1、多发性硬化的轴索损伤多发性硬化的轴索损伤1.复发缓解型多发性硬化的轴索损伤复发缓解型多发性硬化的轴索损伤1.1神经功能缺损：复发-缓解型患者都呈现交替发作的神经功能缺损和恢复。这种可逆性神经功能缺损是由于多发性硬化病灶水肿和炎性脱髓鞘引起的暂时性神经传导阻滞所致；随后炎症和水肿消退，临床上表现为神经功能恢复。尽管在RRMS的早期也存在广泛性轴索缺失，但是由于人类神经系统的代偿能力，最初的轴索缺失不会出现显著的临床症状。Dutta R,Trapp BD.Mechanisms of neuronal dysfunction and degeneration in multiple sclerosi
2、s.Prog Neurobiol,2011,93:1 12.1.2 轴索损伤：轴索运输蛋白质异常蓄积：淀粉样前蛋白（APP）蓄积。N型钙通道的孔形成亚基和亲代谢性谷氨酸盐受体在急性脱髓鞘轴索中堆积，它们可嵌入轴膜，导致轴索功能障碍和横断；神经微丝（NF）脱磷酸化。急慢性病灶中检测出许多非磷酸化神经微丝表达阳性的卵圆体，提示轴索运输中断，此为轴索横断的标志物。Geurts JJ,Wolswijk G,Bo L,et al.Altered expression patterns of group and metabotropic glutamate receptors in multiple sc
3、lerosis.Brain,2003,126(Pt 8):1755 1766.1.3 轴索损伤机制：炎症可能是介导RRMS早期轴索损伤的机制之一。活化的免疫细胞和神经胶质细胞可释放多种物质，包括蛋白水解酶、基质金属蛋白酶、细胞因子、氧化产物和氧自由基等，导致轴索破坏。1.3.1一氧化氮（NO）诱导型一氧化氮合酶（iNOS）是一氧化氮合成的关键酶之一，它在急性炎性病灶中表达水平升高，导致一氧化氮浓度升高。一氧化氮及其衍生物过氧亚硝酸盐可产生多种负性效应，包括调节关键离子通道、抑制线粒体呼吸等，造成轴索传导功能障碍甚至结构破坏。Liu JS,Zhao ML,Brosnan CF,et al.Exp
4、ression of inducible nitric oxide synthase and nitrotyrosine in multiple sclerosis lesions.Am J Pathol,2001,158:2057 2066.1.3.2 谷氨酸盐 由谷氨酸盐介导的兴奋性中毒是许多急性或慢性神经变性疾病的关键机制。MRS研究证明，急性病灶中谷氨酸盐水平显著升高。基于谷氨酸盐受体的表达，过量的谷氨酸盐可以白质中的重要成分作为靶点，通过活化离子型和亲代谢型受体，导致具有毒性作用的细胞质Ca2+蓄积和细胞死亡。Ouardouz M,Coderre E,Basak A,et al.Gl
5、utamate receptors on myelinated spinal cord axons:.GluR6 kainate receptors.Ann Neurol,2009,65:151 159.1.3.3 特异性免疫攻击。急性期病灶炎性脱髓鞘后，免疫隔离的轴索抗原暴露，诱发针对轴索抗原的自身免疫应答，是多发性硬化轴索变性的另一可能机制。研究均证实，CD4+和CD8+T细胞是多发性硬化病灶轴索横断的可能机制，而且已经在一些多发性硬化患者的体内检测到对抗轴索成分的抗体，如微管蛋白和神经微丝。Medana I,Martinic MA,Wekerle H,et al.Transection
6、of major histocompatibility complex class-induced neurites by cytotoxic T lymphocytes.Am J Pathol,2001,159:809 815.2.继发进展型多发性硬化的轴索损伤继发进展型多发性硬化的轴索损伤2.1 神经功能缺损：大部分SPMS患者出现持续性神经功能下降，但其MRI并无新发炎性脱髓鞘病灶。随着病程的进展，患者临床神经功能缺损程度与总T2 高信号病灶负荷无明显相关性，而与脑萎缩高度相关。MRS分析发现，多发性硬化步入进展阶段归因于严重的轴索缺失。抗炎治疗对SPMS患者无效。对SPMS持续性神经功
7、能下降的公认的合乎逻辑的解释是：慢性脱髓鞘病灶轴索变性。Aboul-Enein F,Krssak M,Hftberger R,et al.Reduced NAA levels in the NAWM of patients with MS is a feature of progression:a study with quantitative magnetic resonance spectroscopy at 3 Tesla.PLoS One,2010,5:e11625.2.2 轴索损伤：慢性非活化病灶中同样存在标志轴索横断的卵圆体结构。多发性硬化患者慢性病灶中的总轴索缺失程度可达70%，
8、剩余的30%脱髓鞘轴索存在显著的分子和结构变化，对行使正常功能产生影响。提示：在多发性硬化慢性进展阶段，轴索变性仍继续进展，而且是不可逆性神经功能损害的原因。Bjartmar C,Kidd G,Mork S,et al.Neurological disability correlates with spinal cord axonal loss and reduced N-acetyl aspartate in chronic MS patients.Ann Neurol,2000,48:893-901.2.3 轴索损伤的机制：2.3.1 缺乏髓磷脂营养支持。缺乏某些髓磷脂蛋白的小鼠出现了迟发
9、性的、缓慢进展的轴索变性。由此进一步证实，除了对轴索的绝缘作用，髓磷脂/少突胶质细胞对轴索有营养支持作用，这对轴索长期存活有重大意义。Nave KA.Myelination and the trophic support of long axons.Nat Rev Neurosci,2010,11:275 2832.3.2 离子失衡和线粒体功能障碍 髓鞘形成和动作电位跳跃式传导，不但可促进快速的神经传导，也是轴索保存能量的有效方式。发生脱髓鞘后，Na+通道弥漫性分布于裸露的轴膜。这种代偿机制有利于脱髓鞘轴索节段的去极化，以效率较低的非跳跃式动作电位传导方式，部分地恢复轴索传导动作电位的能力。但
10、归因于Na+通道重新分布导致的Na+内流增加，Na+-K+ATP酶活动增强以维持离子梯度，脱髓鞘轴索的ATP消耗显著增加。Waxman SG.Axonal conduction and injury in multiple sclerosis:the role of sodium channels.Nat Rev Neurosci,2006,7:932 941.随着带电离子交换的增加，轴质Ca2+升高，启动Ca2+介导的变性进程。过量的轴质Ca2+蓄积将造成线粒体功能损害，能量产生减少，损害Na+-K+-ATP酶功能，加剧轴质离子失衡，形成恶性循环。研究证实，由于神经元核编码的线粒体基因转录水
11、平下降，进而使慢性脱髓鞘轴质的线粒体功能下降，ATP产量减少。研究显示，慢性病灶中的关键离子泵ATP酶的密度减少超过50%。Trapp BD,Stys PK.Virtual hypoxia and chronic necrosis of demyelinated axons in multiple sclerosis.Lancet Neurol,2009,8:280 291.3 特殊部位的轴索损伤特殊部位的轴索损伤3.1 表观正常脑白质NAWM的轴索损伤：部分白质在髓磷脂免疫组织化学染色或 MRI的表现可能是正常的，但存在相当程度的轴索缺失，尤其对病程较长的慢性患者这种现象尤为突出。这种NAW
12、M 的轴索缺失是由于中枢神经系统其他部位病灶的轴索横断导致的华勒变性所致。Bjartmar C,Kinkel RP,Kidd G,et al.Axonal loss in normal-appearing white matter in a patient with acute MS.Neurology,2001,57:1248 1252.3.2 皮质病灶的轴索损伤：病理学研究表明，多发性硬化病灶广泛存在于脑皮质，其病灶负荷可能等于或超过白质病灶负荷。因为出现重要的神经元病理，皮质病灶是多发性硬化患者疾病负荷的主要贡献者之一。运动和感觉皮质的神经元损伤将影响多发性硬化患者的活动能力。Dutta
13、 R,Trapp BD.Pathogenesis of axonal and neuronal damage in multiple sclerosis.Neurology,2007,68(22 Suppl 3):22 31.皮质脱髓鞘无显著的血源性白细胞浸润和明显的血 脑脊液屏障破坏的病理改变，神经元变性是皮质病灶的显著特征，表现为神经炎性横断、神经元凋亡，以及神经元和突触密度减少。大脑新皮质突触密度下降较神经元缺失更为明显，符合“逆行性坏死”导致神经元凋亡的学说。4 多发性硬化轴索变性与炎症的关系多发性硬化轴索变性与炎症的关系（1）炎症诱导神经变性（2）神经变性继发炎症（3）其他因素导致炎
14、症和（或）轴索变（4）炎症和神经变性参与循环或串联反应同时二者相互促进（5）炎症保护神经变性4.1 炎症诱导神经变性多发性硬化病灶中的CD8+细胞直接与脱髓鞘轴索反应，释放颗粒酶B而损伤轴索；在多发性硬化患者的脑脊液中亦发现经克隆扩增的B细胞产生抗体，这些抗体可以多种方式与轴索反应；多发性硬化患者体内检测到对抗神经元成分的抗体，如微管蛋白和神经微丝。Howell OW,Rundle JL,Garg A,et al.Activated microglia mediate axoglial disruption that contributes to axonal injury in MS.J N
15、europathol Exp Neurol,2010,69:1017 1033.髓鞘脱失后，轴索直接暴露于炎症环境中而易损性增高；免疫隔离的轴索抗原暴露，诱发对抗轴索抗原的自身免疫应答。更重要的是，轴索失去了与髓鞘之间的轴索 髓磷脂作用，髓磷脂是维持轴索完整性的关键分子，缺乏其“营养作用”将导致轴索损伤。髓磷脂对轴索的另一重要影响，是通过动作电位的跳跃式传导保存能量，缺失了绝缘的髓鞘可能间接导致轴索能量缺陷，最终造成轴索变性。Nave KA.Myelination and the trophic support of long axons.Nat Rev Neurosci,2010,11:27
16、5 283.原发性炎性脱髓鞘是多发性硬化早期轴索缺失的原因。基于人类神经系统的代偿能力，在RRMS的早期，最初的轴索缺失不会出现即刻的重要的临床影响，但随着时间的迁移和病灶数目的增加，轴索缺失逐渐累积，超越了中枢神经系统的代偿能力，导致稳定的进行性永久性神经系统症状，RRMS转化为SPMS。4.2 神经变性继发炎症当神经功能缺损达到一定程度时，疾病进展速率即不受复发次数的影响，神经功能缺损以刻板的方式持续加重。所有多发性硬化患者都有相似的原发性神经变性速率，伴随不同程度的继发性炎性脱髓鞘改变。在多发性硬化的发病机制中，轴索变性导致的永久性神经功能缺损是原发的，疾病最终进展到不可逆性神经功能缺损
17、与年龄相关，不受当前或之后复发的影响。RRMS是SPMS的早期表现，SPMS是RRMS成熟期的表现形式；PPMS是只表现为SPMS阶段的一种特殊多发性硬化。Confavreux C,Vukusic S.Natural history of multiple sclerosis:a unifying concept.Brain,2006,129(Pt 3):606 616.4.3 其他因素导致的炎症和（或）神经变性 由于炎症和神经变性之间存在许多共同的发病机制，因此有学者提出，可能存在其他同时作用于炎症和神经变性的因素，导致炎性脱髓鞘和轴索变性共存。例如炎症或神经变性均可由病毒感染所诱发，离子失
18、衡也同时参与炎症和神经变性的发病机制。Peterson LK,Fujinami RS.Inflammation,demyelination,neurodegeneration and neuroprotection in the pathogenesis of multiple sclerosis.J Neuroimmunol,2007,184(1/2):37 44.4.4 炎症与神经变性间的相互影响 炎症可首先导致脱髓鞘，也可能直接损伤轴索；而神经变性可能继发炎症，最终导致轴索和髓鞘的破坏。被破坏的髓磷脂、少突胶质细胞和轴索被吞噬，相关抗原呈递给T细胞和B细胞，启动对抗髓磷脂、轴索和少突胶质
19、细胞的自身免疫应答反应，导致进一步的脱髓鞘和轴索损伤。4.5 炎症保护轴索变性 炎性细胞，特别是T细胞产生的生长因子和细胞因子可能对神经缺损的修复具有帮助作用。神经营养因子基因表达水平升高，是多发性硬化患者脑部维持神经元和对抗进行性神经功能下降的内源性机制的一部分。Hohlfeld R,Kerschensteiner M,Stadelmann C,et al.The neuroprotective effect of inflammation:implications for the therapy of multiple sclerosis.Neurol Sci,2006,27 Suppl
20、1:1 7.髓鞘再生是多发性硬化修复的最重要的机制之一。在脱髓鞘实验模型中，炎性反应可促进髓鞘再生。与之相一致，多发性硬化病灶中的大多数新髓鞘均出现在病灶形成的早期。在急性病灶中，少突胶质细胞聚集于活化的炎性细胞周围，并产生新的髓磷脂；在炎性反应活动较轻微的旧病灶中也存在少突胶质细胞，但它们不活化髓鞘再生，没有产生新的髓磷脂的能力。通过髓鞘再生，轴索的传导功能基本恢复，更重要的是保护轴索免受病灶炎症环境的损害。另外，通过髓磷脂 轴索相互作用可以调节神经元基因表达和提供营养支持。炎症参与神经保护，提示非特异性的全面免疫抑制在疾病的不同阶段不是总是有利的，更重要的是维持炎性反应的有害作用和神经保护
21、之间的平衡。并非全面的免疫抑制，而是免疫调节，以使免疫系统的有利方面最大化，这可能是未来的治疗方向。5 未来的挑战和治疗进展未来的挑战和治疗进展5.1 1.免疫抑制治疗和免疫修饰治疗 炎症和轴索损伤在疾病初期的密切联系，使得免疫抑制治疗和免疫修饰治疗成为多发性硬化早期的最重要的治疗手段。但作为许多脱髓鞘疾病急性期的规范治疗，甲泼尼龙可有效促进神经功能的恢复，但不影响最终的神经功能缺损程度，甚至对神经元存活产生不利影响。Diem R,Hobom M,Maier K,et al.Methylprednisolone increases neuronal apoptosis during autoi
22、mmune CNS inflammation by inhibition of an endogenous neuroprotective pathway.J Neurosci,2003,23:6993 7000.免疫修饰药物干扰素（IFN）和醋酸格拉默在一定程度上可减少MRI新发钆增强病灶和（或）降低复发率，但对终止永久性神经功能缺损进展同样无效。抗炎治疗在RRMS早期可间接预防轴索损伤；但随着病程的进展，这些免疫调节药物对停止SPMS患者永久性神经功能缺损进展的作用有限。5.2 神经保护治疗5.2.1.谷氨酸盐受体阻断药：由谷氨酸盐介导的兴奋性中毒参与多发性硬化病灶的组织损伤，谷氨酸盐受体
23、阻断药的保护效应已经动物模型所证实。施用 AMPA/红藻氨酸盐 受 体 阻 断 药 NBQX（2,3-dihydro-6-nitro-7-sulfamoyl-benzo(f)quinoxaline）于EAE模型可减轻神经功能缺损、增加少突胶质细胞存活和缓解轴索损伤。非竞争性NMDA受体阻断药美金刚亦可减轻EAE模型的神经功能缺损，这种效应可能是通过神经元保护介导的。对体外缺血模型的研究发现，谷氨酸盐受体阻断药比Na+通道、Ca2+通道和Na+-Ca2+交换器阻滞，甚至是完全去除细胞外Ca2+对白质损害，具有更良好的神经保护效应。5.2.2 离子通道阻滞药：多发性硬化脑部持续脱髓鞘轴索 Na+蓄
24、积可导致Ca2+介导的轴索变性，阻断相关的离子通道可能是延迟多发性硬化患者轴索变性和永久性神经功能缺损的有效途径。对多发性硬化动物模型的研究显示，施用类抗心率失常药物或Na+通道阻滞抗惊厥药物可减轻神经功能缺损程度。Black JA,Waxman SG.Phenytoin protects central axons in experimental autoimmune encephalomyelitis.J Neurol Sci,2008,274(1/2):57 63.Lo AC,Black JA,W5.2.3 改善线粒体功能：基于轴索损伤的能量供需失衡，改善线粒体功能和轴索能量代谢，也证实
25、对多发性硬化实验模型有益。5.2.4 髓磷脂修复：髓磷脂的修复可以恢复神经传导和保护轴索变性。多发性硬化病灶存在髓鞘再生，但尚不足以令多发性硬化病情充分和持久地恢复。目前正在探究通过增加内源性髓鞘形成细胞的产生或通过移植祖细胞等策略帮助髓鞘修复。Shindler KS,Ventura E,Dutt M,et al.Oral resveratrol reduces neuronal damage in a model of multiple sclerosis.JNeuroophthalmol,2010,30:328 339.Gallo V,Armstrong RC.Myelin repair strategies:a cellular view.Curr Opin Neurol,2008,21:278 283.
