1、静脉血栓与肺栓塞的现代诊治静脉血栓与肺栓塞的现代诊治（优选）静脉血栓与肺栓塞的现代诊治（优选）静脉血栓与肺栓塞的现代诊治静脉血栓静脉血栓(VTE)的发病率的发病率单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VTE：经常得不到
2、及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE 发现发现十分重要十分重要!PE：死亡主要原因That is a lot of people!VTE 中国同样高发？IC
3、OPER：PE诊断后累积死亡率VTE的经济负的经济负担担1例例DVT长期治疗的附加费用长期治疗的附加费用:最初治疗费用的最初治疗费用的75%PE1DVT1MI2卒中卒中21259593379643636705000100002500750012500VTE的主要危险因的主要危险因素素 手术手术/创伤创伤 卧床卧床/瘫痪瘫痪 怀孕怀孕 内科急症内科急症 既往既往VTE 老年老年 吸烟吸烟 慢性疾病慢性疾病 肥胖肥胖 静脉曲张静脉曲张 血栓形成倾向血栓形成倾向。中心静脉插管。中心静脉插管。介入治疗。介入治疗 许多危险因素在内科急症患者中很常见许多危险因素在内科急症患者中很常见1 75%内科急症患者
4、至少有内科急症患者至少有2项项VTE危险因素危险因素21-Geerts W.H.et al.CHEST 2004;126:338S-400S2-Anderson F.J Vasc Surg.1991;16:707-14.静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见蛋白质C缺乏蛋白质S缺乏抗凝血酶缺乏活性蛋白质C抵抗凝血素G20210A第八因子高同型半胱氨酸血症年龄种族/高加索人肥胖吸烟10倍 10倍 10倍8倍2-3倍6倍3-4倍 4倍4倍内在因素手术创伤恶性疾病急性MI急性感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭抗磷脂综合征中风充血性心力衰竭高血压骨髓异常增生综合征肾病综合征炎症相关的内脏疾病含雌激素的避孕
5、药静脉曲张卧床长途旅行 怀孕VTE病史6倍 7倍高达 40%*10倍9倍18倍4倍2倍8.3%*25%*倍11倍4倍4倍8倍外部因素1023LowriskIncreasedrisk0123 Class of predisposing risk Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2
6、No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2 risks from category 10123 Ischaemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure(NYHA Class III and IV)Acute decompensation of COPD with
7、out ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease:bed-rest Infection/acute inflammatory disease:non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk0123住院患者住院患者VTE危险评分危险评分Lutz L et al.Med Welt 2002;53:2314.COPD:chronic obstructive pulmonary disease;HRT:hormone replacement
8、therapy;NYHA:New York Heart Association.Class of exposing risk外科危险分层外科危险分层介入科介入科血管外科血管外科呼吸内科呼吸内科重症监护重症监护普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨外科骨外科内分泌内分泌神经科神经科肾科肾科儿科儿科妇产科妇产科VTEFibrinPlateletsRBCsWhite ThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation (red)Thrombus高流速高流速低流速低流速动脉血栓和静脉血栓动脉血栓和静脉血栓RBCs,red blood cells.fondaparinux
9、抗栓药物及作用机制抗栓药物及作用机制VKA名医的修养警惕名医的修养警惕VTE亚临床的疾病亚临床的疾病Hidden ConcernsVTE-PTE常见临床表现常见临床表现 516例国人例国人PTE分析分析PTE的常规筛查方法的常规筛查方法 D-二聚体二聚体阈值阈值500阈值阈值500影像学检查的影像学检查的VTE观观 诊断方案诊断方案关于PTE诊断的“灰区”PTE的溶栓治疗的溶栓治疗PTE的溶栓治疗的溶栓治疗Should LMWH Replace UFH in STEMI also?LMWH取代UFH?!NSTE ACS STE ACSPCIVTESTEEPLEEXTRACT-TIMI25溶栓S
10、TE ACSW+PCI-SYNERGY内科病人肝素预防血栓的效益内科病人肝素预防血栓的效益 风险与效益的比较风险与效益的比较 LMWH VS UFH第第 8届届 ACCP 共识会议共识会议（）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影第 8届 ACCP 共识会议（）Acute decompensation of COPD without ventilation外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术ECG与胸片不是PE的诊断标准皮下注射生物利用度9099%溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DV
11、T/PE）仍复发；大型妇科手术、良性疾病静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。单或双下肢水肿28.迅速溶解部分或全部血栓100抗a U/kg，Bid 或 200抗a U/kg，Qd风险与效益的比较 LMWH VS UFHACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南对于某些“股青肿”患者可以考虑。VTE预防预防 抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝 首选静脉滤器 不建议普遍应用机械性措施PRIMARY PREVENTIONSECONDARY PREVENTION低分子量肝素（LMWH）药物预防VK拮抗剂（VKA）磺达肝癸钠低剂量普通肝素（LDUH）
12、抗凝预防抗凝预防预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗LDUHLMWH肾衰者仍需监测！肾衰者仍需监测！-抗抗XaXa（U/mlU/ml）预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗 LMWH药物药物中危剂量中危剂量高危剂量高危剂量用法用法依诺肝素依诺肝素20 mg40 mg每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射速碧林速碧林2850IU(0.3 ml)38 IU/kg每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射达肝素达肝素2500 IU5000 IU每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射 不同LMWH的疗效没有明显差别。不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。中危剂量：LMWH3400U，每天一次 高危剂量：LMWH3400U，每天一次
13、低分子肝素剂量方案低分子肝素剂量方案LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且时，停止肝素治疗。低分子肝素低分子肝素测定抗测定抗Xa最合理的时间。最合理的时间。ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南关于低分子肝素的抗凝治疗指南预防性抗凝治疗持续时间预防性抗凝治疗持续时间 维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKAs）非药物方法非药物方法3 risks from category 1中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。2 risks from category 2不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。预防性抗凝治疗 LMWH85抗a IU/kg，Bid 或 0.
14、PRIMARY PREVENTIONHistory of VTE经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；第 8届 ACCP 共识会议（）经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；150抗a U/kg，Qd外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术深静脉血栓形成Class of exposing risk静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗抗凝治疗目的短期目标（3-6个月）预防 局部血栓扩展 肺栓塞 早期复发长期目标（数月-数年）预防 晚期复发 血栓栓塞后综合征 21.1%-24.5%慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-3.8%急性期抗凝治疗 VTE治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗 溶栓药物剂量方案
15、溶栓治疗溶栓治疗非药物治疗不推荐常规应用，选择适应证！非药物治疗-制动非药物治疗-腔静脉滤器非药物治疗-介入和外科非药物治疗-介入和外科 不不建议建议阿司匹林单独用于任何患者群体阿司匹林单独用于任何患者群体VTEVTE的预防（的预防（1 1A A）机械性预防主要用于机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（高出血危险的患者（1 1C C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（抗凝为基础的预防治疗的辅助（2 2A A）静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防ACCP7-guideline 患者群：患者群：v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 30 min,可以活动可以活动,无其他危险因素无其他危险因素 推荐的预防措施：推荐的预防措施：v 无特殊预防治疗无特殊预防治疗 v 活动活动低危患者低危患者 患者群：患者群：内科：卧床内科：卧床/病重病重 外科：外科：大型普外手术、大型普外手术、泌尿及妇科手术泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法可供选择的抗凝方法:LMWH 或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠 治疗开始：越快越好治疗开始：越快越好 治疗时间：出院治疗时间：出院(而不是而不是“可以活动可以活动”)中危患者中危患者谢谢观看！谢谢观看！
