1、2.认识认识 危险因素不等同于病因。它是通过流行病危险因素不等同于病因。它是通过流行病学调查，长期前瞻性或大样本回顾性研究学调查，长期前瞻性或大样本回顾性研究而来，证明某种因素异常而来，证明某种因素异常(升高或降低，以升高或降低，以升高多见升高多见)和疾病有关。和疾病有关。危险因素不是诊断指标，通常把危险因素危险因素不是诊断指标，通常把危险因素增加的人称高危人群，病人还应通过其它增加的人称高危人群，病人还应通过其它手段确诊。手段确诊。同一疾病的多种危险因素中，常用相对危同一疾病的多种危险因素中，常用相对危险度险度(relative risk,RR)表达其危险程度。表达其危险程度。RR指暴露于某
2、一危险因素的人与未暴露于指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平相此危险因素或与危险因素低于某一水平相比较，发病概率的比值。比较，发病概率的比值。(二二)与生物化学有关的冠心病的危险因素与生物化学有关的冠心病的危险因素1.血脂血脂 TC、HDL-C和和TG为主要辅助辅助诊为主要辅助辅助诊断冠心病的指标。断冠心病的指标。TC5.25.7mmol/L时冠时冠心病发病危险性相对稳定心病发病危险性相对稳定。TC5.2mmol/L发病危险是发病危险是1.0，6.5mmol/L时为时为2.0，7.8mmol/L时为时为4.0。有人认为。有人认为TC/HDL-C可更准确地预报冠心
3、病的发生，可更准确地预报冠心病的发生，TC/HDL-C5，冠心病发病率急剧上升。，冠心病发病率急剧上升。2.炎症炎症(1)炎症与冠心病：炎症与冠心病：炎症细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤；炎症细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤；炎症产物促进了动脉硬化的进程；炎症产物促进了动脉硬化的进程；慢性炎症导致平滑肌增生：平滑肌增生、慢性炎症导致平滑肌增生：平滑肌增生、内内 膜下胶原纤维排列紊乱等组织改变是动膜下胶原纤维排列紊乱等组织改变是动脉硬脉硬 化的关键步骤，炎症还导致斑块破裂和化的关键步骤，炎症还导致斑块破裂和血栓血栓 形成，故炎症比狭窄是一个更重要的决形成，故炎症比狭窄是一个更重要的决定因定因 素
4、。素。(2)CRP与冠心病与冠心病CRP的基本特性：的基本特性：CRP为急性时相蛋白，常规为急性时相蛋白，常规CRP参考值上限参考值上限为为10mg/L。CRP和冠心病：和冠心病：因而因而CRP被看做冠心病的独立危险因素。被看做冠心病的独立危险因素。CRP和冠脉不良预后有关，是冠心病一个长期和冠脉不良预后有关，是冠心病一个长期或短期的危险因素。或短期的危险因素。CRP也是心肌损伤或脑中也是心肌损伤或脑中风的标志物。风的标志物。AMI发生后发生后3h，中风后，中风后12h可测到可测到升高的升高的CRP。未溶栓治疗的。未溶栓治疗的AMI升高与心肌梗升高与心肌梗死范围和心衰发生密切相关。检测冠心病的
5、危死范围和心衰发生密切相关。检测冠心病的危险用超敏险用超敏CRP(high sensitive CRP,hsCRP)，参，参考值上限为考值上限为2mg/L。3.凝血因子凝血因子(1)纤维蛋白原纤维蛋白原(fibrinogen)纤维蛋白原损伤血管内皮细胞，促进纤维蛋白原损伤血管内皮细胞，促进平滑肌的增生和迁移；它增加血流粘滞平滑肌的增生和迁移；它增加血流粘滞性，增加血小板的聚集性，促使血栓形性，增加血小板的聚集性，促使血栓形成。成。纤维蛋白原纤维蛋白原3g/L是发生恶性事件的是发生恶性事件的预兆。预兆。(2)凝血因子凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂和血浆纤溶酶原激活抑制剂(plasminogen
6、 activator inhibitor-1,PAI-1)凝血因子凝血因子+Ca+激活因子激活因子X催化催化纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓形成。血栓形成。因子因子是独立危险因素，升高是独立危险因素，升高25%，5年内发生冠心病的危险增加年内发生冠心病的危险增加62%。PAI-1亦是亦是冠心病独立危险因素。冠心病独立危险因素。4.同型半胱氨酸同型半胱氨酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是心血管的危险因子。是心血管的危险因子。HCY参与体内转硫基、转甲基过程，参与体内转硫基、转甲基过程，被降解为半胱氨酸被降解为半胱氨酸(cysteine,cys)。机体新。机
7、体新陈代谢障碍，陈代谢障碍，HCY无法降解而堆积。无法降解而堆积。HCY会损害血管壁，血管内膜增厚、粗糙、斑会损害血管壁，血管内膜增厚、粗糙、斑块形成，管腔狭窄，造成动脉粥样硬化和块形成，管腔狭窄，造成动脉粥样硬化和冠心病。冠心病。参考值参考值 4.7 13.9mol/L 平均平均8.0mol/L临床意义临床意义 (1)HCY增高增高 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS)和心肌梗死和心肌梗死(MI)中枢血管疾病中枢血管疾病(CVD)外周血管病外周血管病(PVD)脑卒中、痴呆症和早老痴呆症脑卒中、痴呆症和早老痴呆症 糖尿病并发症糖尿病并发症(2)HCY减低减低 可降低可降低AMI和缺血性血管疾病发生
8、，建议和缺血性血管疾病发生，建议10mol/L(一一)理想心肌损伤标志物的特点理想心肌损伤标志物的特点 高度心肌特异性，心肌含量高，可反高度心肌特异性，心肌含量高，可反映小映小 范围损伤范围损伤;检测早期心肌损伤，持续时间长检测早期心肌损伤，持续时间长;可估计梗死范围大小，判断预后可估计梗死范围大小，判断预后;能评价溶栓效果能评价溶栓效果.CK-MB亚型测定方法亚型测定方法 用高压电泳或等点聚焦电泳，故临床上不易用高压电泳或等点聚焦电泳，故临床上不易开展。开展。参考值：参考值：CK-MB10.7U/L CK-MB21.0U/L MB2/MB11.44.CK的临床意义的临床意义(1)AMI 早期
9、诊断敏感指标之一，早期诊断敏感指标之一，38h1036h峰值峰值8h内不高，应动态观察；内不高，应动态观察；病程中再次病程中再次，示再次心梗；，示再次心梗；24h应达峰值，如低于上限值，可排除应达峰值，如低于上限值，可排除AMI；大致判断梗死范围；大致判断梗死范围；CK基础值低，小范围心梗、心内膜下心梗，基础值低，小范围心梗、心内膜下心梗，CK可正常可正常(2)心肌炎和肌肉疾病心肌炎和肌肉疾病 病毒性心肌炎，病毒性心肌炎，CK明显升高；明显升高；多发性肌炎、进行性肌营养不良，重症肌无力。多发性肌炎、进行性肌营养不良，重症肌无力。(3)溶栓治疗再灌注判断溶栓治疗再灌注判断 溶栓治疗再灌注，溶栓治
10、疗再灌注，CK明显明显，使峰值时间提前。，使峰值时间提前。4h达峰值；冠脉再通能力达达峰值；冠脉再通能力达4060%。(4)手术手术 心脏或非心脏手术，心导管及冠脉成形术。心脏或非心脏手术，心导管及冠脉成形术。(5)降低降低 长期卧床、甲亢、激素治疗、长期卧床、甲亢、激素治疗、CK5.CK-MB临床意义临床意义 基本上同基本上同CK，CK-MB质量法较酶活性法敏感性和质量法较酶活性法敏感性和特异性更高。特异性更高。(1)诊断诊断AMI CK-MB敏感性高于总敏感性高于总CK；(2)CK-MB对对AMI预后峰值出现早，预后好；预后峰值出现早，预后好；(3)诊断心肌再梗死的敏感指标；诊断心肌再梗死
11、的敏感指标；(4)其它心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性房颤、心其它心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性房颤、心脏手术、起博器按装、冠脉造影等脏手术、起博器按装、冠脉造影等CK-MB也可升高；也可升高；(5)某些肌肉疾病和手术，一般某些肌肉疾病和手术，一般CK-MB/CK0.7U/L；CK-MB21.0U/L；MB2/MB1 1.5；24h敏感性为敏感性为59%，46h为为92%，CK-MB仅仅48%，CK-MB异性特异性可达异性特异性可达95%。(2)溶栓治疗再灌注判断：溶栓治疗再灌注判断：MB2/MB13.8提示冠脉提示冠脉再通。再通。7.CK-BB的临床意义的临床意义 神经系统疾病：脑梗死、脑出血
12、、急性颅脑损神经系统疾病：脑梗死、脑出血、急性颅脑损伤、脑膜炎伤、脑膜炎CK-BB，且与损伤程度，范围、预，且与损伤程度，范围、预后成正比。后成正比。(二二)乳酸脱氢酶及其同工酶测定乳酸脱氢酶及其同工酶测定1.乳酸脱氢酶测定乳酸脱氢酶测定(1)功能及生化特性功能及生化特性 功能：功能：LD是催化丙酮酸转化为乳酸的糖酵解酶。是催化丙酮酸转化为乳酸的糖酵解酶。组织分布：心、骨骼肌、肾脏最丰富、其次肝、组织分布：心、骨骼肌、肾脏最丰富、其次肝、脾、胰、肺、红细胞等。脾、胰、肺、红细胞等。(2)参考值：连续测定法：参考值：连续测定法：104245U/L 速率法：速率法：95200U/L(3)临床意义临
13、床意义 同同CK，但出现增高晚，但出现增高晚，818h开始，开始，2472h达达峰值，维持峰值，维持610天。天。肝、胆疾病及恶性肿瘤可升高。肝、胆疾病及恶性肿瘤可升高。2.乳酸脱氢酶同工酶测定乳酸脱氢酶同工酶测定 (1)同工酶类型同工酶类型 H亚基亚基(心型心型)M亚基亚基(肌型肌型)LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)、LD5(M4)LD1和和LD2主要来自心脏主要来自心脏 (2)参考值：参考值：圆盘电泳法：圆盘电泳法：LD1(32.74.6)%LD2(45.13.53)%(3)临床意义临床意义 AMI发病：发病：LD1及及LD2(尤其尤其LD1)早于早于
14、LD；LD1LD2，LD2/LD1LD4肝细胞肝细胞黄疸，阻塞性黄疸黄疸，阻塞性黄疸LD4LD5 肿瘤：大多数肿瘤：肿瘤：大多数肿瘤：LD5、LD4、LD3；生殖细；生殖细胞肿瘤：胞肿瘤：LD1、LD2；白血病：；白血病：LD3、LD4 骨骼疾病：骨骼疾病：LD5LD43.临床意义临床意义(1)AMI诊断诊断 灵敏性：灵敏性：36h升高占升高占6080%，612h达达100%；升高倍数升高倍数cTnT 30200倍，倍，cTnI2050倍倍 特异性：特异性：7498%维持时间长：维持时间长：cTnT 1015d；cTnI57d 均优于均优于CK及及CK-MB (2)判断微小心肌损伤判断微小心肌
15、损伤(minor myocardial damage,MMD)的最佳指标的最佳指标 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris UAP)时时常有常有MMD,只有只有cTn能判断能判断.(3)判断溶栓治疗再灌注的指标判断溶栓治疗再灌注的指标 cTnT再通出现再通出现2个峰个峰,第第1峰高于第峰高于第2峰峰,90min时优时优于于CK-MB和和Mb cTnI再通后再通后30min60min还持续升高还持续升高,敏感性敏感性80%,优于优于CK-MB和和Mb.(4)判断其它心肌损伤指标判断其它心肌损伤指标 围手术期、冠脉成形术、心肌外伤和挫伤、药物、围手术期、冠脉
16、成形术、心肌外伤和挫伤、药物、脓毒血症等。脓毒血症等。(5)预测血液透析病人心血管事件预测血液透析病人心血管事件 透析透析血液动力学和血脂改变血液动力学和血脂改变心肌缺血心肌缺血猝死猝死 cTnT可预测可预测(6)心肌炎：心肌炎：cTnT阳性率阳性率84%；cTnI88%(7)心脏移植成功与否的指标心脏移植成功与否的指标（X）指选择性检测J Am Coll Cardiology 1994J Am Coll Cardiology 1994，23:123:1。1.在在ACS和和AMI中的应用中的应用 (1)怀疑怀疑ACS和和AMI时应进行心脏标志物检测：目前时应进行心脏标志物检测：目前AMI诊断仍
17、沿用诊断仍沿用WHO标准，即临床表现、心电图和实标准，即临床表现、心电图和实验室化学检查，三者中有两项阳性即可诊断。但对临床验室化学检查，三者中有两项阳性即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。(2)cTn(TnT和和Tnl)是目前诊断心肌损伤是目前诊断心肌损伤(尤其是尤其是AMI和和ACS危险分类中危险分类中)灵敏性和特异性最好的生物化学标志灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。物。(3)心肌酶对心肌酶对ACS和和AMI的诊断灵敏性和特异性均
18、不的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做如心肌蛋白，在不能做cTn检测时。可以应用检测时。可以应用CK-MB，或再加测总或再加测总CK。其他心肌酶在诊断。其他心肌酶在诊断AMI时应不再使用。时应不再使用。(4)要注意要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断可应用两类标志物：诊断可应用两类标志物：早期标志物早期标志物(Mb和和CK-MB-Mbmass，在，在AMI发生发生6h内血中即升高内血中即升高)；确诊标志物确诊标志物(TnT和和TnI，AMI发生后发生后612h，血中升高血中升高)。(5)临床表现怀疑临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标志物时
19、，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：的检测结果的判定：发病发病6h内内Mb)阴性有助于除外阴性有助于除外AMI；发病发病24h内内cTn检测值至少应有一次超过参考检测值至少应有一次超过参考范围上限值范围上限值(第第99百分位点百分位点)；CK-MB检测值至少两次超过特定的参考范围检测值至少两次超过特定的参考范围上限值上限值(第第99百分位点百分位点)；如不能检测如不能检测cTn或或CK-MB时，总时，总CK检测值应检测值应超过特定参考范围上限值的超过特定参考范围上限值的2倍以上。倍以上。(6)临床观察了解临床观察了解AMI病人疗程中有无再梗死及梗病人疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，
20、死范围有无扩大时，CK-MB和和Mb是较好的标志物。是较好的标志物。(7)缺 血 修 饰 蛋 白缺 血 修 饰 蛋 白(1 M A)、髓 过 氧 化 酶、髓 过 氧 化 酶(myeloperoxidase)、CD40配体、妊娠相关血浆蛋配体、妊娠相关血浆蛋白等也有在评价心肌缺血和白等也有在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面的危险性分类方面的应用，但其临床特异性方面尚需进一步研究。应用，但其临床特异性方面尚需进一步研究。2在心血管疾病危险因素评估中的应用在心血管疾病危险因素评估中的应用 (1)血脂水平的检测有利于了解是否有脂质代谢血脂水平的检测有利于了解是否有脂质代谢紊乱及高脂血症，对动脉粥样硬化和紊乱及高脂血症，对动脉粥样硬化和ACS的预防及诊的预防及诊治有重要意义。治有重要意义。(2)同型半胱氨酸同型半胱氨酸(HCY)水平检测可用于心血管水平检测可用于心血管病危险性评估。高浓度血病危险性评估。高浓度血HCY能导致动脉粥样硬化能导致动脉粥样硬化和冠心病的发生，对高危人群应注意降低和冠心病的发生，对高危人群应注意降低HCY水平。水平。(3)CRP是心血管炎症病变的标志物。是心血管炎症病变的标志物。hs-CRP可可用于心血管疾病危险性评估，用于心血管疾病危险性评估，hs-CRP3mgL提示提示有高度危险性有高度危险性(10mgL可能存在其他感染可能存在其他感染)。
