1、nAtherosclerosis&coronary heart diseasenPrimary hypertension&hypertensive heart disease nRheumatismnInfective endocarditisnChronic valvular vitium of the heartnCardiomyopathynMyocarditisnCogenital heart disease23定义：是一种与血脂异常定义：是一种与血脂异常与与血管壁血管壁 成分改变有关的动脉疾病成分改变有关的动脉疾病病变：弹力型动脉病变：弹力型动脉（主动脉及其一级分支）（主动脉及其一级
2、分支）弹力肌型动脉弹力肌型动脉（冠状动脉、脑动脉）（冠状动脉、脑动脉）4内膜灶性内膜灶性纤维性增厚纤维性增厚深部成分深部成分坏死、崩解坏死、崩解动脉壁动脉壁变硬变硬特征：血中脂质在动脉内膜中沉积特征：血中脂质在动脉内膜中沉积56n高脂血症高脂血症 血甘油三酯（血甘油三酯（TGTG）160mg/dl160mg/dl（1.81mmol/L1.81mmol/L）总胆固醇（总胆固醇（CECE）260 mg/dl260 mg/dl（6.76mmol/L6.76mmol/L）7n 脂质的存在形式脂质的存在形式脂蛋白脂蛋白 乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）中间
3、密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）小颗粒致密低密度脂蛋白（小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDLsLDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）输送胆固醇到周围组织输送胆固醇到周围组织动员粥样斑块中胆固醇，转运至肝脏、胆囊动员粥样斑块中胆固醇，转运至肝脏、胆囊8nCM nVLDLnLDLnHDLapoB-48apoB-100apoA-I9LDL（sLDL）TGVLDLapoB HDL-CapoA-I（致（致AS性脂蛋白表型）性脂蛋白表型）10nLp(a)的增加是动脉粥样硬化的的增加是动脉粥样硬化的一个遗传性危险因素一个遗传性危险因素11n高血压高
4、血压 高血压可引起血管内皮细胞高血压可引起血管内皮细胞损伤、通透性增高损伤、通透性增高12n吸烟吸烟n血内一氧化碳浓度血内一氧化碳浓度 生长因子生长因子释放释放 中膜平滑肌细胞内迁中膜平滑肌细胞内迁与与增生增生nLDLLDL暴露于烟雾中易于氧化暴露于烟雾中易于氧化n血管内皮细胞缺氧性损伤血管内皮细胞缺氧性损伤 13n糖尿病糖尿病与与高胰岛素血症高胰岛素血症n高血糖高血糖 HDLHDL糖基化糖基化 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 产生产生sLDL sLDL 促进泡沫细胞产生促进泡沫细胞产生n高胰岛素高胰岛素 动脉壁平滑肌细胞增生动脉壁平滑肌细胞增生 14遗传因素遗传因素 家族性聚集现象家族性聚集现
5、象约 有约 有 2 0 02 0 0 种 基 因 可 能 对 脂种 基 因 可 能 对 脂 质 的 摄 取、代 谢 和 排 泄质 的 摄 取、代 谢 和 排 泄 产生影响产生影响LDLLDL受体的基因突变引起家族受体的基因突变引起家族性高胆固醇血症性高胆固醇血症15n性别性别n 女性女性 7575n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 斑块破裂、糜烂斑块破裂、糜烂伴血栓形成伴血栓形成n自发型变异型心绞痛自发型变异型心绞痛 冠状动脉痉冠状动脉痉挛挛26 特点特点n缺血时间短暂，发作后心肌缺血时间短暂，发作后心肌 的代谢和功能可恢复正常的代谢和功能可恢复正常n多次发作后心肌可发生小灶多次发作后心肌可发生小
6、灶 性坏死，形成细小疤痕性坏死，形成细小疤痕27 2829n左心室前壁左心室前壁n心尖部心尖部n室间隔前室间隔前2/32/3n正是左冠状动脉前降支正是左冠状动脉前降支供血区供血区30316h6h后梗死灶肿胀色苍白后梗死灶肿胀色苍白8 89h9h土黄色，干燥，界清，镜土黄色，干燥，界清，镜 下为凝固性坏死下为凝固性坏死4d4d出现充血反应带出现充血反应带7d7d出现肉芽组织出现肉芽组织32n肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)特异性最高特异性最高n谷氨酸谷氨酸草酰乙酸转氨酶草酰乙酸转氨酶(GOT)(GOT)n谷氨酸谷氨酸丙酮酸转氨酶丙酮酸转氨酶(GPT)(GPT)n乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(
7、LDH)(LDH)n心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTn)cTn)33心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTn)n症状出现症状出现24小时内，小时内，cTn的峰值超过正的峰值超过正常对照值的常对照值的99ncTn升高作为心梗的诊断标准与升高作为心梗的诊断标准与CK相比，相比，诊断率增加诊断率增加7434n需排除其他原因引起的需排除其他原因引起的cTncTn升高：升高：n急慢性充血性心力衰竭急慢性充血性心力衰竭n肾衰、脑卒中肾衰、脑卒中n心律失常或心脏传导阻滞心律失常或心脏传导阻滞n肺栓塞和肺动脉高压肺栓塞和肺动脉高压n心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律n浸润性心脏疾病，如淀粉
8、样变性和硬皮病浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病n心肌炎、药物毒性，如阿霉素和心肌炎、药物毒性，如阿霉素和5-FU5-FUn主动脉夹层或肥厚型心肌病主动脉夹层或肥厚型心肌病n甲减、横纹肌溶解伴心肌损伤甲减、横纹肌溶解伴心肌损伤n败血症或烧伤败血症或烧伤35ESC/ACC/AHA/EHS/WHO急性心肌梗死的定义标准n检侧到心肌坏死的生化标志物（最好是检侧到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn)cTn)升高超过正常值的升高超过正常值的99%99%百分位，有心肌缺血的百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：证据并有以下情况之一：n缺血性症状缺血性症状n新发生心肌缺血的心电图改变新发生心肌缺血的心
9、电图改变n心电图上病理性心电图上病理性Q Q波形成波形成n新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据动异常的影像学证据n心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的的STST段抬高段抬高n冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值过正常值3 35 5倍倍n尸解病理发现急性心肌梗死尸解病理发现急性心肌梗死36心肌纤维化：持续性、反复缺血、心肌纤维化：持续性、反复缺血、缺氧缺氧冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死37n急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）n不稳定心绞痛、急性
10、心肌梗死、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死心源性猝死n不稳定斑块不稳定斑块38不稳定斑块不稳定斑块n不稳定斑块具有以下特征：不稳定斑块具有以下特征：n薄的纤维帽薄的纤维帽n较大的脂核较大的脂核n较多的巨噬细胞浸润较多的巨噬细胞浸润n严重的内皮功能不全严重的内皮功能不全n较强的凝血功能等较强的凝血功能等 n斑块的稳定与否主要取决于斑块的性质，斑块的稳定与否主要取决于斑块的性质，而不是斑块的大小而不是斑块的大小 39nACSACS患者斑块距开口越近，其脂质核越患者斑块距开口越近，其脂质核越大，斑块越不稳定。大，斑块越不稳定。Eur Heart J 2006,27(6):655Eur Hear
11、t J 2006,27(6):655n可溶性可溶性P P选择素和选择素和IL-6IL-6评估冠心病严重评估冠心病严重程度的预测性较好。程度的预测性较好。中华检验医学杂志中华检验医学杂志 2006,29:6152006,29:61540n 对不稳定斑块的准确识别以对不稳定斑块的准确识别以与与探索探索稳定斑块的方法具有重要临床意义稳定斑块的方法具有重要临床意义n采用多种技术检测不稳定斑块采用多种技术检测不稳定斑块n冠脉造影、血管内超声弹性图、血管镜、冠脉造影、血管内超声弹性图、血管镜、磁共振、冠脉内导丝温度测定、拉曼光谱磁共振、冠脉内导丝温度测定、拉曼光谱学检查、激光相干断层显像、斑块学检查、激光
12、相干断层显像、斑块 pH pH 测测量法量法n何种技术对于检测不稳定斑块具有最高何种技术对于检测不稳定斑块具有最高的敏感性和特异性尚不明了。的敏感性和特异性尚不明了。41好发中老年人，无性别差异好发中老年人，无性别差异体循环动脉血压升高体循环动脉血压升高 收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg 基本病变基本病变 全身细动脉硬化全身细动脉硬化 累累与与脏器脏器 心、脑、肾、眼底心、脑、肾、眼底primary hypertension42一、病因一、病因与与发病机制发病机制遗传因素遗传因素 血管紧张素编码基因变异血管紧张素编码基因变异 激素
13、样物质抑制激素样物质抑制NaNa/K/KATPATP酶酶 上皮钠通道蛋白基因突变上皮钠通道蛋白基因突变饮食因素饮食因素 高钠高钠职业和社会心理应急因素职业和社会心理应急因素43遗传因素遗传因素环境因素环境因素 摄盐利摄盐利 Na自稳自稳醛固酮醛固酮大脑高级中枢失调大脑高级中枢失调交感神经兴奋交感神经兴奋肾素血管紧张素肾素血管紧张素 SMC信号缺陷信号缺陷 血管收缩因子血管收缩因子 SMC肥肥 大增生大增生血管壁厚血管壁厚血管收缩血管收缩管腔狭窄管腔狭窄外周阻力外周阻力钠水储留钠水储留血容量血容量心输出量心输出量自动调节自动调节高血压高血压44急进型高血压急进型高血压n中青年多见中青年多见n病变
14、发展迅速，较早出现肾病变发展迅速，较早出现肾 衰血压显著升高衰血压显著升高n舒张压常大于舒张压常大于130mmHg130mmHg45病理变化病理变化 增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化 坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎 46病因和发病机制病因和发病机制抗原抗体交叉反应学说抗原抗体交叉反应学说 链球菌细胞壁的链球菌细胞壁的C C抗原、抗原、M M抗原抗原的抗体分别与结缔组织和心肌、血的抗体分别与结缔组织和心肌、血管平滑肌起交叉反应管平滑肌起交叉反应47风湿病的各个器官病变风湿病的各个器官病变48cardiomyopathyn原因不明而又非继发于全身或其原因不明而又非继发于全身或其它器官系统疾病的原发性
15、心肌损它器官系统疾病的原发性心肌损害称为心肌病害称为心肌病n非风湿性、非高血压性、非冠状非风湿性、非高血压性、非冠状血管性血管性n病理过程属于代谢性而非炎症性病理过程属于代谢性而非炎症性49扩张型心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病未分类心肌病未分类心肌病特异性心肌病特异性心肌病 50Dilated cardiomyopathy进行性心脏肥大、心腔扩张进行性心脏肥大、心腔扩张 收缩能力下降收缩能力下降约占心肌病的约占心肌病的9090男性多见男性多见5 5年内死亡率约年内死亡率约505051n利用原位杂交和聚合酶链反应方法
16、可利用原位杂交和聚合酶链反应方法可检测出心肌中存在肠道病毒尤其是柯检测出心肌中存在肠道病毒尤其是柯萨奇柯萨奇病毒萨奇柯萨奇病毒B B的遗传物质的遗传物质n发现独特的抗线粒体和细胞膜成分的发现独特的抗线粒体和细胞膜成分的抗体。提示致病机制可能为病毒抗体。提示致病机制可能为病毒与与继继发的自身免疫反应发的自身免疫反应n20-3020-30特发性充血性心肌病具有家族特发性充血性心肌病具有家族性。常染色体显性遗传者最为常见，性。常染色体显性遗传者最为常见，相关基因位于第相关基因位于第9 9和第和第1 1号染色体号染色体 52Dilated cardiomyopathy.肉眼肉眼 心脏重量增加，四个心腔
17、扩张心脏重量增加，四个心腔扩张 心尖部变薄，钝圆形心尖部变薄，钝圆形 心内膜可增厚，常见附壁血栓心内膜可增厚，常见附壁血栓.镜下镜下 心肌细胞不均匀肥大心肌细胞不均匀肥大 内膜下内膜下与与心肌间质纤维化心肌间质纤维化 53hypertrophic cardiomyopathy 心肌细胞异常肥大，室间心肌细胞异常肥大，室间隔不匀称肥厚，肥厚的肌壁顺隔不匀称肥厚，肥厚的肌壁顺应性降低致使心室充盈阻力增应性降低致使心室充盈阻力增加，左心室流出道受阻加，左心室流出道受阻54家族性和散发性病例与编码心脏结家族性和散发性病例与编码心脏结构蛋白的基因突变有关构蛋白的基因突变有关-肌球蛋白重链（肌球蛋白重链（
18、14号染色体）号染色体）心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T（1号染色体）号染色体）-原肌球蛋白（原肌球蛋白（1515号染色体）号染色体）、肌球蛋白结合蛋白肌球蛋白结合蛋白C C（1111号染色号染色体）体）55restrictive cardiomyopathyn心室充盈受限制心室充盈受限制n镜下镜下 心室内膜和内膜下心肌进行心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化性纤维化56Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathyn右心室扩张、心室壁变薄右心室扩张、心室壁变薄n右心室全部或部分被脂肪、纤右心室全部或部分被脂肪、纤维组织取代维组织取代n临床有心律失常等症状
19、临床有心律失常等症状n有明显的家族病史和遗传倾向有明显的家族病史和遗传倾向57Alcoholic cardiomyopathyn长期过量饮酒或反复大量酗酒长期过量饮酒或反复大量酗酒后出现心脏扩大和心力衰竭后出现心脏扩大和心力衰竭n类似扩张型心肌病类似扩张型心肌病n可引起猝死可引起猝死58Peripartum cardiomyopathyn妊娠末期或产后妊娠末期或产后5 5个月内发生的个月内发生的心肌受累的心脏病心肌受累的心脏病n类似于心力衰竭类似于心力衰竭59Drog-induced cardiomyopathyn药物引起的心肌损害药物引起的心肌损害n常见抗肿瘤药、抗精神病药物常见抗肿瘤药、抗
20、精神病药物等等n服药后出现心律失常、心脏增服药后出现心律失常、心脏增大和心功能不全大和心功能不全60myocarditisn各种原因引起的心肌的局限性各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症或弥漫性炎症n病毒性心肌炎和细菌性心肌炎病毒性心肌炎和细菌性心肌炎最为常见最为常见n以病毒引起的心肌炎最为多见，以病毒引起的心肌炎最为多见，并具有重要临床意义并具有重要临床意义61Viral myocarditisn最常见的是柯萨奇最常见的是柯萨奇(Coxsackie)(Coxsackie)病毒、埃柯病毒、埃柯(ECHO)(ECHO)病毒、风疹病病毒、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、肝毒、流感病毒、腮腺炎病毒
21、、肝炎病毒等炎病毒等62病变特点病变特点n心肌细胞发生变性、坏死心肌细胞发生变性、坏死n心肌间质内可见淋巴细胞和单核心肌间质内可见淋巴细胞和单核 细胞呈弥漫性浸润细胞呈弥漫性浸润与与间质水肿间质水肿n心肌纤维被增宽的心肌间质所分隔心肌纤维被增宽的心肌间质所分隔n肉眼：心肌切面可见散在灰黄色斑肉眼：心肌切面可见散在灰黄色斑 点状病灶点状病灶63孤立性心肌炎孤立性心肌炎（特发性心肌炎）（特发性心肌炎）n弥漫性间质性心肌炎弥漫性间质性心肌炎 心肌间质以淋巴细胞、浆细心肌间质以淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞弥漫浸润为主，胞、巨噬细胞弥漫浸润为主，心心肌变性、坏死不明显。肌变性、坏死不明显。64n特发性巨细
22、胞性心肌炎特发性巨细胞性心肌炎 心肌内有灶性坏死心肌内有灶性坏死与与肉芽肿形肉芽肿形成，肉芽肿中心为红染、成，肉芽肿中心为红染、无结构的无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和嗜酸性白细胞浸润。伴巨噬细胞和嗜酸性白细胞浸润。伴多量多核巨细胞。多量多核巨细胞。65心内膜心肌活检心内膜心肌活检n目的是检查原发性心肌疾病，鉴别目的是检查原发性心肌疾病，鉴别原发性缩窄性心肌病与缩窄性心包原发性缩窄性心肌病与缩窄性心包炎、监测心脏移植的病人以炎、监测心脏移植的病人以与与检查检查系统性鉴别或药物治疗等继发的心系统性鉴别或药物治疗等继发的心肌病变肌病变n多数活检是从
23、静脉侧进行的，标本多数活检是从静脉侧进行的，标本多采集自右侧室间隔多采集自右侧室间隔n标本直径标本直径1-3mm 1-3mm 66AIDSAIDS的心脏病变的心脏病变n约约6-76-7的的AIDSAIDS病人临床上有明显的病人临床上有明显的心脏病表现心脏病表现n心肌疾病可表现为特发性心肌病、心肌疾病可表现为特发性心肌病、心肌炎或心肌感染，另外还可见心肌炎或心肌感染，另外还可见KaposiKaposi肉瘤和恶性淋巴瘤浸润，淋肉瘤和恶性淋巴瘤浸润，淋巴瘤通常为转移性和巴瘤通常为转移性和B B细胞性细胞性nHIVHIV相关的心脏性死亡原因中相关的心脏性死亡原因中3131为为扩张性心肌病，扩张性心肌病
24、，5252为心肌炎为心肌炎67心脏移植心脏移植n心肌活检是评价心脏移植排斥心肌活检是评价心脏移植排斥反应的金标准，依靠它来指导反应的金标准，依靠它来指导排斥反应的治疗，并预防过度排斥反应的治疗，并预防过度免疫抑制引起的机会性感染免疫抑制引起的机会性感染68国际心脏和肺移植学会工作分类国际心脏和肺移植学会工作分类 级别级别 组织学表现组织学表现n0 0 无排斥反应无排斥反应n1A 1A 局灶浸润，无坏死局灶浸润，无坏死n1B 1B 弥漫性稀疏浸润，无坏死弥漫性稀疏浸润，无坏死n2 2 只限于一个部位的侵蚀性浸润和只限于一个部位的侵蚀性浸润和 或心肌细胞损伤或心肌细胞损伤n3A 3A 多灶性侵蚀性浸润和或心肌细多灶性侵蚀性浸润和或心肌细 胞损伤胞损伤n3B 3B 弥漫性炎症伴坏死弥漫性炎症伴坏死n4 4 弥漫性侵蚀性炎症浸润，常伴中弥漫性侵蚀性炎症浸润，常伴中 性粒细胞和坏死常有水肿、出血和血管炎性粒细胞和坏死常有水肿、出血和血管炎69Cogenital heart diseasen胚胎期心脏和大血管发育异常胚胎期心脏和大血管发育异常n明显的遗传倾向明显的遗传倾向n妊娠早期母体因素妊娠早期母体因素n紫绀型、非紫绀型、阻塞型紫绀型、非紫绀型、阻塞型房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损FallotFallot四联症四联症大动脉移位大动脉移位主动脉缩窄主动脉缩窄7071 结结 语语
