过速(AVRT)(AVRT)的鉴别的鉴别 VA50 ms排除排除AVRT His束旁起博技术：束旁起博技术：最短最短1:1 起博周长起博周长+QRS增宽时增宽时 逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变 AVNRT 逆传心房激动时间和顺序无改变逆传心房激动时间和顺序无改变 AVRT His不应期内引入心室期前刺不应期内引入心室期前刺 未激动未激动His前，心房激动提前前，心房激动提前 AVRT 临近最早心房激动处刺激心室临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动如刺激提前心室激动30ms而而 AVNRT 不改变心房激
9、动时间和顺序不改变心房激动时间和顺序 VA65ms诊断诊断AVRT及及AVNRT的阳性预测值均为的阳性预测值均为95%比较比较SVT时时HA 与心室刺激时与心室刺激时HA的差值的差值 HA10ms AVNRT 比较比较RVA刺激时与近间隔刺激时刺激时与近间隔刺激时VA的差值的差值 （仅限与后间隔旁道）（仅限与后间隔旁道）HA10ms AVRT HA10ms AVNRTAVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断 与房性心动过速与房性心动过速(AT)(AT)的鉴别的鉴别 心动过速时室性期前刺激提前心动过速时室性期前刺激提前His激动激动60-80ms以上而不改变心房激动以上而不改变心房激动 时间时间
10、 AT 心动过速时引入比心动过速周长短心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，的心室刺激，如如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过 速且室房激动同心动过速时速且室房激动同心动过速时 排除排除AT 在终止心室刺激后在终止心室刺激后 A-V-A 排除排除AT A-A-V AT 静脉推静脉推ATP 心动过速时应用单个早发室性期前刺激，心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向如刺激提前逆向His 30-60ms 并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动
11、过速 AVNRT 早发心室刺激对心房激动时间无影响早发心室刺激对心房激动时间无影响 ATAVNRTAVNRT的鉴别诊断的鉴别诊断房室交界区消融房室交界区消融房室结改良术：房室结改良术：慢径消融：慢径消融：下位法与后位法，小下位法与后位法，小A大大V，A:V 0.5-1，常用，常用 快径消融：快径消融：上位法：大上位法：大A小小V，A:V1，PR延长延长50%，不常，不常 用用射频功率及放电方法射频功率及放电方法 建议温控消融建议温控消融 预设温度预设温度55-600C 30-45W 非温控消融按贴靠程度选择非温控消融按贴靠程度选择15-30W 放电方法：放电方法：时间递增法时间递增法 能量递增
12、法能量递增法 固定能量连续放电法固定能量连续放电法 消融中应出现交界区心律消融中应出现交界区心律RAO30 KOCHRAO30 KOCH三角充分展开三角充分展开LAO45LAO45为必要补充为必要补充投照体位投照体位消融方法消融方法 影象解剖法：从影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上口下缘开始，逐点向上 电解剖法：靶点图的标准为电解剖法：靶点图的标准为A/V0.51，尽，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性特征性”电位电位Jvackman描述的描述的Asp：尖锐，高频：尖锐，高频Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅描述的慢电位：低频低幅形态介
13、于以上两种形态之间的低幅形态介于以上两种形态之间的低幅 多挫折的心房电图多挫折的心房电图（1）房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 消 失，且 不 能 诱 发房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 消 失，且 不 能 诱 发 AVNRT(可不用异丙肾可不用异丙肾)（2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞以上的传导阻滞 消融终点消融终点成功标准成功标准（1）房室结前传
14、跳跃现象消失，且房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾可不用异丙肾)（2）房室结前传跳跃现象存未消失，房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的传导阻滞无一度以上的传导阻滞三度房室传导阻滞的预防三度房室传导阻滞的预防 交界性心率频率过快交界性心率频率过快(150次次/分分),提示消提示消融部位临近快径或希氏束融部位临近快径或希氏束 VA阻滞阻滞 PR或或AH延长延长 消融电极向上移位消融电极向上移位,阻抗升高阻抗升高复发率复发率 慢快型慢快型 +0.6%慢慢型慢慢型 +7.7%快慢型快慢型 +多少代表复发率
15、高低多少代表复发率高低 AVNRTAVNRT消融消融成功率成功率98.8%98.8%复发率复发率2.3%2.3%并发症发生率并发症发生率0.8%0.8%特殊情况下特殊情况下AVNRTAVNRT的消融的消融合并一度房室传导阻滞（合并一度房室传导阻滞（AVBAVB）研究表明，窦率下存在一度研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消慢径消融是安全的融是安全的 快径消融失败后产生的合并一度快径消融失败后产生的合并一度AVB伴伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度患者消融慢径有较高的三度AVB发生率发生率快径逆传不良时快径逆传不良时AVNRTAVNRT的消融的消融 部分患者存在静息状态下快径逆传不良部分患者存在
16、静息状态下快径逆传不良,仅静滴仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍 推荐心房起博推荐心房起博(400-500ms)保持保持1:1快径传导快径传导(AH200ms)时放电时放电 出现快速交界性心率伴出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电间期延长时暂停放电儿童儿童AVNRTAVNRT的消融的消融 特点：易出现特点：易出现AVB 房室结体积小，在房室结体积小，在His附近操纵导管即可附近操纵导管即可导致暂时一度导致暂时一度、二度二度、或者完
17、全性或者完全性AVB 密切观察大头导管位置及心内体表电图密切观察大头导管位置及心内体表电图变化变化 选用较小消融功率选用较小消融功率 7岁以内小儿严格选择适应症岁以内小儿严格选择适应症心动过速不能诱发时的处理心动过速不能诱发时的处理 静点异丙肾静点异丙肾 缩短缩短S1S1进行进行S1S2刺激或者使用两个期前刺激或者使用两个期前刺激（刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期）缩短心房功能不应期 CS刺激刺激 异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征传导特征 典型心动过速病史典型心动过速病史+典型典型AVNRT体表心体表心电图电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消静
18、点异丙肾不能诱发：改良慢径消融终点为融终点为1：1慢径前传消失和慢径前传消失和/或跳跃现或跳跃现象消失象消失 典型心动过速病史，如无典型心动过速病史，如无1：1慢径前传慢径前传和和/或跳跃现象，不建议消融或跳跃现象，不建议消融心动过速不能诱发时的处理心动过速不能诱发时的处理快慢型AVNRT的消融 快慢型快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的应用慢径作为心动过速的逆传支，最早逆传心房激动点在右房后逆传支，最早逆传心房激动点在右房后下间隔下间隔CS口附近口附近 80%在三尖瓣环和在三尖瓣环和CS口之间消融成功口之间消融成功 20%在在CS口内或者近端消融成功口内或者近端消融成功 建议窦率或者建议窦率或者AVNRT时放电，心室起博时放电，心室起博放电增加三度放电增加三度AVB风险风险 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT应用两条慢径（左侧后延伸应用两条慢径（左侧后延伸和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传和顺传支和顺传支 消融前传慢径：为维持消融前传慢径：为维持AVNRT的关键支的关键支 消融逆传慢径：多在消融逆传慢径：多在CS口内或者近端：口内或者近端：疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率高高慢慢型AVNRT的消融
