1、第二十三章 围手术期心律失常(perioperative arrhythmias)1主要内容主要内容（main contents）nSECTION1围术期心律失常的原因 nSECTION2围术期心律失常的判断 nSECTION3围术期心律失常的治疗 2围手术期心律失常的原因围手术期心律失常的原因？熟悉原因，有意识的防治熟悉原因，有意识的防治3一、术前存在的疾病或合并症一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病；2、呼吸系统疾病；3、内分泌疾病；4、CNS疾病；5、严重烧伤和广泛组织损伤；最为常见。如冠心最为常见。如冠心病、瓣膜病、心肌病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰病、高血压、心衰等等如如CO
2、PD、肺心病、肺心病、ARDS、急性呼吸、急性呼吸道梗阻、窒息等道梗阻、窒息等如嗜铬细胞如嗜铬细胞瘤、甲亢等瘤、甲亢等如颅内高压、脑如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损挫裂伤、脊髓损伤等伤等4肌松药对心率影响肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血致心动过缓，高血钾时可致心律失常，钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维可致心率增快。维库溴铵对心率及心库溴铵对心率及心律无明显影响。律无明显影响。抑制心肌自律性、抑制心肌自律性、传导性、应激性，传导性、应激性，具抗心律失常作用。具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可过量抑制心肌
3、，可致心动过缓、传导致心动过缓、传导阻滞、室性心律失阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒布比卡因的心肌毒性最强。性最强。二、麻醉用药二、麻醉用药（一）吸入麻醉药（二）静脉麻醉药（三）局麻药（四）肌松药硫喷妥钠可致反硫喷妥钠可致反射性心动过速；射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致抑制副交感，致心动过速；安泰心动过速；安泰酮、依托咪酯、酮、依托咪酯、异丙酚对心率影异丙酚对心率影响较小。响较小。氟烷兴奋受体和异位氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并缓及折返心律，合并CO2潴
4、留或高儿茶酚潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性胺血症时，易发室性心律失常。目前常用心律失常。目前常用的安氟醚、异氟醚、的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。易诱发心律失常。5胆心反射、眼胆心反射、眼心反射、刺激心反射、刺激骨膜、肺门、骨膜、肺门、颅后窝及脑干、颅后窝及脑干、心脏可致心律心脏可致心律失常。气管插失常。气管插管、中心静脉管、中心静脉插管也可致心插管也可致心律失常。律失常。BT34,BT34,依依法室性心律法室性心律失常，失常，3030，室颤室颤阈降低。阈降低。可致心动过可致心动过缓、各波延缓、各波延长、房室早长、房室早搏、房室纤搏、房室纤颤。颤。缺氧、
5、缺氧、CO2潴留兴奋交潴留兴奋交感，易致心感，易致心动过速肌其动过速肌其他心律失常。他心律失常。严重缺氧可严重缺氧可致心动过缓。致心动过缓。低钾血症、低钾血症、高钾血症、高钾血症、低镁血症可低镁血症可致各种心律致各种心律失常，严重失常，严重者可致心跳者可致心跳骤停。骤停。三、电解质异常三、电解质异常 四、缺氧及四、缺氧及CO2潴留潴留 五、体温降低五、体温降低 六、麻醉操作和手术刺激六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常七、再灌注心律失常心肌缺血再心肌缺血再灌注损伤可灌注损伤可导致心律失导致心律失常如加速性常如加速性自主性心律、自主性心律、室早等。室早等。6围手术期心律失常的判断围手术期心
6、律失常的判断7正常典型心电图波形正常典型心电图波形J点点8一、心律失常的严重程度一、心律失常的严重程度 取决于心律失常的类型和对血流动力学影响的大小。二、心律失常对血流动力学的影响因素二、心律失常对血流动力学的影响因素 1、HR：150bpm,CO；2、房室顺序失调：心室充盈不足，CO；3、节律：心室舒张充盈与收缩排血不相适应，CO；4、心室收缩顺序异常：失去心室底流出道的顺序收缩，CO；5、对血流动力学影响较重的心律失常心律失常；（1）重度房室传导阻）重度房室传导阻滞；滞；（2）阵发性室上速；）阵发性室上速；（3）房颤；）房颤；（4）室速；）室速；（5）室扑与室颤；）室扑与室颤；9三、围手术
7、期常见的心律失常三、围手术期常见的心律失常（一）窦性心律失常（一）窦性心律失常 1、窦速(tachycardia)；2、窦缓(bradycardia)；3、窦性停搏(sinus arrest)；4、窦房阻滞(S-A block)；5、病窦；窦性激动传出窦性激动传出受阻或延迟。受阻或延迟。原因及处理同原因及处理同窦缓。窦缓。长间隙的长间隙的P-P间期与间期与基础窦性基础窦性P-P间期无间期无倍数关系。原因：倍数关系。原因：颈动脉窦过敏、颈动脉窦过敏、AMI、心肌炎、药、心肌炎、药物中毒等。停搏时物中毒等。停搏时间过长可致昏厥，间过长可致昏厥，甚至阿甚至阿-斯氏综合症。斯氏综合症。处理同窦缓。处理
8、同窦缓。HR100bpm。原因：。原因：疼痛、发热、缺氧、疼痛、发热、缺氧、CO2潴留、低血容潴留、低血容量、电解质紊乱等。量、电解质紊乱等。必要时可用必要时可用 受体阻受体阻滞剂、异搏定获西滞剂、异搏定获西地兰治疗。地兰治疗。10（二）房性心律失常（二）房性心律失常 1、房早；(auricular premature beat)2、阵发性房速；(paroxysmal auricular tachycardia)3、房扑；(auricular flutter)4、房颤；(auricular fibrillation)ECG：提前而异形的提前而异形的P P波；波；P-RP-R间期间期0.12s0
9、.12s；P P后后QRSQRS可正可正常、缺失常、缺失或宽大；不完全代偿或宽大；不完全代偿间歇。原因间歇。原因:心肌炎、心心肌炎、心肌缺血、手术刺激、紧肌缺血、手术刺激、紧张、烟酒茶过量等。必张、烟酒茶过量等。必要时可用心律平、异搏要时可用心律平、异搏定治疗。定治疗。f波频率波频率350-600bpm，不规则颤动，不规则颤动，QRS不不齐。原因：风心、冠齐。原因：风心、冠心、甲亢、先心、心心、甲亢、先心、心包炎、包炎、COPD肺心、严肺心、严重缺氧、高碳酸血症。重缺氧、高碳酸血症。对因治疗、纠正心衰、对因治疗、纠正心衰、除颤。除颤。分为：分为：阵发房速：阵发房速：器质性心脏病变，围器质性心脏
10、病变，围术期较少。异搏定或术期较少。异搏定或电复律；自律性房电复律；自律性房速：洋地黄中毒或心速：洋地黄中毒或心脏病；多源房速：脏病；多源房速：COPDCOPD或充血性心衰。或充血性心衰。治疗原发病、补充钾、治疗原发病、补充钾、镁，异搏定或胺碘酮。镁，异搏定或胺碘酮。F波频率波频率250-350bpm，快而，快而规则，连续锯齿规则，连续锯齿状，状，QRS多正常多正常但不齐。原因：但不齐。原因：风心、冠心、肺风心、冠心、肺心、心肌病。电心、心肌病。电复律最有效。复律最有效。11较窦性周期更较窦性周期更长的心室间隙长的心室间隙后交界区逸搏。后交界区逸搏。原因：高钾、原因：高钾、洋地黄中毒、洋地黄中
11、毒、窦房结或心房窦房结或心房病变。对因治病变。对因治疗，改善传导。疗，改善传导。自律性增高自律性增高所致，多无所致，多无需治疗。需治疗。（三）交界性心律失常（三）交界性心律失常 1、房室交界性早搏；、房室交界性早搏；2、房室交界性逸搏或逸搏心律；、房室交界性逸搏或逸搏心律；3、阵发性房室交界性心动过速；、阵发性房室交界性心动过速；房室结区自律性房室结区自律性增高。增高。QRS正常，正常，70-140bpm。原因：。原因：洋地黄中毒、心洋地黄中毒、心肌炎、急性下壁肌炎、急性下壁心梗。对因治疗。心梗。对因治疗。12（四）室性心律失常（四）室性心律失常 1、室早室早；(ventricular pre
12、mature beat)2、室性逸搏；、室性逸搏；(ventricular escape)3、室速室速；(ventricular tachycardia)4、尖端扭转型室速尖端扭转型室速；5、室扑和室颤室扑和室颤；(ventricular flutter or fibrillation)致命心律失常。致命心律失常。ECG:室室扑：规则、快速、大正弦扑：规则、快速、大正弦图，图，150-250bpm;室颤：室颤：QRS-TQRS-T完全消失，代以形态、完全消失，代以形态、大小不一，极不规则的颤大小不一，极不规则的颤动波。原因：器质性心脏动波。原因：器质性心脏病、药物中毒、缺血缺氧、病、药物中毒、
13、缺血缺氧、电击伤等。应迅速电除颤电击伤等。应迅速电除颤及及CPCRCPCR。严重心律失常。严重心律失常。ECG：三个或以上连续出现三个或以上连续出现的室早；的室早；100bpm100bpm；R-RR-R间期多规则；房间期多规则；房室分离；可有房室逆室分离；可有房室逆行传导。病因：严重器行传导。病因：严重器质心脏病。应使用药物质心脏病。应使用药物如利多卡因或电复律纠如利多卡因或电复律纠正。正。室率室率0.12s0.12s；代偿间期完全。原因：代偿间期完全。原因：局部各种刺激、紧张、烟局部各种刺激、紧张、烟茶过量、器质心脏病等。茶过量、器质心脏病等。二、三联律、多源、二、三联律、多源、R-on-R
14、-on-T T应积极治疗。应积极治疗。13（五）（五）预激综合症预激综合症（六）房室传导阻滞（六）房室传导阻滞 1、度度：2 2、度：度：型型，型型；3 3、度度：（七）电解质紊乱引起的心律失常（略）（七）电解质紊乱引起的心律失常（略）度度型：型：ECGECG：房律规则，室率：房律规则，室率不规则，室率不规则，室率 房率；房率；QRSQRS正常；正常；文氏现象；脱落后文氏现象；脱落后P-RP-R间期间期20.20sP-R0.20s；心房经附加旁路提前激动心室，心房经附加旁路提前激动心室，或反之。或反之。ECG：P-RP-R短，短，0.12s0.12s；QRSQRS增宽；预激波增宽；预激波（QR
15、SQRS起始部粗钝，起始部粗钝，DeltaDelta波）；波）；P-jP-j间期恒定；间期恒定；ST-TST-T继发改变。继发改变。多见于器质性心脏疾病。多见于器质性心脏疾病。房室交界区不应期延长所致房室交界区不应期延长所致传导延迟或阻断。原因：器传导延迟或阻断。原因：器质性心脏病、严重缺氧、酸质性心脏病、严重缺氧、酸血症、钾平衡紊乱、传导系血症、钾平衡紊乱、传导系统退变、手术损伤等。可分统退变、手术损伤等。可分为：三度二型。为：三度二型。完全房室阻滞。完全房室阻滞。ECG：交界性逸搏交界性逸搏起搏心室；起搏心室；40-60bpm；QRSQRS形态可形态可正常、增宽、变形；可有室性停搏。正常、
16、增宽、变形；可有室性停搏。室率过慢应积极治疗。阿托品、异丙肾室率过慢应积极治疗。阿托品、异丙肾上腺素、上腺素、PacemakerPacemaker。14围术期心律失常的治疗围术期心律失常的治疗15一、治疗原则一、治疗原则 1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理；2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因；3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；16Verapamil:用于阵发室上速、用于阵发室上速、房颤、房扑。用法：房颤、房扑。用法：2.5-5.0mg/20ml，缓慢，缓慢iv。可致恶心、。可致恶心、头晕、房室传阻、窦性停搏、头晕、房室传阻、窦性停搏、低
17、血压。禁用于房颤伴预激综低血压。禁用于房颤伴预激综合征。禁与合征。禁与 受体阻断剂合用。受体阻断剂合用。Propafenone:用于房、室性心用于房、室性心律失常及预激综合征快速心律律失常及预激综合征快速心律失常。用法：失常。用法：1-2mg/kg缓慢缓慢iv。注意可降低血压，并可加重心注意可降低血压，并可加重心律失常和心衰。律失常和心衰。Amiodarone：用于房、室性心：用于房、室性心律失常，对预激综合征律失常，对预激综合征QRS增增宽型室上速、快速房颤有特效。宽型室上速、快速房颤有特效。心动过缓、房室传阻、心衰禁心动过缓、房室传阻、心衰禁用。用法：用。用法：3mg/kg/3min,iv
18、，或，或3mg/250ml,iv drop。600mg/d。注意可致肺炎、肺纤维化、甲注意可致肺炎、肺纤维化、甲减。减。Lidocaine:常用于治疗室性心常用于治疗室性心律失常。用法：律失常。用法：1-2mg/kg,iv；短期负荷短期负荷200mg。维持。维持:1-4mg/min，最大：，最大：800-1500/d。注意局麻药中毒。注意局麻药中毒。属物理治疗。其优属物理治疗。其优点为：点为：治疗迅速；治疗迅速；可控性好，剂量可控性好，剂量（起搏方式、次数、（起搏方式、次数、电流）易于调整；电流）易于调整；无抗心律失常药无抗心律失常药物致心律失常作用物致心律失常作用及其它副作用；及其它副作用；
19、无药物代谢问题。无药物代谢问题。详见第十七章。详见第十七章。二、围术期心律失常的治疗二、围术期心律失常的治疗（一）起搏、复律和除颤（物理）（一）起搏、复律和除颤（物理）（二）抗心律失常药物治疗（化学）（二）抗心律失常药物治疗（化学）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、维拉帕米；5、艾司洛尔；6、阿托品、异丙肾；7、溴苄胺；8、硫酸镁；用于室上速、室速、尖端扭转用于室上速、室速、尖端扭转型室速、洋地黄中毒、低钾性型室速、洋地黄中毒、低钾性顽固性心律失常。用法：顽固性心律失常。用法：1.0-2.5g/20-40ml,缓慢缓慢iv，或，或2.5g/500ml,iv drop。过量可致。过量可致
20、快速心律失常、传阻加重、低快速心律失常、传阻加重、低血压。血压。Bretylium:用于难治用于难治性室速、室颤。可致性室速、室颤。可致低血压、昏厥、室性低血压、昏厥、室性心律失常，可加重预心律失常，可加重预激室性心律失常。激室性心律失常。Atropine:抗副交感。兴抗副交感。兴奋窦房结，加速传导。奋窦房结，加速传导。用于心动过缓、房室传用于心动过缓、房室传阻及心动过缓性心跳停阻及心动过缓性心跳停止。用法：止。用法：0.4-1.0mg,iv,可重复，总量可重复，总量2-3mg，小儿小儿10-20g/kgg/kg。Isoprenaline:1Isoprenaline:1受体兴受体兴奋药，用途与
21、阿托品相奋药，用途与阿托品相同。同。Esmolol:受体阻断剂。用于室受体阻断剂。用于室上速。用法：上速。用法：0.5-1.0mg/kg,iv,0.5-1.0mg/kg,iv,或或300-500300-500g/kg/min,ivg/kg/min,iv。可致。可致低血压。低血压。1718窦性停搏窦性停搏(sinus arrest)19房性早搏房性早搏20短阵室上速及多源性房速短阵室上速及多源性房速21房性扑动房性扑动(aF)22房性纤颤房性纤颤(af)23室性早搏室性早搏24室性心动过速室性心动过速25室性扑动室性扑动(vF)与室性颤动与室性颤动(vf)26预激综合征预激综合征预激伴房颤预激伴房颤27度房室传导阻滞度房室传导阻滞(a-vb)a-vb)28度度型房室阻滞（文氏型）型房室阻滞（文氏型）29度度型房室阻滞型房室阻滞30度房室阻滞度房室阻滞3132个人观点供参考，欢迎讨论！
