1、先兆子痫剖宫产手术的麻醉先兆子痫剖宫产手术的麻醉湖南省妇幼保健院麻醉科湖南省妇幼保健院麻醉科邱碧辉邱碧辉先兆子痫剖宫产手术的麻醉湖南省妇幼保健院麻醉科邱碧辉一、概念一、概念?在中国，子痫前期曾被称为先兆子痫。在中国，子痫前期曾被称为先兆子痫。根据根据2005 年出版的年出版的Williams 产科学（第产科学（第22 版）和版）和2007 年出年出版的版的Gabbe 产科学（第产科学（第5 版）两部权威专著，子痫前期成为妊版）两部权威专著，子痫前期成为妊娠期高血压疾病中的一个分类，同时为了防止混淆，娠期高血压疾病中的一个分类，同时为了防止混淆，以以“妊娠期妊娠期高血压高血压”取代取代“妊娠高血
2、压综合征妊娠高血压综合征”。妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期子痫子痫取代取代取代妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠中毒征妊娠中毒征妊娠尿毒症妊娠尿毒症一、概念?在中国，子痫前期曾被称为先兆子痫。根据2 0 0 5 二、妊娠期高血压疾病的定义二、妊娠期高血压疾病的定义（Gabbe 产科学）产科学）?第第1 1类类妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠妊娠2020周以后出现的不伴有蛋白尿的高血压，一般在分娩后周以后出现的不伴有蛋白尿的高血压，一般在分娩后1212周之内恢复正常。周之内恢复正常。?第第2 2类类子痫前期子痫前期?第第3 3类类 慢性高血压慢性高血压妊娠妊娠2020周以前即存在的高血压
3、，或者妊娠周以前即存在的高血压，或者妊娠2020周以后诊断的高周以后诊断的高血压并一直持续到产后血压并一直持续到产后1212周之后。周之后。?第第4 4类类 慢性高血压合并子痫前期慢性高血压合并子痫前期慢性高血压患者妊娠慢性高血压患者妊娠2020周以后周以后 出现蛋白尿或血小板减少症。出现蛋白尿或血小板减少症。二、妊娠期高血压疾病的定义（G a b b e 产科学）?第1 类妊三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断子痫前期是一种综合征子痫前期是一种综合征,其基本诊断标准其基本诊断标准:高血压高血压和和蛋白尿蛋白尿：其他临床表现：如水肿、不安燥动、头疼或腹痛等。其他临床表现：如水肿、不安燥动、头疼
4、或腹痛等。?高血压的标准是：至少经过两次间隔高血压的标准是：至少经过两次间隔6 6小时以上的血压测定，小时以上的血压测定，舒张压舒张压90mmHg90mmHg或者收缩压高于或者收缩压高于140mmHg140mmHg。?蛋白尿的定义是：每蛋白尿的定义是：每24h24h尿蛋白超过尿蛋白超过300mg300mg。?1 1、任何孕妇血压超过、任何孕妇血压超过140/90mmHg 140/90mmHg，伴有尿蛋白超过，伴有尿蛋白超过300mg/24h300mg/24h（或（或+的蛋白尿），均应考虑为子痫前期，即的蛋白尿），均应考虑为子痫前期，即轻度子痫前期轻度子痫前期。三、临床表现及诊断子痫前期是一种综
5、合征,其基本诊断标准:高血2、但如有下列一种或、但如有下列一种或 多种情况，则成为多种情况，则成为重度子痫前期重度子痫前期：血压达到或超血压达到或超 过过160/110mmHg、24h 尿蛋白超过尿蛋白超过2 g（蛋白尿（蛋白尿+）、）、血肌酐新近超过血肌酐新近超过 106umol/L、少尿（少尿（500mL）、）、持续性大脑和视觉不适、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、肺水肿或紫紺、持续性上持续性上 腹疼痛、腹疼痛、肝功能异常（肝功能异常（ALT 或或AST 升高）、升高）、血小板减少症（血小板减少症（100,000/mm3）或胎或胎 儿生长发育受限等。儿生长发育受限等。请注意，美国妇产科
6、学会请注意，美国妇产科学会2002 年发表的临床管理指南是以尿蛋白年发表的临床管理指南是以尿蛋白24h 超过超过3 g（蛋白尿（蛋白尿+）来确定重度子痫前期）来确定重度子痫前期。2、但如有下列一种或多种情况，则成为重度子痫前期：血压达到或四、病因和发病机制四、病因和发病机制?至今尚未完全阐明。至今尚未完全阐明。?子痫前期的危险因素包括：初产、多胎、既往有子痫前期的发病子痫前期的危险因素包括：初产、多胎、既往有子痫前期的发病史、高血压病史、糖尿病史、血管和结缔组织病史、肾病史、抗磷脂史、高血压病史、糖尿病史、血管和结缔组织病史、肾病史、抗磷脂抗体综合征、肥胖症、高龄、非洲裔等；另外也有文献将低龄
7、、家族抗体综合征、肥胖症、高龄、非洲裔等；另外也有文献将低龄、家族史、营养不良、低收入等作为危险因素。史、营养不良、低收入等作为危险因素。?对子痫前期的发病机制研究有如下发现：对子痫前期的发病机制研究有如下发现：（1）血管收缩）血管收缩（Fitcher et al ，2000）；）；（2）内皮细胞功能异常（）内皮细胞功能异常（Wang et al，2004）。）。四、病因和发病机制?至今尚未完全阐明。?子痫前期的危险因素包病因可能包括：病因可能包括：（1）胎盘滋养层异常地侵入子宫血管；）胎盘滋养层异常地侵入子宫血管；（2）母体和胎儿组织免疫对抗；）母体和胎儿组织免疫对抗；（3）母体对由妊娠引起
8、的心血管功能和炎症性改变代偿和适应异常。）母体对由妊娠引起的心血管功能和炎症性改变代偿和适应异常。（4）营养缺乏；）营养缺乏；（5）遗传因素。）遗传因素。美国妇产科学会临床管理指南（美国妇产科学会临床管理指南（ACOG ，2002）认为胎盘滋养）认为胎盘滋养层着床不全也可能是病因之一。层着床不全也可能是病因之一。?病因可能包括：（1 ）胎盘滋养层异常地侵入子宫血管；（2 ）五、病理生理变化五、病理生理变化?目前认为子痫前期目前认为子痫前期-子痫的发病可能起源于胎盘病理生理改变，子痫的发病可能起源于胎盘病理生理改变，而进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的一系列临而进一步导致全身血管
9、内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的一系列临床症状。床症状。?全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛是子痫前期是子痫前期-子痫的基本病变。子痫的基本病变。五、病理生理变化?目前认为子痫前期-子痫的发病可能起源于胎盘1、心血管系统：、心血管系统：血管痉挛、高血压、血液浓缩和肺水肿；血管痉挛、高血压、血液浓缩和肺水肿；?严重先兆子痫为典型的循环高动力状态，即使充盈压正常，也存严重先兆子痫为典型的循环高动力状态，即使充盈压正常，也存在循环容量不足；在循环容量不足；?身体总含水量增加（全身水肿）；身体总含水量增加（全身水肿）；?患者因胶体渗透压减低而有发生肺水肿倾向，产后可能进一步降患者因胶体渗透压减低而有发生肺水
10、肿倾向，产后可能进一步降低：低：胶体渗透压胶体渗透压产前产前产后产后正常妊娠正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg先兆子痫先兆子痫:18 mm Hg14 mm Hg?1、心血管系统：血管痉挛、高血压、血液浓缩和肺水肿；?严重先2、呼吸系统：、呼吸系统：?气道水肿、气道水肿、困难气道，使用较小的气管导管（困难气道，使用较小的气管导管（6.5F）；肺水肿可能性增大。肺水肿可能性增大。3、肾脏：、肾脏：?肾血流量、肾小球滤过率下降；肾血流量、肾小球滤过率下降；血流量降低及肾动脉狭窄致肾衰；血流量降低及肾动脉狭窄致肾衰；肾小球病变致蛋白尿；肾小球病变致蛋白尿；产后肾功能迅速恢复。产后肾功能迅速恢复
11、。2、呼吸系统：?气道水肿、困难气道，使用较小的气管导管（64、凝血：凝血：?全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶亢进；全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶亢进；血小板减少（但血小板减少（但10的病人的病人PLT10010)；可发生可发生DIC,尤其是伴有胎盘早剥时。尤其是伴有胎盘早剥时。95、神经系统：神经系统：症状症状：头痛、视觉改变、抽搐；：头痛、视觉改变、抽搐；?常存在反射亢进；常存在反射亢进；?可发生子痫性抽搐，可能的原因有：高血压脑病、脑水肿、脑血可发生子痫性抽搐，可能的原因有：高血压脑病、脑水肿、脑血栓形成、出血、血管痉挛栓形成、出血、血管痉挛?4、凝血：?全身高凝状态，伴血小板激活和纤
12、溶亢进；血小板6、肝功能障碍：右上腹疼痛。、肝功能障碍：右上腹疼痛。7、羊水减少、宫内胎儿生长迟缓（、羊水减少、宫内胎儿生长迟缓（IUGR）、胎儿宫内）、胎儿宫内窘迫及胎死宫内。窘迫及胎死宫内。6、肝功能障碍：右上腹疼痛。7、羊水减少、宫内胎儿生长迟缓（六、治疗六、治疗?子痫前期的治疗应包括：子痫前期的治疗应包括：肼苯哒嗪肼苯哒嗪控制高血压控制高血压拉贝洛尔拉贝洛尔预防子痫出现预防子痫出现硫酸镁硫酸镁其目标是制止惊厥发生、防止颅内出血、防止生命器官的衰竭并其目标是制止惊厥发生、防止颅内出血、防止生命器官的衰竭并保证生产出健康的新生儿。保证生产出健康的新生儿。?子痫前期的最有效的治疗是子痫前期的
13、最有效的治疗是终止妊娠终止妊娠。六、治疗?子痫前期的治疗应包括：肼苯哒嗪控制高血压拉贝洛尔预?终止妊娠时机的考虑：终止妊娠时机的考虑：如果胎儿尚未足月，（如果胎儿尚未足月，（1 1）母亲仅有轻度的子痫前期，应依病情继）母亲仅有轻度的子痫前期，应依病情继续定期对母亲和胎儿进行检查、评估和治疗。续定期对母亲和胎儿进行检查、评估和治疗。（2 2）重度子痫前期的患者应在有产科和新生儿医学专家并能治疗）重度子痫前期的患者应在有产科和新生儿医学专家并能治疗高危妊娠的三级综合性医院里接受治疗。对重度子痫前期的患者需要高危妊娠的三级综合性医院里接受治疗。对重度子痫前期的患者需要联合使用抗惊厥和降血压治疗，并同
14、时考虑终止妊娠。联合使用抗惊厥和降血压治疗，并同时考虑终止妊娠。这一决定必须在平衡这一决定必须在平衡母亲病情的危险性母亲病情的危险性和和胎儿出生后的成活率胎儿出生后的成活率之之后作出。后作出。?终止妊娠时机的考虑：如果胎儿尚未足月，（1）母亲仅有轻度的?终止妊娠通常采取两种方法：终止妊娠通常采取两种方法：1 1 对于宫颈条件较成熟者的患者，可使用宫颈前列腺素、扩张宫对于宫颈条件较成熟者的患者，可使用宫颈前列腺素、扩张宫颈或静脉滴注催产素来诱导阴道引产。颈或静脉滴注催产素来诱导阴道引产。2 2 对于有下列情况的患者，可采用剖宫产。对于有下列情况的患者，可采用剖宫产。宫颈条件不成熟，不宫颈条件不成
15、熟，不能在短期内经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退或已有胎儿宫能在短期内经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退或已有胎儿宫内窘迫表现内窘迫表现。?终止妊娠通常采取两种方法：1 对于宫颈条件较成熟者的患者，七、剖宫产手术的麻醉选择七、剖宫产手术的麻醉选择硬膜外麻硬膜外麻腰麻腰麻子痫前期剖宫子痫前期剖宫产麻醉方式产麻醉方式腰硬联合腰硬联合全麻全麻七、剖宫产手术的麻醉选择硬膜外麻腰麻子痫前期剖宫产麻醉方式腰?腰麻特点腰麻特点:优点：优点：起效快起效快用药量小用药量小镇痛完善镇痛完善肌松效果好肌松效果好对胎儿影响小对胎儿影响小缺点：缺点：平面不易控制平面不易控制维持时间有限维持时间有限血压波动相对
16、较大血压波动相对较大术后头痛发生率高术后头痛发生率高?腰麻特点:优点：起效快用药量小镇痛完善肌松效果好对胎儿影响?硬膜外麻特点：硬膜外麻特点：操作简单，产妇始终清醒操作简单，产妇始终清醒血压和麻醉平面较容易控制血压和麻醉平面较容易控制不抑制宫缩，对胎儿无抑制不抑制宫缩，对胎儿无抑制可行术后自控镇痛可行术后自控镇痛起效时间长，用药量大起效时间长，用药量大?硬膜外麻特点：操作简单，产妇始终清醒血压和麻醉平面较容易控?腰硬联合特点：腰硬联合特点：发挥了腰麻和硬膜外麻醉联合应用的优点，发挥了腰麻和硬膜外麻醉联合应用的优点，减少了局麻药用量和阻滞不全的发生，起效较硬减少了局麻药用量和阻滞不全的发生，起效
17、较硬膜外麻醉快，麻醉阻滞平面和血压较腰麻易调控。膜外麻醉快，麻醉阻滞平面和血压较腰麻易调控。?腰硬联合特点：发挥了腰麻和硬膜外麻醉联合应用的优点，减少了?全麻特点：全麻特点：1 准备时间短，能迅速进行手术剖出胎儿。准备时间短，能迅速进行手术剖出胎儿。2 困难气道、反流误吸、胎儿呼吸抑制。困难气道、反流误吸、胎儿呼吸抑制。近年来研究评价各种麻醉方法对新生儿的影近年来研究评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻，硬膜外阻滞与全麻之间并无响，多数认为脊麻，硬膜外阻滞与全麻之间并无统计学差异统计学差异。?全麻特点：1 准备时间短，能迅速进行手术剖出胎儿。2 困难先兆子痫患者剖宫产使用全身麻醉先兆子
18、痫患者剖宫产使用全身麻醉与椎管内麻醉的对比研究与椎管内麻醉的对比研究?两者皆被证明是安全有效的麻醉方式两者皆被证明是安全有效的麻醉方式?全麻术前应用肼苯哒嗪，插管前使用硝酸甘油及利多卡因可防止全麻术前应用肼苯哒嗪，插管前使用硝酸甘油及利多卡因可防止血压骤升血压骤升?椎管内麻醉前椎管内麻醉前1000ml液体输注及收缩压液体输注及收缩压100mmHg时给予麻黄素时给予麻黄素5mg可防止血压骤降可防止血压骤降?椎管内麻醉血压仅在切皮时较全麻低椎管内麻醉血压仅在切皮时较全麻低20，两者最低血压无差别，两者最低血压无差别?椎管内麻醉组输液量多椎管内麻醉组输液量多800ml，但并不致肺水肿，但并不致肺水肿
19、?两组婴儿预后无差异两组婴儿预后无差异先兆子痫患者剖宫产使用全身麻醉与椎管内麻醉的对比研究?两者皆先兆子痫患者剖宫产使用硬膜外先兆子痫患者剖宫产使用硬膜外与腰麻的回顾性研究与腰麻的回顾性研究?术中最低血压无差别术中最低血压无差别?麻黄素使用总量较小且无差别麻黄素使用总量较小且无差别?腰麻组输液量多腰麻组输液量多400ml，但无此相关的肺水肿，但无此相关的肺水肿?母婴预后相同母婴预后相同先兆子痫患者剖宫产使用硬膜外与腰麻的回顾性研究?术中最低血压先兆子痫患者使用椎管内麻醉的危险因素研究先兆子痫患者使用椎管内麻醉的危险因素研究?先兆子痫患者椎管内麻醉前没有安全的最低血小板计数数值先兆子痫患者椎管内
20、麻醉前没有安全的最低血小板计数数值?任何任何DIC可能临床表现都是椎管内麻醉的禁忌症可能临床表现都是椎管内麻醉的禁忌症?先兆子痫病人中使用的小剂量阿司匹林并不是椎管内麻醉的禁忌先兆子痫病人中使用的小剂量阿司匹林并不是椎管内麻醉的禁忌先兆子痫患者使用椎管内麻醉的危险因素研究?先兆子痫患者椎管内先兆子痫患者使用全麻的危险因素研究先兆子痫患者使用全麻的危险因素研究?气道水肿：气道水肿：诱导前即刻必须再次检查气道诱导前即刻必须再次检查气道水肿可能在疾病的任何时刻出现及加重水肿可能在疾病的任何时刻出现及加重?插管及喉镜置入可致剧烈的血压升高，可使用拉贝洛尔及硝酸插管及喉镜置入可致剧烈的血压升高，可使用拉
21、贝洛尔及硝酸甘油、芬太尼、阿芬太尼、及利多卡因等甘油、芬太尼、阿芬太尼、及利多卡因等?硫酸镁硫酸镁镁影响钙离子代谢，增强肌松药的所用效能及时间镁影响钙离子代谢，增强肌松药的所用效能及时间先兆子痫患者使用全麻的危险因素研究?气道水肿：诱导前即刻必须?现阶段有关妊娠高血压疾病病人麻醉方式选择的争议现阶段有关妊娠高血压疾病病人麻醉方式选择的争议主要集中在子痫前期，尤其是重度子痫前期。主要集中在子痫前期，尤其是重度子痫前期。?轻度子痫前期首选椎管内麻醉。轻度子痫前期首选椎管内麻醉。?在美国首选是腰麻，而中国常用的剖宫产麻醉是硬膜在美国首选是腰麻，而中国常用的剖宫产麻醉是硬膜外麻醉或腰外麻醉或腰-硬联合
22、麻醉。硬联合麻醉。?如患者有区域性麻醉的禁忌症，则可选择全麻。如患者有区域性麻醉的禁忌症，则可选择全麻。?现阶段有关妊娠高血压疾病病人麻醉方式选择的争议主要集中在子?对腰麻能否被使用于重度子痫前期患者的剖宫产手术对腰麻能否被使用于重度子痫前期患者的剖宫产手术中，尚有争议。中，尚有争议。?以往认为腰麻可能产生明显的低血压，继而减少子宫以往认为腰麻可能产生明显的低血压，继而减少子宫胎盘的供血。胎盘的供血。?而而Aya 等研究表明，腰麻对于重度子痫前期患者血等研究表明，腰麻对于重度子痫前期患者血压的影响程度要远远小于正常产妇，并不像推测的那样容压的影响程度要远远小于正常产妇，并不像推测的那样容易出现
23、低血压。易出现低血压。?对腰麻能否被使用于重度子痫前期患者的剖宫产手术中，尚有争议八、麻醉注意事项八、麻醉注意事项?1 麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量不足，麻醉时应予纠正。不足，麻醉时应予纠正。?2 麻醉时应警惕麻醉前用药的副作用。麻醉时应警惕麻醉前用药的副作用。?3 麻醉过程中可能出现心力衰竭、肺水肿、脑出血麻醉过程中可能出现心力衰竭、肺水肿、脑出血等，麻醉时应严密观察病情变化，及时予处理。等，麻醉时应严密观察病情变化，及时予处理。八、麻醉注意事项?1 麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症4 已用肝素治疗病人禁忌选用硬膜外阻滞，麻醉已
24、用肝素治疗病人禁忌选用硬膜外阻滞，麻醉中注意出血情况，并及时止血和输血。中注意出血情况，并及时止血和输血。?5 麻醉中应力求病人要静、充分吸氧、避免各种麻醉中应力求病人要静、充分吸氧、避免各种刺激，保证镇痛完善，血压稳定。刺激，保证镇痛完善，血压稳定。?6 麻醉力求平稳，减轻应激反应麻醉力求平稳，减轻应激反应。4 已用肝素治疗病人禁忌选用硬膜外阻滞，麻醉中注意出血情况7 做好麻醉监护，包括做好麻醉监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。?8 病情允许条件下应给予术后镇痛。病情允许条件下应给予术后镇痛。?
25、9 椎管内麻醉处理，关键在于避免血压的剧烈波动，椎管内麻醉处理，关键在于避免血压的剧烈波动，严防严重低血压的发生。严防严重低血压的发生。7 做好麻醉监护，包括E C G、S p O 2、N I B P、C V P 尿防治低血压的措施防治低血压的措施?有条件可在有条件可在CVP 的监测下输液的监测下输液,既保证血容量的补充既保证血容量的补充,也不至于输液过多增加患者心脏负担。也不至于输液过多增加患者心脏负担。?控制麻醉平面在控制麻醉平面在T6 以下以下,最好不超过最好不超过T8,选择腰麻时注选择腰麻时注意推药速度意推药速度,在保证麻醉效果的同时尽量减少局麻药的用在保证麻醉效果的同时尽量减少局麻药
26、的用量。量。?阻滞操作完毕平卧阻滞操作完毕平卧,手术床左倾手术床左倾1530或右臀垫高或右臀垫高10 cm,防止仰卧位综合征。防止仰卧位综合征。?适当使用小剂量的血管活血药，如麻黄素。适当使用小剂量的血管活血药，如麻黄素。防治低血压的措施?有条件可在C V P 的监测下输液,既保证血九、术后管理九、术后管理?妊娠高血压一般延续到分娩后妊娠高血压一般延续到分娩后48小时才消退，术后小时才消退，术后24-72小时是发生子痫、心衰的危险阶段，因此，术后仍小时是发生子痫、心衰的危险阶段，因此，术后仍需继续进行解痉、镇静、降压等综合治疗，密切观察患者需继续进行解痉、镇静、降压等综合治疗，密切观察患者病情
27、。病情。九、术后管理?妊娠高血压一般延续到分娩后4 8 小时才消退，术后十、我院近年来实施的全身麻醉方法：十、我院近年来实施的全身麻醉方法：1、先吸入、先吸入大流量氧气大流量氧气（5l/min）至少）至少5min，使体内氧储量有，使体内氧储量有所增加。所增加。2、手术准备好手术准备好后再开始麻醉诱导。后再开始麻醉诱导。3、静注、静注异丙酚异丙酚1.52mg/kg，局部浸润，局部浸润0.75%利多卡因利多卡因20ml，(或者静注芬太尼或者静注芬太尼12ug/kg），立即切皮，同时静注，立即切皮，同时静注维库溴铵维库溴铵(0.1mg/kg),气气管插管，胎儿取出后立即静注芬太尼管插管，胎儿取出后立
28、即静注芬太尼2.54ug/kg，异丙酚，异丙酚11.5mg/kg，开启，开启1%异氟醚，异氟醚，根据患者根据患者BP、HR、麻醉深浅间断追加芬太尼，、麻醉深浅间断追加芬太尼，异丙酚维持麻醉。异丙酚维持麻醉。十、我院近年来实施的全身麻醉方法：1、先吸入大流量氧气（54、插管时导管要比正常要细，柔软，附低压套囊，、插管时导管要比正常要细，柔软，附低压套囊，助手下压气管环（助手下压气管环（sellik法法，可防止反胃和便利插，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。管）协助气管插管。5、术中吸入、术中吸入异氟醚异氟醚维持麻醉。维持麻醉。6、保持适当通气，避免呼碱或呼酸。、保持适当通气，避免呼碱或呼酸。7
29、、产妇完全清醒后，再拔除气管插管。、产妇完全清醒后，再拔除气管插管。4、插管时导管要比正常要细，柔软，附低压套囊，助手下压气管环附：病例分析附：病例分析?患者患者40岁。因足月临产、先兆子痫、胎膜早破，拟在连续硬膜外岁。因足月临产、先兆子痫、胎膜早破，拟在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。麻醉下行剖宫产术。麻醉前会诊：患者体健，意识清，查体合作，体温麻醉前会诊：患者体健，意识清，查体合作，体温38，血压，血压175/110mmHg，胎心音，胎心音145/分钟。分钟。术前术前30分钟肌内注射苯巴比妥分钟肌内注射苯巴比妥0.1g，阿托品，阿托品0.5mg。入手术室后测血压入手术室后测血压175/100m
30、mHg，心率，心率95/分钟，呼吸分钟，呼吸31/分钟。分钟。于腰于腰23间隙以直入法行硬膜外穿刺，向头部置管间隙以直入法行硬膜外穿刺，向头部置管4.5cm，先注入，先注入2%利多卡因利多卡因5mL试验量，试验量，5分钟后观察患者无全脊麻现象，又注入分钟后观察患者无全脊麻现象，又注入2%利利多卡因、多卡因、1%罗哌卡因混合液罗哌卡因混合液10mL。注药后。注药后10分钟开始手术，分钟开始手术，20分钟分钟左右取出一活男婴，左右取出一活男婴，Apgar评分第评分第1分钟分钟9分。分。此时患者血压下降至此时患者血压下降至140/70mmHg，心率，心率80/分钟，呼吸分钟，呼吸30/分钟。分钟。附
31、：病例分析?患者4 0 岁。因足月临产、先兆子痫、胎膜早破，拟为促进子宫收缩，遂于宫体注射缩宫素为促进子宫收缩，遂于宫体注射缩宫素20U、麦角新碱、麦角新碱0.4mg，子，子宫收缩良好。手术顺利，术时宫收缩良好。手术顺利，术时2.5小时，此时患者血压小时，此时患者血压130/70mmHg，心率心率75/分钟，呼吸分钟，呼吸25/分钟。分钟。麻醉医师为防止患者回病房途中血压下降，故加快麻醉医师为防止患者回病房途中血压下降，故加快0.9%氯化钠的氯化钠的滴速滴速(60滴滴/分钟分钟)。术毕。术毕10分钟左右患者突然出现抽搐、全身发绀、呼分钟左右患者突然出现抽搐、全身发绀、呼吸骤停、脉搏不清。立即予
32、面罩加压给氧辅助呼吸，静脉推注地西泮吸骤停、脉搏不清。立即予面罩加压给氧辅助呼吸，静脉推注地西泮10mg后抽搐停止，自主呼吸恢复，血压后抽搐停止，自主呼吸恢复，血压170/120mmHg，回病房后继续对症处理，血压稳定在回病房后继续对症处理，血压稳定在120140/80100mmHg，未再出现抽搐和其他并发症，痊愈出院。未再出现抽搐和其他并发症，痊愈出院。为促进子宫收缩，遂于宫体注射缩宫素2 0 U、麦角新碱0.4 mg?回顾分析本例诊治过程，考虑子痫发作与麻醉处理失误有关。回顾分析本例诊治过程，考虑子痫发作与麻醉处理失误有关。本例术前即诊断为先兆子痫，血压本例术前即诊断为先兆子痫，血压170
33、/110mmHg，行剖宫产时采用，行剖宫产时采用硬膜外麻醉，不仅能保证患者痛苦小，使机体应激反应减轻，以利安硬膜外麻醉，不仅能保证患者痛苦小，使机体应激反应减轻，以利安全渡过手术期，还对分娩期高血压和先兆子痫具有治疗作用。但本例全渡过手术期，还对分娩期高血压和先兆子痫具有治疗作用。但本例麻醉医师忽视了硬膜外阻滞的治疗作用，手术结束时距初次用药已麻醉医师忽视了硬膜外阻滞的治疗作用，手术结束时距初次用药已将近将近3小时，麻醉作用已经衰减，此时加快输液速度，势必造成患者小时，麻醉作用已经衰减，此时加快输液速度，势必造成患者血压上升。如在回病房前从硬膜外导管再次注入初次用量血压上升。如在回病房前从硬膜
34、外导管再次注入初次用量1/21/3的的局麻药维持麻醉，即可避免子痫发作。此外，术中还应用了具有一定局麻药维持麻醉，即可避免子痫发作。此外，术中还应用了具有一定升压作用的麦角新碱，该药作用迅速，持续时间长，术后麻醉作用已升压作用的麦角新碱，该药作用迅速，持续时间长，术后麻醉作用已减弱，而麦角新碱的作用仍在继续，加之搬动患者形成一个很强的刺减弱，而麦角新碱的作用仍在继续，加之搬动患者形成一个很强的刺激，致其血压骤然升高，子痫发作。激，致其血压骤然升高，子痫发作。?回顾分析本例诊治过程，考虑子痫发作与麻醉处理失误有关。本例?文献报道，在某种程度上高血压的严重性和惊厥的发生率直接相文献报道，在某种程度
35、上高血压的严重性和惊厥的发生率直接相关，当血压中等程度升高时，子痫也能发作，故麦角新碱应属禁忌。关，当血压中等程度升高时，子痫也能发作，故麦角新碱应属禁忌。剖宫产麻醉的风险与先兆子痫或子痫的严重程度及治疗情况密切相剖宫产麻醉的风险与先兆子痫或子痫的严重程度及治疗情况密切相关，选择合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善、肌松良好关，选择合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善、肌松良好及母婴安全的关键。术中注意维持血压水平，减轻心脏负担，术后加及母婴安全的关键。术中注意维持血压水平，减轻心脏负担，术后加强监护治疗，密切关注病情变化，发现异常及时处理，可避免造成严强监护治疗，密切关注病情变化，发现异常及时处理，可避免造成严重后果。重后果。?文献报道，在某种程度上高血压的严重性和惊厥的发生率直接相关谢谢！谢谢！谢谢！先兆子痫剖宫产手术麻醉课件
