1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l重症肌无力危象重症肌无力危象(myasthenia gravis crisis，MGC)是指各种原因所致疾病急骤进展，呼吸机肌是指各种原因所致疾病急骤进展，呼吸机肌延髓支配肌严重受累，迅速出现呼吸麻痹，延髓支配肌严重受累，迅速出现呼吸麻痹，以致不能维持换气功能的严重呼吸困难状态。以致不能维持换气功能的严重呼吸困难状态。可出现四肢瘫痪。可出现四肢瘫痪。病情急，变化大，病死率高，是神经内科疾病情急，变化大，病死率高，是神经内科疾病治疗的急危重症之一，是病治疗的急危重症之一，是MG死亡的主要死亡的主要原
2、因。原因。1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lMGC是是MG最危重临床表现最危重临床表现2/3患者发病患者发病1年内严重程度达到高峰年内严重程度达到高峰20%发病发病1年内出现年内出现MG危象危象病死率病死率l1955年之前年之前80l现在现在5%以下以下 机械通气、重症监护技术以及免疫治疗等机械通气、重症监护技术以及免疫治疗等2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l肌无力危象，约占肌无力危象，约占95%；l胆碱能危象，约占胆碱能危象，约占4%；l反坳性危象，约占反坳性危
3、象，约占1%；3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lMG病史病史l存在可能的病因存在可能的病因/诱因诱因l出现呼吸困难、口唇紫绀或昏迷出现呼吸困难、口唇紫绀或昏迷lSpO2低于低于90%，动脉血气：，动脉血气：Pa0260 mmHg，伴有或不伴有，伴有或不伴有PaCO2升高升高4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l是是MG（以（以、型为主）的自然进程，型为主）的自然进程，表现为全身肌无力数小时内迅速加重，表现为全身肌无力数小时内迅速加重，出现四肢全瘫，不能吞咽出现四肢全瘫
4、，不能吞咽/咳痰，呼吸困咳痰，呼吸困难甚呼吸衰竭，或伴烦躁、不安、出汗难甚呼吸衰竭，或伴烦躁、不安、出汗和震颤。和震颤。l腾喜龙试验短暂好转；腾喜龙试验短暂好转；l注射新斯的明明显好转。注射新斯的明明显好转。5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l诱因诱因感染（气道为主）、手术、分感染（气道为主）、手术、分娩、月经期、情绪抑郁、漏服娩、月经期、情绪抑郁、漏服/停服抗胆停服抗胆碱酯酶药或量不足及使用其它禁忌药物；碱酯酶药或量不足及使用其它禁忌药物；仍有仍有1/3找不到诱因。找不到诱因。l有构音障碍、吞咽困难及呼吸肌无力的有构音障碍、吞咽
5、困难及呼吸肌无力的患者该危象潜在风险较大，可能与易吸患者该危象潜在风险较大，可能与易吸入口腔分泌物等有关；入口腔分泌物等有关；6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l肌无力危象肌无力危象74例例/82例次报告例次报告上呼吸道感染上呼吸道感染27例次，肺炎例次，肺炎36例次（共例次（共63例次例次激素减量过快激素减量过快7例次。例次。l（湘雅医院）张忱，等。内科急危重症杂志，（湘雅医院）张忱，等。内科急危重症杂志，2010，16（2）7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l22
6、8例例MG患者院内肺部感染的相关因素患者院内肺部感染的相关因素变量变量l性别，年龄，起病年龄，入院季节，吸烟史，胸腺手术史性别，年龄，起病年龄，入院季节，吸烟史，胸腺手术史l临床分型，吞咽功能，咳嗽力量，活动受限及肌无力危象临床分型，吞咽功能，咳嗽力量，活动受限及肌无力危象l药物相关药物相关激素的疗程、用法、用量，是否使用其他免疫抑激素的疗程、用法、用量，是否使用其他免疫抑制剂，预防性应用抗生素的种类，是否使用免疫调节药物，丙制剂，预防性应用抗生素的种类，是否使用免疫调节药物，丙种球蛋白、溴毗斯的明、新斯的明、阿托品等药物用量种球蛋白、溴毗斯的明、新斯的明、阿托品等药物用量l是否使用鼻胃管和辅
7、助通气是否使用鼻胃管和辅助通气/时间时间结果：危险因素结果：危险因素起病年龄大、咳嗽无力、大剂量应起病年龄大、咳嗽无力、大剂量应用激素、激素疗程长、大剂量应用阿托品及辅助通气等用激素、激素疗程长、大剂量应用阿托品及辅助通气等结果：保护因素结果：保护因素大剂量应用新斯的明大剂量应用新斯的明（武汉同济医院）彭伟，等。中国神经免疫学和神经病学杂（武汉同济医院）彭伟，等。中国神经免疫学和神经病学杂志，志，2010，17（6）8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l176例全身型重症肌无力患者术后危象的相关分析例全身型重症肌无力患者术后危象的相
8、关分析单因素：胸腺瘤、吞咽肌受累、手术时临床分型的单因素：胸腺瘤、吞咽肌受累、手术时临床分型的 型型和和 型、术前感染史、术前危象史、术前吡啶斯的明用型、术前感染史、术前危象史、术前吡啶斯的明用量大、手术持续时间长是发生术后危象的相关因素；量大、手术持续时间长是发生术后危象的相关因素；l性别、手术时年龄、手术时病程、术前激素使用情况、术中胸性别、手术时年龄、手术时病程、术前激素使用情况、术中胸膜破损情况未显示出与术后危象的发生存在联系膜破损情况未显示出与术后危象的发生存在联系多因素多因素Logistic回归分析：手术时吞咽肌受累、术前感回归分析：手术时吞咽肌受累、术前感染史、术前危象史、术前吡
9、啶斯的明用量大是发生术后染史、术前危象史、术前吡啶斯的明用量大是发生术后危象独立危险因素危象独立危险因素l刘卫彬，等。中华医学杂志，刘卫彬，等。中华医学杂志，2006，86（39）9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lMG病史，使用抗胆碱酯酶药疗效不明显，加病史，使用抗胆碱酯酶药疗效不明显，加大用量症状不减轻；大用量症状不减轻；l肌无力症状迅速加重，出现肌束震颤及毒蕈碱肌无力症状迅速加重，出现肌束震颤及毒蕈碱样反应样反应（恶心、呕吐、苍白、出汗、唾液增多（恶心、呕吐、苍白、出汗、唾液增多/流涎、腹痛腹流涎、腹痛腹泻、肠鸣音亢进、二便
10、失禁、瞳孔缩小、心动过缓等）泻、肠鸣音亢进、二便失禁、瞳孔缩小、心动过缓等）l滕喜龙试验症状加重明显；滕喜龙试验症状加重明显；l注射新斯的明明显加重；注射新斯的明明显加重；10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l发病机制不清楚发病机制不清楚l临床表现患者（抗胆碱酯酶药等）药量未变，但突然临床表现患者（抗胆碱酯酶药等）药量未变，但突然失效，肌无力症状明显加重，无胆碱能副作用表现。失效，肌无力症状明显加重，无胆碱能副作用表现。l滕喜龙试验无反应。滕喜龙试验无反应。l新斯的明无反应。新斯的明无反应。l多见于严重全身型患者，发生于胸腺瘤术后
11、、感染、多见于严重全身型患者，发生于胸腺瘤术后、感染、电解质紊乱等。电解质紊乱等。11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l主要根据病史、可能的诱因、用药情况、主要根据病史、可能的诱因、用药情况、伴随症状、滕喜龙试验（伴随症状、滕喜龙试验（2-4分钟）、新分钟）、新斯的明试验等。斯的明试验等。12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l尽快、有效维护及保证患者呼吸功能尽快、有效维护及保证患者呼吸功能畅通气道；畅通气道；给氧（面罩等）、球囊；给氧（面罩等）、球囊；气管插管气管插管
12、/切开（指征）切开（指征）辅助通气及相关管理；辅助通气及相关管理；l是救治成功与否的关键是救治成功与否的关键13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l血浆置换疗法：血浆置换疗法：1-2天见效，可缩短辅助通气时天见效，可缩短辅助通气时间间l免疫球蛋白；免疫球蛋白；l大剂量激素冲击；大剂量激素冲击；l抗胆碱酯酶药：辅助通气时暂停，停机或抗胆碱酯酶药：辅助通气时暂停，停机或3-4天天后使用后使用l抗生素使用；抗生素使用；l有适应症者，择期手术有适应症者，择期手术14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请
13、联系网站或本人删除。l停用抗胆碱药物；停用抗胆碱药物；l使用阿托品；使用阿托品；l防治感染；防治感染；l其他对症支持；其他对症支持；15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l停用抗胆碱药物；停用抗胆碱药物；l患者自主呼吸恢复剂抗胆碱酯酶药敏感患者自主呼吸恢复剂抗胆碱酯酶药敏感性回复后，重新调整药量或其他治疗；性回复后，重新调整药量或其他治疗；l其他对症支持；其他对症支持；16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l消毒方法目前主要有消毒方法目前主要有3种种含氯消毒剂浸泡含氯消毒
14、剂浸泡30 min、环氧乙烷灭菌浸泡、甲醛熏蒸消毒、环氧乙烷灭菌浸泡、甲醛熏蒸消毒l国外主张采用一次性管道，其细菌污染率与普通管道国外主张采用一次性管道，其细菌污染率与普通管道比较：比较：26%、41%。l室内使用空气湿化器，保持空气湿度室内使用空气湿化器，保持空气湿度60%-70%，湿化，湿化罐温度罐温度31-35。l湿化器、雾化器内所装液体每湿化器、雾化器内所装液体每24小时应全部倾倒，更小时应全部倾倒，更换灭菌蒸馏水。换灭菌蒸馏水。l压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洗压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洗1次。次。l护理病人时注意呼吸机管道水平面保持一定倾斜度，护理病人时注意呼吸机管
15、道水平面保持一定倾斜度，使其低于病人呼吸道使其低于病人呼吸道(特别是翻身时特别是翻身时)，并及时检查倾倒，并及时检查倾倒管道内、集水罐中的冷凝水，避免其反流入气道。管道内、集水罐中的冷凝水，避免其反流入气道。17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l气囊气囊6-8h放气，放气，8-10min/次，防止管脱落；次，防止管脱落；l新认为气囊无需定时松解，其依据是气囊松解新认为气囊无需定时松解，其依据是气囊松解1h内，气囊压力压迫过的黏膜毛细血管血流也内，气囊压力压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复，而气囊松解时对滞留物清除不利，难以恢复，而
16、气囊松解时对滞留物清除不利，将造成下呼吸道感染。将造成下呼吸道感染。l气囊间断放气气囊间断放气,机械通气条件聚变机械通气条件聚变,严重影响肺严重影响肺泡通气效果泡通气效果,而出现低氧的一系列并发症而出现低氧的一系列并发症;l气囊注气气囊注气4 h后压力下降后压力下降12 mmHg，注气，注气6 h后压力下降后压力下降34 mmHg,不会造成气管黏膜缺血、不会造成气管黏膜缺血、坏死，气囊就不必定时放气。坏死，气囊就不必定时放气。18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l不放气的优点不放气的优点保证有效的潮气量保证有效的潮气量能维持能维持
17、SpO2 的稳定的稳定维持患者的维持患者的PEEP值值减少了刺激性咳嗽与痰阻的发生减少了刺激性咳嗽与痰阻的发生操作简便，减少了定时放气操作简便，减少了定时放气-充气的繁琐，减少了并充气的繁琐，减少了并发症的发生。发症的发生。l但在临床应用中，非常规的气囊压力和注气量但在临床应用中，非常规的气囊压力和注气量调整还是必要的。调整还是必要的。19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l使用恒温湿化器配合间断以缩气源为动力雾化使用恒温湿化器配合间断以缩气源为动力雾化吸入，是使用呼吸机时最佳气湿化方法，吸入吸入，是使用呼吸机时最佳气湿化方法，吸入
18、气体温度气体温度35 左右为宜。左右为宜。l除做好气管切开或插管常规护理外，应除做好气管切开或插管常规护理外，应勤翻身、勤拍背、定时雾化吸入、按需吸痰等。勤翻身、勤拍背、定时雾化吸入、按需吸痰等。l吸痰管应超过导管内口，不仅可将深部的分泌吸痰管应超过导管内口，不仅可将深部的分泌物吸出，而且可刺激气道，诱发咳嗽。物吸出，而且可刺激气道，诱发咳嗽。20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l吸痰时严格无菌操作，带无菌手套，将吸痰时严格无菌操作，带无菌手套，将吸痰管伸入气管导管，边旋转、边吸引吸痰管伸入气管导管，边旋转、边吸引l动作轻、稳、准
19、、快，每次吸痰不超过动作轻、稳、准、快，每次吸痰不超过15s，吸痰前后均予以纯氧吸入，吸痰前后均予以纯氧吸入l-2minl先气道后口鼻腔，吸痰管吸先气道后口鼻腔，吸痰管吸1次用次用l根根21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l痰液分度及负压痰液分度及负压1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留无痰液滞留13.3-16.0kPa；2度：痰外观较度：痰外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净头内壁滞留，但容易被水冲净24
20、.0-26.7kPa；3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净被水冲净33.0kPa。l我科吸痰负压我科吸痰负压0.04-0.053MPa=40-53kPa22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l有效的口腔护理可减少吸入性肺炎的患病率；有效的口腔护理可减少吸入性肺炎的患病率；l应根据口腔应根据口腔pH值选用清洗液，特别注意双颊值选用清洗液，特别注意双颊部和口咽部两处易残留污垢和细菌部位；部和口咽部两处易残留污垢和细菌部位；l为气管插管者口腔护理前气管插管气囊要充满为气管插管者口腔护理前气管插管气囊要充满气体，以防止分泌物、护理液流入下呼吸道。气体，以防止分泌物、护理液流入下呼吸道。l有人研究使用冲洗法代替擦试法或主要以冲洗有人研究使用冲洗法代替擦试法或主要以冲洗法为主，对于口腔卫生状况改善优于擦拭法。法为主，对于口腔卫生状况改善优于擦拭法。23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l营养支持营养支持l心理护理心理护理l撤机撤机24
