1、急性中毒专题知识(1)体位：病人取坐位或半卧位，体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂。双腿下垂。(2)吸氧：给予高流量鼻导管吸氧：给予高流量鼻导管30%50%乙醇湿化吸氧乙醇湿化吸氧48L/min,对病情危重者应给予面罩呼吸机持续加压给氧对病情危重者应给予面罩呼吸机持续加压给氧（CPAP）或双水平气道正压）或双水平气道正压(BiPAP)给氧。给氧。(3)建立静脉通道并留取各种常规检查的血标本。建立静脉通道并留取各种常规检查的血标本。(4)镇静：吗啡镇静：吗啡35mg静脉注射，静脉注射，3分钟内注射完，必要时分钟内注射完，必要时15分钟后可重复一次。对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部分钟后可重复一次。
2、对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制、心动过缓和房室传导阻滞者应慎用或禁病变、呼吸抑制、心动过缓和房室传导阻滞者应慎用或禁用。用。(5)利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米2040mg静脉注射，于静脉注射，于2min内静脉推注内静脉推注完成，完成，4小时后可重复一次。对急性心肌梗死并发急性左小时后可重复一次。对急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者要慎重利尿，快速利尿可能导致低血压。心衰竭患者要慎重利尿，快速利尿可能导致低血压。(6)血管扩张剂：硝普钠血管扩张剂：硝普钠1520g/min开始静脉滴入，每开始静脉滴入，每510min增加增加510g/min，如有低血压，可与多巴酚丁，如有低血压，可与多
3、巴酚丁胺合用。硝酸甘油舌下含服胺合用。硝酸甘油舌下含服0.30.5mg,510分钟后可分钟后可重复，亦可硝酸甘油静脉滴注，起始剂量为重复，亦可硝酸甘油静脉滴注，起始剂量为10g/min，每每10分钟调整一次，每次增加分钟调整一次，每次增加510g。血管扩张剂的应。血管扩张剂的应用目标为收缩压在用目标为收缩压在100mmHg左右。左右。(7)氨茶碱氨茶碱:常用剂量为常用剂量为0.25g用用5%葡萄糖注射液稀释后静脉葡萄糖注射液稀释后静脉推注，推注，10分钟内静脉推注完成，或分钟内静脉推注完成，或0.5g氨茶碱溶于氨茶碱溶于5%葡葡萄糖溶液萄糖溶液100200mL静脉滴注。静脉滴注。(8)正性肌力
4、药：洋地黄类药物适用于心房颤动伴有快速心室正性肌力药：洋地黄类药物适用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴有左心衰竭的患者，主要作用是控率并已知有心室扩大伴有左心衰竭的患者，主要作用是控制心室率，而对肺水肿的治疗作用次之。常选用毛花苷制心室率，而对肺水肿的治疗作用次之。常选用毛花苷C，首剂可给，首剂可给0.40.6mg加入加入5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml缓慢静缓慢静注，必要时注，必要时24小时重复小时重复0.20.4mg，当日总量，当日总量120mmHg和（或和（或）收缩压）收缩压200mmHg，同时伴有严重的进，同时伴有严重的进行性的靶器官损害和功能障碍，严重威胁行性的靶器官损
5、害和功能障碍，严重威胁生命，需立即住院和给予静脉药物降压治生命，需立即住院和给予静脉药物降压治疗。疗。高血压急症的病理生理改变以血压迅速显高血压急症的病理生理改变以血压迅速显著升高，小动脉痉挛、坏死，继发性靶器著升高，小动脉痉挛、坏死，继发性靶器官组织损伤为主要特点；当平均动脉压大官组织损伤为主要特点；当平均动脉压大于于180mmHg时，正常的脑血管血压自动调时，正常的脑血管血压自动调节机制被破坏，原先收缩的脑血管由于不节机制被破坏，原先收缩的脑血管由于不能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过度灌注，脑血流量过多，液体从血管渗出度灌注，脑血流量过多，液体从血管
6、渗出，导致脑水肿和颅内高压，产生高血压脑，导致脑水肿和颅内高压，产生高血压脑病。病。高血压脑病高血压脑病 急进性急进性/恶性高血压恶性高血压高血压合并急性严重脑血管病、急性左高血压合并急性严重脑血管病、急性左 心衰、急性冠脉综合征、严重肾功能衰竭心衰、急性冠脉综合征、严重肾功能衰竭急性主动脉夹层急性主动脉夹层嗜铬细胞瘤高血压危象等嗜铬细胞瘤高血压危象等4.临床表现临床表现 血压显著升高，通常收缩压血压显著升高，通常收缩压200mmHg，舒张压，舒张压120mmHg；交感神经兴奋；心、脑、肾、眼等靶器官交感神经兴奋；心、脑、肾、眼等靶器官临床表现。临床表现。5.诊断要点点诊断要点点 血压显著升高
7、，通常收缩压血压显著升高，通常收缩压200mmHg，舒张压，舒张压120mmHg；伴有危及生命的严重的进行的靶器官损害伴有危及生命的严重的进行的靶器官损害和功能障碍。和功能障碍。急性呼吸困难肺部啰音急性肺水肿处理坐位或半坐位、给氧、静脉通路、利尿可舌下含服硝酸甘油或静脉注射吗啡给氧不充分面罩给氧、气管插管、正压通气利尿反应好气管插管、有条件置入肺动脉导管ECG示心肌缺血、AMI处理急性冠脉缺血事件充分给氧利尿反应不佳考虑：更积极利尿、减轻后负荷静脉正性肌力药物、肺动脉导管植入反应好反应不佳气管插管心律失常急性持续室速、室上速心动过缓，心脏传导阻滞一过性心律失常ECHO、Holter、激发试验非
8、心源性水肿（PCWP正常）ECHO相应处理（手术、药物）ARDS?处理ARDS病因明确心肌病变瓣膜杂音急性左心衰竭诊疗流程图 收住监护病房，严密监测生命体征，吸氧，休息，建立静脉通道，快速病情评估，制定个体化治疗方案迅速开展降压治疗，通常选用静脉降压药。降压目标（2005年中国高血压防治指南建议）：第一个目标是在1小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。第二个目标是在以后的2-6小时内将血压降至160/100mmHg，第三个目标是在以后的24-48小时逐步降低血压到正常水平。以上目标不适合于急性脑血管病和主动脉夹层，其血压控制另有要求。根据不同临床类型选择合适的降压药。（3）保护靶器官：防治
9、脑水肿，改善心功能等，避免使用加重靶器官损害的药物。（4）对症治疗：镇痛止疼，控制抽搐，维持水电解质、酸碱平衡，防治并发症等。（5）病因治疗。（二）难点（二）难点1.高血压急症常用静脉降压药及其特点（1）硝普钠：为强有力的血管扩张剂，能同时扩张动脉和静脉，降压作用迅速，静脉滴注都立刻发挥降压效应，停药后作用在3-5分钟内消失，适用于各种高血压急症。（2）尼卡地平：为二氢砒啶类钙通道阻滞剂，具有较强降压作用，主要扩张动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、心脏、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌，在降低血压的同时，能改善脑、心脏、肾的供血。研究显示静脉应用尼卡地平与硝普钠相比降压效果相似，但
10、尼卡地平能够有效保护靶器官，血压控制过程平稳，安全性高，副作用少，已成为急诊科处理高血压急症的一线药物，适用于各种高血压急症。(3)硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉，静脉滴注可使血压较快下降，降血压同时改善心肌供血，多用于各种高血压合并冠心病。(4)拉贝洛尔：对和受体均有阻断作用，能降低血压，减慢心率，减少心输出量，减少外周血管阻力，降低心肌耗氧量，适用于嗜铬细胞瘤高血压危象，高血压合并冠心病。（5）乌拉地尔：为选择性受体阻滞药，具有外周和中枢双重降压作用，起效快，效果显著，不影响心率，对嗜铬细胞瘤高血压危象有特效。2.不同高血压急症的处理特点（1）高血压脑病：治疗上主要是积极降低低血压
11、，恢复脑血流的自动调节，但应避免高血压骤降引起的脑缺血，降压药可以选择应用尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔；加用脱水剂（甘露醇、呋塞米）降颅压，减轻脑水肿；加强脑细胞的保护，避免使用影响神经系统的药物，以免干扰临床判断。（2）恶性高血压：降压药的选择根据具体情况而定：单侧肾动脉狭窄时，肾素血管紧张素系统（RAS系统）激活是主要机制，血管紧张素抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是主要用药；慢性肾病伴肾衰竭、高血压、水肿时，尼卡地平，袢利尿剂是主要用药；肾衰竭严重时，应进行血液透析治疗。（3）高血压合并急性脑卒中：急性脑卒中患者首先是脱水降颅压治疗，不主张积极降血压治疗，一般认为脑出血
12、当收缩压200mmHg或舒张压110汞柱时，在脱水降颅压治疗同时应慎重平稳降血压治疗，脑梗死当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg时，应慎重平稳降血压治疗，首期降压目标降低幅度不超过发作时血压的10%15%逐渐减慢平稳降压至160/100mmHg中等水平；降压药可选择尼卡地平、拉贝洛尔、ACEI、利尿药等。（4）高血压合并急性左心衰竭：首选硝普钠静脉滴注，联合应用快速起效的袢利尿剂静脉推注，降低心脏前、后负荷，减轻肺水肿；静脉应用吗啡可以减轻前负荷、缓解缺氧，消除恐惧；伴快速房颤者可加用静脉应用洋地黄制剂减慢心室率。5）高血压合并急性冠状综合征：静脉应用硝酸甘油是首选，可以联合应用卡尼地
13、平、拉贝洛尔，尼卡地平能增加冠脉供血，发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔。能同时阻断受体和受体，在降压同时能减少心肌耗氧量。（6）急性主动脉夹层：治疗主要是积极迅速降低血压，和控制心率，绝对卧床休息一般要求在30分钟内将血压降至（100110）/（6070）mmHg，心率控制在60次/分左右，准备手术治疗；降压药可选择联合应用硝普钠和受体阻滞剂静脉滴注，或拉贝洛尔静脉滴注；疼痛剧烈者加用镇痛、麻醉药（如吗啡、哌替啶等）。（7）嗜铬细胞瘤高血压危象：降压治疗首选受体阻滞剂，同时联合应用受体阻滞剂，可选药物乌拉地尔，酚妥拉明，与受体阻滞剂合用，或单独使用拉贝洛尔，尽快将血压降至140/90mm
14、Hg安全水平。高血压危象抢救流程需紧急降压治疗（血压200-270/120-160mmHg)1.吸氧：保持血氧饱和度95%以上 2.呋塞米：20-40mg静脉注射 3.硝酸甘油：0.5mg舌下含服或5 5.酚妥拉明：0.2-0.5mg/min静脉注射各种高血压急症的降压目标高血压脑病：降至160-180/100-110mmHg给药开始一小时内DBP降至20%-25%但不能50%脑出血：在6-12h内降压幅度25，慎用血管扩张剂高血压性急性左心衰：血压200/300mmHg,一般不积极降压，2h内血压幅度25%，舒张压120mmHg恶性高血压：血压降到160/100mmHg子癎：使舒张压降至90
15、-100mmHg嗜铬细胞瘤：血压140/90mmHg紧急处理高血压危象抢救流程四、严重心率失常四、严重心率失常（一）重点（一）重点严重心律失常按心室率快慢分为严重快速性心律失常和严重缓慢心律失常，常见的严重快速性心律失常包括室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、阵发性室上性心动过速、快速心房颤动等；常见的严重缓慢性心律失常包括严重窦性停搏、病窦综合征、严重房室传导阻滞等。室性心动过速（简称室速）常见病因：严重的室速多伴器质性心脏病，常见于冠心病、扩张型和肥厚型心肌病、心瓣膜病等；其他常见病因包括电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征等。临床表现：持续性室速（每次发作持续时
16、间超过30秒，需药物或电复律方能终止）常伴随明显血流动力学障碍，可出现低血压、头晕、黑蒙、晕厥、心绞痛、休克等，严重者可发展为心室颤动二心脏暂停。急诊处理：直流电复律终止室速：伴有严重血流动力学障碍时，应立即采用同步直流电复律。药物治疗终止室速：胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速作为首选，在合并严重心动功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。病因治疗，预防复发。常发生于各种原因所导致的常发生于各种原因所导致的QT间期延间期延长者，长者，QT间期延长的原因有先天性（遗传间期延长的原因有先天性（遗传性
17、）和获得性（严重低钾血症和第镁血症性）和获得性（严重低钾血症和第镁血症、长期应用、长期应用A类和类和类心律失常药、严重类心律失常药、严重颅内病变、严重心动过缓等）。颅内病变、严重心动过缓等）。尖端扭转性室性心动过速呈自限性发尖端扭转性室性心动过速呈自限性发作，每次发作持续数秒到数十秒而自行终作，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，可以使恢复窦律，也可能进展为心室止，可以使恢复窦律，也可能进展为心室颤动而猝死，心尖扭转性室性心动过速持颤动而猝死，心尖扭转性室性心动过速持续时间较长者可发生心源性晕厥或阿续时间较长者可发生心源性晕厥或阿-斯综斯综合征。合征。先天性先天性QT间期延长者导致心尖端扭转性
18、室间期延长者导致心尖端扭转性室速：由于交感活性增高而触发，使用大剂量速：由于交感活性增高而触发，使用大剂量受体阻滞剂最有效。受体阻滞剂最有效。获得性获得性QT间期延长者倒是心尖端扭转性室间期延长者倒是心尖端扭转性室速：静脉注射氯化钾、硫酸镁制剂，纠正低钾速：静脉注射氯化钾、硫酸镁制剂，纠正低钾和低镁血症；和低镁血症；类和类和类抗心律失常药可使类抗心律失常药可使QT间期延长，不宜使用；对基础心室率明显间期延长，不宜使用；对基础心室率明显缓慢者，可用异丙肾上腺素、阿托品等提高心缓慢者，可用异丙肾上腺素、阿托品等提高心率，缩短率，缩短QT间期，也可使用起搏治疗。间期，也可使用起搏治疗。常见病因：心室
19、扑动、心室颤动为致命性常见病因：心室扑动、心室颤动为致命性心律失常，常见病因有缺血性心脏病、心心律失常，常见病因有缺血性心脏病、心肌病、严重心力衰竭、严重缺氧、肌病、严重心力衰竭、严重缺氧、QT间期间期延长尖端扭转性室速、预激综合征合并极延长尖端扭转性室速、预激综合征合并极快心率房颤、电击伤等。快心率房颤、电击伤等。临场表现：表现为心脏骤停，意识丧失，临场表现：表现为心脏骤停，意识丧失，抽搐，呼吸停止，心音消失，脉搏触不到抽搐，呼吸停止，心音消失，脉搏触不到，血压测不到。，血压测不到。急诊处理：详见心肺脑复苏。急诊处理：详见心肺脑复苏。：常见病因：患者无器质性心脏病。常常见病因：患者无器质性心
20、脏病。常见机制：房室结内存在双路径，可引起见机制：房室结内存在双路径，可引起房室结内性心动过速；房室旁路参与的房室结内性心动过速；房室旁路参与的房室折返性心动过速。房室折返性心动过速。：临床表现：发作时患者突感心悸、心临床表现：发作时患者突感心悸、心前区不适、焦虑不安、咽喉部堵塞，心动前区不适、焦虑不安、咽喉部堵塞，心动过速呈突发突止特点，持续时间长短不一过速呈突发突止特点，持续时间长短不一，如果发作时间较长或心率过快者，可有，如果发作时间较长或心率过快者，可有血流动力学改变，出现血压下降、头晕、血流动力学改变，出现血压下降、头晕、黑蒙、晕厥、胸闷、心绞痛和心力衰竭等黑蒙、晕厥、胸闷、心绞痛和
21、心力衰竭等，听诊心率、，听诊心率、150-250次次/分，心律绝对规分，心律绝对规则。则。常见病因常见病因 房颤常发生于有器质性疾病者，如冠房颤常发生于有器质性疾病者，如冠心病、高血压、风湿性心脏病、心肌病、心病、高血压、风湿性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、病窦综合征、甲状腺功能肺源性心脏病、病窦综合征、甲状腺功能亢进等。亢进等。快速房颤多有心悸、心前区不适，心快速房颤多有心悸、心前区不适，心室率较快、持续时间较长者可诱发心绞痛室率较快、持续时间较长者可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤听诊特点，心律绝对不、心力衰竭。房颤听诊特点，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率大于脉率（齐，第一心音强弱不等，心
22、率大于脉率（短绌脉）。短绌脉）。吸氧、监护、建立静脉通道。吸氧、监护、建立静脉通道。减慢心室率：最初的治疗目标是减慢快速减慢心室率：最初的治疗目标是减慢快速的心室率。稳定血流动力学，心功能较好的心室率。稳定血流动力学，心功能较好时常选用时常选用受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，心功能较差时常选用洋地黄，必阻滞剂，心功能较差时常选用洋地黄，必要时要时受体阻滞剂和洋地黄两者合用。受体阻滞剂和洋地黄两者合用。药物复律、电复律：有严重血流动力学改药物复律、电复律：有严重血流动力学改变（血压下降、急性心力衰竭）时，应紧变（血压下降、急性心力衰竭）时，应紧急电复律；血流动力学
23、稳定、有转复适应急电复律；血流动力学稳定、有转复适应症者可施行药物复律和择期电复律，常用症者可施行药物复律和择期电复律，常用药物胺碘酮，药物胺碘酮，150mg稀释后缓慢静脉推注稀释后缓慢静脉推注，再以，再以0.5-1mg/min静脉滴注，可以重复静脉滴注，可以重复150mg静脉推注。静脉推注。预激综合征伴房颤，如果旁路前传不应预激综合征伴房颤，如果旁路前传不应期很短，心室率可极快，可以导致室颤，期很短，心室率可极快，可以导致室颤，加快旁路传导的药物如洋地黄、维拉帕米加快旁路传导的药物如洋地黄、维拉帕米等禁用，首选电复律，可用胺碘酮。等禁用，首选电复律，可用胺碘酮。常见的严重缓慢性心律失常包括严
24、重常见的严重缓慢性心律失常包括严重窦性停搏、严重病态窦房结综合征、严重窦性停搏、严重病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞等。房室传导阻滞等。常见病因有窦房结及其周围组织的退常见病因有窦房结及其周围组织的退行性病变、冠心病、心肌炎、心肌病等。行性病变、冠心病、心肌炎、心肌病等。由于严重心动过缓，会引起明显的脑由于严重心动过缓，会引起明显的脑供血不足症状，如头晕、黑蒙、晕厥、抽供血不足症状，如头晕、黑蒙、晕厥、抽搐等，窦性停搏搐等，窦性停搏2秒以上可出现黑蒙，窦性秒以上可出现黑蒙，窦性停搏停搏5秒以上可出现晕厥，窦性停搏秒以上可出现晕厥，窦性停搏10秒以秒以上可出现阿上可出现阿-斯综合征；有时在严重
25、缓慢性斯综合征；有时在严重缓慢性心律失常基础上，会发生阵发性快速性心心律失常基础上，会发生阵发性快速性心律失常，如房速、房扑、房颤、室速、室律失常，如房速、房扑、房颤、室速、室颤等，出现相应的阵发性心悸、胸闷、猝颤等，出现相应的阵发性心悸、胸闷、猝死等临床表现。死等临床表现。严重的缓慢性致命性心律失常，危及严重的缓慢性致命性心律失常，危及生命，需要紧急处理，尽快给予起搏治疗生命，需要紧急处理，尽快给予起搏治疗（永久起搏或临时起搏），药物治疗可选（永久起搏或临时起搏），药物治疗可选用阿托品、异丙肾上腺素，提高心率；急用阿托品、异丙肾上腺素，提高心率；急性缓慢性致命性心律失常，通常见于急性性缓慢性
26、致命性心律失常，通常见于急性心肌炎，急性心肌梗死，积极治疗原发病心肌炎，急性心肌梗死，积极治疗原发病亦很重要。亦很重要。宽宽QRS心动过速可为室速，亦可为室心动过速可为室速，亦可为室上速伴束支传导阻滞、室内差异性传导、上速伴束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合征等，心电图表现非常相似，应预激综合征等，心电图表现非常相似，应注意鉴别：注意鉴别：难点难点房室分离房室分离心室夺获心室夺获室性融合波室性融合波全部心前区导联全部心前区导联QRS波方向呈同向性，即波方向呈同向性，即全部向上或向下全部向上或向下心动过速由期前发生的心动过速由期前发生的P波开始波开始P波与波与QRS波相关，通常呈波相关，通常
27、呈1:1房室比例房室比例刺激迷走神经可减慢或终止心动过速刺激迷走神经可减慢或终止心动过速当当QRS波时限超过波时限超过0.20秒、宽窄不一、心秒、宽窄不一、心律明显不规则、心率超过律明显不规则、心率超过200次次/分时，应分时，应怀疑预激综合征并心房颤动怀疑预激综合征并心房颤动 2.宽宽QRS心动过速的处理心动过速的处理 宽宽QRS波心动过波心动过速如果诊断不明确，有血流动力学改变可速如果诊断不明确，有血流动力学改变可按室速处理。按室速处理。宽宽QRS心动过速急诊处理流程见图心动过速急诊处理流程见图9-4宽QRS心动过速（按照持续性室性心动过速处理）吸氧、建立静脉通路有无脉搏否室颤治疗方案是收
28、缩压150次/分如果低钾，见旁边表格10min静推胺碘酮150mg,或2min给予利多卡因50mg，重复使用直到最大剂量200mg同步直流电复律 100J；200J；300J或适当的双相波能量必要时10min给予胺碘酮150mg，1h以上给予300mg，并重复复律专家会诊同步直流电复律100J；200J；300J或适当的双相波能量如果低钾，见旁边表格10min给予胺碘酮150mg必要时再次心脏复律对难治性病例要考虑增加抗心律失常药物：胺碘酮，利多卡因，普鲁卡因胺或索他洛尔：超速起搏专家会诊给予氯化钾最 大 量：60mmol，最大速度30mmol/h，30min内给予50%硫酸镁5ml，iv是否宽QRS心动过速急处理流程图
