1、非心脏手术围手术期心血管评估非心脏手术围手术期心血管评估顺德区第二人民医院心内科：周月英2011-6-252背景背景患者一般评估患者一般评估逐步评估法逐步评估法具体疾病的评估具体疾病的评估围手术期治疗围手术期治疗2011-6-253背景l心内科医生都有这方面的经验，外科术前请会诊，目的：评估手术风险？l如何评估手术风险？2011-6-254背景l随着人口的老龄化，越来越多的非心脏手术病人(尤其老年人)同时伴有心血管疾病，需要评估围手术期的心血管风险，并制订处理策略。l由外科和麻醉科医师会同内科(心脏科)医师协同进行。2011-6-255l美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）于19
2、96年首次发表非心脏手术围术期心血管评估及处理指南。2002、2007、2009年三次对指南进行更新。2011-6-2562011-6-257推荐分类l：有证据和/或一致意见认为特定的操作/治疗有效。la：证据/意见有分歧，但支持有用/有效。lb：证据/意见有用/有效的证据/意见未明确。l：有证据和/或一致意见认为操作/治疗无用/无效，在一些情况下可能有害。2011-6-258指南目的l对病人的健康状况作出评价l对整个围手术期内病人心脏方面需要做的评价、对风险评估和如何处理作出推荐l估计病人的临床风险程度，用以决策l不是作出是否同意手术的决定不是作出是否同意手术的决定2011-6-259背景背
3、景患者一般评估患者一般评估逐步评估法逐步评估法具体疾病的评估具体疾病的评估围手术期治疗围手术期治疗2011-6-2510患者一般评估l对于已知被列为冠心病高风险的患者，如果没有症状，每天能运动30分钟以上，则不需要进一步的评估。l相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估。2011-6-2511患者一般评估l注意病人的全身健康状况，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化。l重点关注心血管系统的临床危险因素，如缺血性心脏病史、代偿性心衰或既往有心衰史、脑血管疾病、糖尿病及肾功能不全病史。
4、2011-6-2512患者一般评估l如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。l除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。2011-6-2513l术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。的心血管评估。l并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者：疗，仅限于活动性心脏病患者：严重或不稳定心绞痛严重或不稳定心绞痛 近期发生过心梗近期发生过心梗 晚期
5、心力衰竭晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病严重心律失常和重度心瓣膜病患者一般评估患者一般评估2011-6-2514急症外科手术l术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，如快速判断心血管生命体征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等。2011-6-2515背景背景患者一般评估患者一般评估逐步评估法逐步评估法具体疾病的评估具体疾病的评估围手术期治疗围手术期治疗2011-6-2516第一步第一步 判断非心脏手术的紧急性判断非心脏手术的紧急性l如果是紧急手术，立即送入手术室，因为有时病情不允许进行心血管系统的风险评估。围手术期监护、术后风险分层、处理危险因素可在手术后进行(
6、IC)。如果为非紧急手术则入下一步。2011-6-2517第二步第二步 患者有无活动性心脏病患者有无活动性心脏病。l 如果有活动性心脏病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。l 许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。2011-6-2518活动性心脏病l 急性冠脉综合征。l失代偿性心力衰竭(NYHA)、恶化或新发心力衰竭。l显著性心律失常。l严重的心瓣膜病：重度主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄。2011-6-2519第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？l如果是低风险手术，可按计划手术(I B)
7、。l即使是高危的患者，其与低风险非心脏手术相关的致残率和致死率总数不到1%。2011-6-2520非心脏手术危险分层l 高危：心血管风险5，含主动脉、大血管手术，外周血管手术。l 中危：心血管风险15，含胸腹部手术、颈动脉剥离术、头颈部手术、矫形手术、前列腺手术。l 低危：心血管风险10METs)，良好(710METs)，中等(47METs)、差(4METs)、未知5个级别。2011-6-2522不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计能自己照顾自己吗？吃、穿、上卫生间能在住处周边散步吗?能以3.24.8 kmh的速度平地步行12街区吗？能从事轻度的体力劳动如打扫卫生、清理垃圾吗？能爬一楼或爬
8、上小山丘吗？2011-6-2523不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计能以64 kmh的速度平地步行吗能短跑一段路程吗？能从事重体力家务劳动如搬运重家具、负重物上下楼梯吗？能参加中度体育活动如打高尔夫，保龄球，跳舞、双打网球、篮球或足球吗？能参加重度体育活动如游泳、单打网球，篮球或或足球吗？2011-6-2524第五步第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。进一步评估。l 无临床危险因素，可按计划手术（IB）。l 如果患者有1个以上临床危险因素，需进行中等度危险手术（围手
9、术期死亡率1%5%），依据心率、血压水平用-受体阻滞剂治疗（aB），或考虑非侵入性检查（bB）。2011-6-2525背景背景患者一般评估患者一般评估逐步评估法逐步评估法具体疾病的评估具体疾病的评估围手术期治疗围手术期治疗2011-6-2526冠心病冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确l 处在危险中的心肌数量；l 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量；l 心室功能如何；l 是否得到最佳的药物治疗。2011-6-2527高血压高血压l1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素。l3级高血压应在术前予以控制(可术前门诊抗高血
10、压治疗数天至数周以有效控制血压；紧急者可以快作用抗高血压药物；术前抗高血压治疗要持续至围术期)2011-6-2528高血压高血压l有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 l使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术晨停用 2011-6-2529术后高血压术后高血压l正压通气、液体负荷过重、低氧血症、焦虑、疼痛是加重因素。l吸氧、吗啡和利尿剂吸氧、吗啡和利尿剂是治疗术后高血压的基石，硝普钠和拉贝洛尔是用于更严重高血压。2011-6-2530瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病l严重主动脉瓣狭窄严
11、重主动脉瓣狭窄者非心脏手术危险极高，者非心脏手术危险极高，手术死亡率约手术死亡率约10。如有症状或无症状但。如有症状或无症状但近近1年内未行瓣膜评估者择期非心脏手术通年内未行瓣膜评估者择期非心脏手术通常应推迟或取消，对于非做不可的非心脏常应推迟或取消，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前病人应行主动脉瓣置换手术，择期手术前病人应行主动脉瓣置换术或主动脉瓣扩张术术或主动脉瓣扩张术。l主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷，后负荷，严重主动脉瓣返流不能从减慢心严重主动脉瓣返流不能从减慢心率中获益率中获益，因为延长的舒张期会增加返流，因为延长的舒张期会增加返流
12、量。量。2011-6-2531瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病l二尖瓣二尖瓣轻度或中度轻度或中度狭窄时，应保证控制围狭窄时，应保证控制围手术期心率。术前用外科手术纠正二尖瓣手术期心率。术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。狭窄并无指征。l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄严重严重时，病人可能从高风险手时，病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。术中获益。l二尖瓣返流要注意减轻后负荷，同时予以二尖瓣返流要注意减轻后负荷，同时予以利尿剂治疗以使患者在高危手术前达到最利尿剂治疗以使患者在高危手术前达到最大的血流动力学稳定状态。大的血流动力学稳定状态。2011-6
13、-2532心律失常l治疗心律失常指征与非手术者相同(主要针对逆转基本病因、诱因，其次为治疗心律失常)。l若无器质性心脏病的基础，单纯房性或室性期前收缩和/或无症状非持续性室性心动过速对手术危险性并无影响，围术期积极监测或治疗没有必要，除非影响血流动力学稳定。2011-6-2533心律失常l完全性房室传导阻滞，如发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏置入。相反，心室传导延迟，即使存在左或右束支传导阻滞，如没有严重的心脏阻滞病史或症状，围手术期极少发展为完全性心脏阻滞。2011-6-2534心律失常l对装有起搏器患者的评估l明确起搏器的类型l对抗心动过缓起搏器是否有依赖l明确起搏器的程控调
14、整和电池状态l埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复。2011-6-2535心力衰竭 l任何的一种心衰症状、体征或胸部X线表现都是非心脏手术的独立的危险因素。因此，除非紧急情况，均应在心衰得到控制后1-2周才进行手术。2011-6-2536心肌病l扩张型心肌病可按照慢性心力衰竭处理原则处理。l肥厚型心肌病，血容量降低、外周阻力下降或静脉容量增加都可能导致患者的左心室容量降低继而加重左心室流出道的梗阻，带来不良临床后果。要避免使用受体激动剂。2011-6-2537麻醉对心血管的影响l为维持非心脏手术全身麻醉围术期的血流动力学稳定，对
15、于有心肌梗死风险的患者采用挥发性吸入麻醉药是有益的(aB)。2011-6-2538背景背景患者一般评估患者一般评估逐步评估法逐步评估法具体疾病的评估具体疾病的评估围手术期治疗围手术期治疗2011-6-2539-受体阻滞剂治疗l 具有ACC/AHA指南类适应证使用-受体阻滞剂的患者，在接受非心脏手术围手术期不应中断-受体阻滞剂的治疗（IC）。l 冠心病或术前检查发现心肌缺血的高危风险患者，行血管外科手术推荐依据心率和血压情况使用-受体阻滞剂（aB）。l 对血管外科手术前患者评估发现存在1个以上的临床危险因素的高危患者，推荐依据心率和血压情况使用-受体阻滞剂（aC）。2011-6-2540-受体阻
16、滞剂治疗l 术前评估发现冠心病或存在1个以上临床危险因素患者，在接受中危手术或血管手术过程中，推荐依据心率和血压使用-受体阻滞剂（aB）。l 接受中危手术或血管手术的患者，术前评估显示无冠心病但存在1个临床危险因素，-受体阻滞剂的有效性尚不明确（bC）。l 对不存在临床危险因素、既往也没有接受-受体阻滞剂治疗的血管手术患者，-受体阻滞剂的有效性尚不明确（bB）。2011-6-2541-受体阻滞剂治疗l对存在明确-受体阻滞剂使用禁忌证的患者，不应给予-受体阻滞剂治疗(c)。l当前未使用-受体阻滞剂的患者接受非心脏手术过程中，未经剂量滴定而常规使用高剂量-受体阻滞剂是无益的也许是有害的(B)。20
17、11-6-2542抗血小板治疗 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES 2011-6-2543抗血小板治疗l植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 l如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成l选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用
18、2011-6-2544他汀类治疗 l目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB）。l有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（aB）。l至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（aC）。2011-6-2545术前冠脉血管重建（CABG或PCI）I A推荐如下：l 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。l 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大。l 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。l 高危不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。l 急性ST抬高的心梗。2011-6-2546 除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。2011-6-2547总结l第一，对大多数非心脏外科手术的病人，手术前不必对其心脏进行诊断性评估。l如果非心脏手术是急诊，应该停止心脏状况检查，直接进行急诊手术，除非病人存在急性冠脉综合征、失代偿性心力衰竭、严重的心律失常及瓣膜疾病。l非心脏手术前预防性进行冠脉介入治疗不一定有益，仅左主干病变等少数情况才需要术前PCI治疗。
