1、中东呼吸综合征病例中东呼吸综合征病例诊疗方案诊疗方案（2014年版）年版）中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改1冠状病毒属巢状病毒目，冠状病毒科冠状病毒主要分为，、三个属，属仅对哺乳动物致病，属主要引起鸟类感染冠状病毒 20世纪60年代中期首次发现人类冠状病毒，是一组能引起人和动物呼吸系统感染的病毒，是引起常见的流行性感冒的病原体之一。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改2冠状病毒人类冠状病毒主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播。也有证据表明可经粪口途径传播中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改3人类冠状病毒人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸道感染和/或消化道症状冠状病毒引起的严重病例报道多见于婴幼儿、
2、老人和免疫功能低下的人群冠状病毒也引起新生儿、婴幼儿、儿童和老年人的下呼吸道疾病和社区获得性肺炎，包括流感样疾病、慢性支气管炎急性发作等冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改4 又称类SARS病毒，与SARS病毒同属一个家族，临床症状严重程度类似。新型冠状病毒与SARS（非典型性肺炎）病毒属同一家族，是一种新型冠状病毒。新型冠状病毒与SARS 病毒并不相同，相应区段的核苷酸同源性为7080%。新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒核苷酸序列有5060%相似。（11月20日发表新型冠状病毒的研究结果表明，该病毒基因序列与
3、蝙蝠体内分离获得的冠状病毒最相近。）新型冠状病毒中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改5 一、前言 MERS v2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”v(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。Respiratory syndrome in the Middle East 中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改6MERS 截至2014年10月2日，全球共有21个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例853例，
4、死亡301例，病死率35.3%。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，MERS病毒已具备有限的人传染人的能力，但无证据表明该病毒具有持续人传染人的能力。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改7二、病原学v中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。v从基因组序列分析,与SARS基因组相似性为55%左右。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改8二、病原学vMERS受体分布人深部呼吸道组织。骆驼可能是人类感染的来源，但不排除蝙蝠或其
5、他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。v由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改9三、流行病学第1例，60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，13日因严重肺炎在沙特吉达市医院治疗，后发展为急性肾功能衰竭，6月20日死亡第2例，49岁（英国籍卡塔尔人），既往健康，今年9月3日发病，7日在卡塔尔多哈医院治疗，11日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院ICU治疗。发病前曾去过沙特麦加。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改10中东呼吸综合征2012年4月-2013年10月疫情流行趋势中东呼
6、吸综合征诊疗及感染控制修改11截止2014.10.2全球共确诊853例，包括301例死亡病例。疫情共涉及法国、德国、英国、意大利、西班牙、埃及、马来西亚、美国、荷兰、约旦、卡塔尔、沙特阿拉伯、英国、阿联酋、意大利、突尼斯、阿曼、科威特、也门、黎巴嫩、伊朗等多个中东地区国家。疫情概况 新型冠状病毒感染病例概况中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改12三、流行病学 近期增加的病例主要集中在中东地区。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改13
7、四、发病机制和病理 MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2 结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改14四、发病机制和病理 中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度
8、炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改15临床症状潜伏期：WHO报道潜伏期为10天潜伏期：WHO报道潜伏期为10天潜伏期：早期症状：高热，体温3940，可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等流感症状早期症状：高热，体温3940，可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等流感症状早期症状：高热，体温39-40，可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等流感症状后期症状：迅速发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症或多器官功能衰竭，特别是肾衰竭，甚至威胁生命后期症状：迅速发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症或多器官功
9、能衰竭，特别是肾衰竭，甚至威胁生命该病的潜伏期为2-14天左右。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改16五、临床表现和实验室检查v（二）影像学表现。（二）影像学表现。v发生肺炎者影像学检查根据不同的阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改17五、临床表现和实验室检查v（三）实验室检查。（三）实验室检查。v1.一般实验室检查。v（1）外周血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞的减少。v（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。中东呼吸综合征诊疗及感染
10、控制修改18五、临床表现和实验室检查v2.病原学相关检查。v主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在新冠状病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改19五、临床表现和实验室检查v（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。v（2）病毒分离培养：可从呼吸
11、道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改20六、临床诊断v（一）疑似病例。（一）疑似病例。v患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。v1.流行病学史。发病前14天内在中东地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。v2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温38C）伴呼吸道症状。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改21六、临床诊断v（二）临床诊断病例。（二）临床诊断病例。v1满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清
12、抗体阳性）的患者。v2满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改22呼吸道样本呼吸道样本样本种类：样本种类：上呼吸道标本上呼吸道标本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。液、深咳痰液。下呼吸道标本下呼吸道标本包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。织活检标本。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改23六、临床诊断v（三）确诊病例。（三）确诊病例。v疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：v1.
13、至少双靶标PCR检测阳性。v2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。v3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。v4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。v（四）无症状感染者（四）无症状感染者v无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改24七、鉴别诊断 主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改25八、治疗v（一）基本原则。（一）基本原则。v1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗；危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离
14、和防护措施。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改26八、治疗v2.一般治疗与密切监测。v（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。v（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。v（3）根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改27八、治疗v3.抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-具有一定抗病毒作用。v4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测出现继发细菌感染时应用抗菌药物。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改28八、治疗v5.中医中
15、药治疗：依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治：v（1）邪犯肺卫证。v主症：咽痛、鼻塞、头身痛，或伴发热恶寒，咳喘等。v治法：解表宣肺，清热利咽。v推荐方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用药物柴胡、葛根、荆芥、赤芍、银花、连翘、桔梗、黄芩等。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改29八、治疗v（2）邪热闭肺证。v主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。v治法：清热宣肺，通腑解毒。v推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮、人参等。v（3）正脱邪陷证。v主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。v治法：扶正固脱，解毒开窍。v推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改30八、治疗v（4）正虚邪恋证。v主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。v治法：扶正祛邪。v推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子、玉竹等。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改31九、出院标准 体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改32中东呼吸综合征诊疗及感染控制修改33
