1、手术前准备和手术后处理手术前准备和手术后处理 第一节 手术前准备 Preoperative prepare 一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系分类分类:择期手术：胃、十二指肠溃疡的择期手术：胃、十二指肠溃疡的 胃大部切除术胃大部切除术限期手术：各种恶性肿瘤根治术限期手术：各种恶性肿瘤根治术急症手术：脾破裂急症手术：脾破裂 二、手术前的准备1、心理准备、心理准备n精神刺激精神刺激：大脑皮层过多不良刺激：大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱生理机能紊乱 并发症并发症 n病人心理病人心理n家属心理家属心理 2、提高手术耐受力的准备提高手术耐受力的准备判断病
2、人对手术的耐受力：判断病人对手术的耐受力：n对病人全身情况要充分了解对病人全身情况要充分了解 心、肝、肾、肺、内、营养心、肝、肾、肺、内、营养n全面了解病史、体检全面了解病史、体检 反对只重视局部病史、体检反对只重视局部病史、体检 病史病史 体检体检 实验室检查实验室检查 70%20%10%资料：资料：耐受力的分类耐受力的分类第一类：耐受力良好第一类：耐受力良好 病人情况较好，病人情况较好，无重要器质病变，无重要器质病变，功能处于代偿状态功能处于代偿状态 准备方法：一般性准备准备方法：一般性准备第二类：耐受力不良第二类：耐受力不良 病人情况欠佳，对全身造成明显影响病人情况欠佳，对全身造成明显影
3、响 重要器官有器质性病变。重要器官有器质性病变。功能失代偿功能失代偿 准备方法：特殊准备准备方法：特殊准备 病情分级和手术耐受性病情分级和手术耐受性分级分级 标标 准准 耐受性耐受性 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 良好良好 除外科疾病外，有轻度并存病，除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全功能代偿健全 良好良好 并存病较严重，体力活动受限，并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作但尚能应付日常工作 差差 并存病严重，丧失日常工作能力，并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁经常面临生命威胁 风险大风险大 无论手术与否，生命难以维持无
4、论手术与否，生命难以维持24小时小时 的瀕死病人的瀕死病人 不宜手术不宜手术全麻、腰麻病人影响排尿反射哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全（四）、血糖过高的处理肾上腺皮质功能不足营养不良、腹水、黄疸：不手术限期手术：各种恶性肿瘤根治术良好 30秒以上 负重、快速行走、近乎一般病人重要器官有器质性病变。轻度 中度 重度长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全头面颈：4-5天下腹、会阴：6-7天 无论手术与否，生命难以维持24小时尿频、急、痛、排尿困难肥胖 脂肪多：操作困难提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡发生率60%，其中1/3无糖尿病史重要器官有器质性病变
5、。三、一般准备三、一般准备(一一)1、适应术中、术后变化的锻炼、适应术中、术后变化的锻炼n大小便、体位大小便、体位n咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰n术前二周停止吸烟术前二周停止吸烟2、输血和补液、输血和补液n血型、配血血型、配血n纠正水、电解质失衡纠正水、电解质失衡 三、一般准备三、一般准备(二二)3、预防感染、预防感染n施行感染病灶或切口接近感染区域的手术施行感染病灶或切口接近感染区域的手术n肠道手术的准备肠道手术的准备n操作时间长的大手术操作时间长的大手术n污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创n癌肿手术和血管手术、骨科手术癌肿手术和血管手术、骨科手术n营养不良
6、，激素治疗营养不良，激素治疗 三、一般准备三、一般准备(三三)4、胃肠道准备、胃肠道准备目的目的 窒息、吸入性肺炎窒息、吸入性肺炎 肛门松弛、排便肛门松弛、排便，手术野污染，手术野污染 术后气胀、便秘术后气胀、便秘一般手术：术前禁食一般手术：术前禁食12小时小时 禁水禁水4小时小时 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 结肠手术：饮食结肠手术：饮食 抗生素抗生素 泻药泻药 灌肠、洗肠灌肠、洗肠5、其他、其他：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、蛋白质等蛋白质等大部分切除术PaO2 SaO2 PaCO2 最大通气量 手术病情分级和手术耐受性（二）、对疼痛反应迟钝的处理三、切
7、口裂口indicial split清洁切口 无菌切口 甲状腺病史 体检 实验室检查糖尿病 diabetes70%20%10%尿量25ml/h污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创25mg 12次/日术后:1:5 5%1000ml 10u判断病人对手术的耐受力：心脏病类型对手术耐受力的影响蛛网膜下腔：平卧12小时提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡烟卷式：1-2天或3-5天轻度 中度 重度限期手术：各种恶性肿瘤根治术术前:160/100mg，用复降片用复降片 心脏病类型对手术耐受力的影响心脏病类型对手术耐受力的影响非紫绀型先天性心脏病非紫绀型先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 心律正常，无
8、衰竭心律正常，无衰竭 良好良好 高血压性心脏病高血压性心脏病冠状冠状A硬化性心脏病硬化性心脏病 心搏骤停心搏骤停 较差较差 急性心肌炎急性心肌炎 急症急症 甚差甚差 心力衰竭心力衰竭 急症急症 34周后周后 很差很差 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 6个月个月 很差很差 心脏代偿功能分类心脏代偿功能分类心脏代偿功能心脏代偿功能 屏气试验屏气试验 临床表现临床表现 耐受力耐受力 良好良好 30秒以上秒以上 负重、快速行走、负重、快速行走、近乎一般病人近乎一般病人 上下坡上下坡 较差较差 20秒以上秒以上 能维持正常活动，能维持正常活动，略差略差 不能跑不能跑 削弱削弱 10秒以上秒以上 卧床休息，劳动
9、后心悸卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救较差，抢救 严重损害严重损害 10秒以下秒以下 不能平卧，端坐呼吸不能平卧，端坐呼吸 很差很差 注意事项注意事项v长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡 贫血，少量多次输血贫血，少量多次输血v心律失常：心律失常：100次次/分，西到兰分，西到兰0.4mgn心衰病史，心脏扩大心衰病史，心脏扩大 地高辛地高辛0.25mg 12次次/日日n肥胖肥胖 脂肪多：操作困难脂肪多：操作困难 高血压、糖尿病，心脏潜力小高血压、糖尿病，心脏潜力小 脂肪多：伤口感染脂肪多：伤口感染 行动不便：腹胀、肺部并发症行动不便：腹胀、肺部并
10、发症 呼吸功能障碍呼吸功能障碍v哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全v肺功能检查、血气分析（见表）肺功能检查、血气分析（见表）v术前准备术前准备 停止吸烟停止吸烟2周周 雾化吸入雾化吸入 哮喘，地塞米松哮喘，地塞米松 术前用药术前用药 血气分析与肺功能血气分析与肺功能 PaO2 SaO2 PaCO2 最大通气量最大通气量 手术手术 mmHg%mmHg%正常正常 70 90 3842 70轻度不全轻度不全 60 90 48 6070 感染控制感染控制严重不全严重不全 50 54 4060 不宜不宜 肝脏疾病肝脏疾病术前肝功能检查：轻度：不影响术前肝功能检查：轻度：
11、不影响损害重：长时间准备，择期损害重：长时间准备，择期营养不良、腹水、黄疸：不手术营养不良、腹水、黄疸：不手术急性肝炎：不手术急性肝炎：不手术术前准备：术前准备：保肝保肝维生素维生素B、C、氯化钾氯化钾糖、胰岛素、钾糖、胰岛素、钾血、白蛋白血、白蛋白 肾脏疾病肾脏疾病 轻度轻度 中度中度 重度重度24小时肌酐清除率小时肌酐清除率 5180 2150 12周周 氢化可的松：氢化可的松：100mg/日日v手术中低血压手术中低血压 氢化可的松：氢化可的松：100mg/日日 静注静注糖尿病糖尿病 diabetes 加重糖尿病加重糖尿病 应激应激 周围组织对糖的利用率周围组织对糖的利用率 儿茶酚胺儿茶酚
12、胺 胰岛素释放胰岛素释放 施行手术的危险性在于：施行手术的危险性在于：n可能出现酮中毒与昏迷可能出现酮中毒与昏迷n易并发感染与败血症易并发感染与败血症n分解代谢亢进，创口愈合慢分解代谢亢进，创口愈合慢血糖血糖 手术、麻醉手术、麻醉分级 标 准 耐受性全麻、腰麻病人影响排尿反射肺功能检查、血气分析（见表）大手术：度冷丁 4-6小时重复使用分级 标 准 耐受性拍背、雾化吸入、抗生素、气切糖尿病 diabetes分级 标 准 耐受性蛋白质缺乏 血容量 耐受失血、休克90 3842 70判断病人对手术的耐受力：全麻、腰麻病人影响排尿反射病情分级和手术耐受性蛋白质缺乏 血容量 耐受失血、休克发热：术后最
13、常见的症状 糖尿病糖尿病 diabetesn术前术前:200:90 3842 70尿频、急、痛、排尿困难风湿性心脏病 心律正常，无衰竭 良好功能处于代偿状态五、尿路感染（Urethritis）冠状A硬化性心脏病 心搏骤停 较差甲级 愈合优良，没有不良反应甲状腺手术后伤口（甲状腺手术后伤口（/甲）甲）结肠癌根治术后伤口（结肠癌根治术后伤口（/乙）乙）直肠癌根治术后伤口（直肠癌根治术后伤口（/丙）丙）五、引流管的处理五、引流管的处理%扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量%拔胃管、排气拔胃管、排气%时间：时间：乳胶片：乳胶片：1-2天天 烟卷式：烟卷式：1-2
14、天或天或3-5天天 管状引流：管状引流：4-7天天甲亢术后双侧管状引流甲亢术后双侧管状引流 六、不适的处理六、不适的处理疼痛疼痛小手术：止痛片小手术：止痛片大手术：度冷丁大手术：度冷丁 4-6小时重复使用小时重复使用发热发热：术后最常见的症状：术后最常见的症状原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿恶心、呕吐恶心、呕吐麻醉反应麻醉反应颅内压颅内压、糖尿病酸中毒、糖尿病酸中毒肠梗阻肠梗阻 六、不适的处理六、不适的处理腹胀腹胀v腹膜炎、麻痹性肠梗阻腹膜炎、麻痹性肠梗阻v腹胀、肠鸣音亢进、气过水声
15、、机械性肠梗阻腹胀、肠鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻v膈肌膈肌，影响呼吸，下腔静脉受压，影响切口、，影响呼吸，下腔静脉受压，影响切口、吻合口愈合吻合口愈合v胃肠减压，肛管排气胃肠减压，肛管排气削弱 10秒以上 卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救老年男性前列腺肥大增生哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全精神刺激：大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱 并发症泻药蛋白质等污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创行动不便：腹胀、肺部并发症发热：术后最常见的症状皮肤以下深层破裂经常面临生命威胁 风险大术中:无糖液体六、不适的处理尿潴留原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿尿频
16、、急、痛、排尿困难泻药全麻、腰麻病人影响排尿反射风湿性心脏病 心律正常，无衰竭 良好行动不便：腹胀、肺部并发症施行手术的危险性在于：三、切口裂口indicial split五、引流管的处理 六、不适的处理六、不适的处理呃逆呃逆4呃逆呃逆 不规则膈肌痉挛性收缩，影响休息，消耗体力不规则膈肌痉挛性收缩，影响休息，消耗体力4原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所引起原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所引起4常见膈下感染常见膈下感染4抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药 六、不适的处理六、不适的处理尿潴留尿潴留O原因原因O全麻、腰麻病人影响排尿反射全麻、腰麻病人影响排尿反射O切口疼痛
17、，引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛切口疼痛，引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛O不习惯床上排尿不习惯床上排尿O老年男性前列腺肥大增生老年男性前列腺肥大增生O处理处理O稳定情绪稳定情绪O保留导尿保留导尿 第三节第三节 手术后并发症的防治手术后并发症的防治一、手术后出血（一、手术后出血（Postoperative hemorrhage）原因：术中止血不完善，结扎、原因：术中止血不完善，结扎、小动脉痉挛、渗血小动脉痉挛、渗血表现：中心静脉压表现：中心静脉压5cmH2O 尿量尿量100次/分，西到兰0.功能代偿健全 良好呼吸功能障碍加重糖尿病愈合分级分级 标 准 耐受性补液后休克不见好转，加重长期使用低盐、
18、利尿药物，纠正水、电解质失衡施行手术的危险性在于：六、不适的处理尿潴留耐受力的分类心力衰竭 急症 34周后 很差腹胀、肠鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻削弱 10秒以上 卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救 6个月 很差原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿心、肝、肾、肺、内、营养限期手术：各种恶性肿瘤根治术提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡术后:1:5 5%1000ml 10u老年病人的处理三、一般准备(二)判断病人对手术的耐受力：缝合又切开胃潴留、胃返流、吸入性肺炎多见于老年人，吸烟人，呼吸道感染者儿茶酚胺 胰岛素释放管状引流：4-7天输液肾脏疾病上下坡拍
19、背、雾化吸入、抗生素、气切冠状A硬化性心脏病 心搏骤停 较差正常 70 90 3842 70前列腺肥大、尿潴留：导尿心脏代偿功能 屏气试验 临床表现 耐受力心、肝、肾、肺、内、营养分级 标 准 耐受性清洁切口 无菌切口 甲状腺污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿老年人空腹血糖：6.精神刺激：大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱 并发症肺功能检查、血气分析（见表）25mg 12次/日扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量管状引流：4-7天三、饮食和输液全麻、腰麻病人影响排尿反射施行手术的危险性在于：甲状腺手术后伤口（/甲）严
20、重不全 50 54 4060 不宜行动不便：腹胀、肺部并发症管状引流：4-7天拆线要根据部位、局部血供、年龄五、尿路感染（Urethritis）经常面临生命威胁 风险大抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药行动不便：腹胀、肺部并发症2、提高手术耐受力的准备六、不适的处理尿潴留削弱 10秒以上 卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救可能污染切口 可能带有污染缝合切口心脏病类型对手术耐受力的影响污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创发生率60%，其中1/3无糖尿病史术后气胀、便秘血气分析与肺功能病情分级和手术耐受性9mmol/L(160mg/dl)轻度 中度 重度加重糖尿病提高肺活量，减少肺部并发症五、尿路感染（五、尿路感染（Urethritis）原因：原因：尿潴留尿潴留表现：表现：尿频、急、痛、排尿困难尿频、急、痛、排尿困难预防预防治疗：治疗：抗生素抗生素
