1、急急 诊诊 创创 伤伤定义机械因素所致损伤为创伤损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素n机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。n物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。n化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。n生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。前言前言生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。现代化的建设，交通高速化，兴趣运动交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。国外创伤急救
2、国外创伤急救18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护国际红十字组织享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界红十字日。战争年代创伤救治的启发战争年代创伤救治的启发创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备创伤认识理念的转变创伤认识理念的转变里程碑:1966年 科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立创伤防
3、治的基本要求创伤防治的基本要求严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究创伤急救网络创伤急救网络现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统创伤院内救治创伤院内救治创伤救治最关键部分创伤救治最关键部分硬件必备硬件必备n创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍n急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士n创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。我国创伤急救的 orman Bethune(1890-
4、1939)我国创伤急救的现状我国创伤急救的现状各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:120110119122999创伤分类按伤口是否开放 闭合性损伤闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。擦伤、裂伤、剌伤等。按受伤部位 颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等伤等按致伤因子 锐器锐器-刺伤、切割伤；钝器刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压
5、挫伤、挤压伤伤;切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤放射伤按受伤器官的多少分单发伤、多发伤创伤严重程度分类危重伤n创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。重伤n生命体征稳定，伤后12小时内手术急救轻伤n伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理创伤的病理 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症
6、有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。创伤性炎症反应创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官创伤病人死亡时间分布创伤病人死亡时间分布数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）数天至数周（感染、MODS）时间：强调
7、急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。创创 伤伤 评评 分分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分n院前指数(PHI)n创伤记分(TS)nCRAMS评分法院内救治及创伤研究评分n损伤严重度分级(AIS-ISS)n急性生理学及既往健康评分(APACHE)修订创伤记分(revision of trauma score,RTSrevision of trauma score,RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩压mmHg 呼吸次/分43210131591268453
8、89 7689 5075 1491029 29 6915创伤记分创伤记分(trauma score,TS=ABCDE)CRAMS评分法评分法7:7:重伤，重伤，7:7:轻伤轻伤参数级别分值循环(Circulation)毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa210呼吸(Respiration)正常异常(费力、浅或35次min)无呼吸运动210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210 运动(Movement)正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应2
9、10 语言(Speech)正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210损伤严重度分级损伤严重度分级(AIS-ISSAIS-ISS)1971年 医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。AIS-90的编码的编码首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔
10、、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工
11、具。AIS-90的评分原则的评分原则分数 意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100 cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9损伤严重度记分损伤严重度记分(injury severty score,ISS)由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。I
12、SS 16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。ISSISS分六区分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤
13、、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。ISS评分举例评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34 伤情评估危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时 时间:抢救诊断治疗评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。BP120，R30或10，意识不清:抢救。全身伤情评估Freeland提出Crash P
14、lan评估程序:C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)多发伤的诊断五步检诊程序五步检诊程序一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。诊断多发性伤具以下两条以上颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折颈部损伤:
15、大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。首次评估首次评估A,Airway maintenance and cervical spine protectionB,Breathing and ventilationC,Circulation and hemorrhage controlD,Disability:neurologic statusE,Exposure/Enviromen
16、tal control特殊人群优先处理原则与成人相同特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。A：维持气道与颈椎保护维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chin lift,jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）B：呼吸与通气支持呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血
17、胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。C：循环与止血循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人D：功能残疾功能残疾神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die,硬膜外血肿E：暴露与保温暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。
18、注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。首次评估伴随的治疗首次评估伴随的治疗A：jaw thrust,chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv,无效则输血。同型血vs O型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温VIPCO救治救治 V（ventilation)保持呼吸道通畅，通气和给氧I（infusion)建立有效静脉通道，输血、外液扩容P(pulsation)监护心
19、脏搏动，维护心泵功能以及心脏复苏。C(control bleeding)控制出血，关注可能的内出血O(oproration)探查、救命手术首次评估中的辅助检查首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：监测肾脏灌注。在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。首次评估中的辅助检查首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X线检查：胸AP，骨盆AP，
20、颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。DPL与B-US二次评估二次评估在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。Head to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice漏诊和误诊漏诊和误诊 严重(多发)创伤的特点是多部位多系统的创伤同时存在，显性外伤与隐性外伤同时存在，开放伤与闭合伤同时存在，加之大多数伤员不能较好地诉说伤情，若急诊医生或专科医生缺乏对多发伤诊断的经验，即易发生漏诊。有报告多发伤早期误诊率为12%。漏诊主要原因：漏诊主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查。未能正确应用X线、超声等进行检查。收入
21、专科病房后未能进一步做系统检查或观察不仔细。有些医生长期从事于专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的伤情，而忽视了其他部位的创伤。有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦易漏诊。漏诊部位：漏诊部位：伤员中漏诊部位最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往使伤员失去抢救的机会，这是当前在多发伤抢救中一个值得注意的实际问题。多发伤的急救多发伤的急救迅速、准确、有效。VIPCO程序:nV(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；nI(Infusion)输血、输液扩容抗休克；nP(Pulsation)监护心搏，维
22、护心泵及心肺复苏；nC(Control)控制出血；nO(Operation)开刀手术。ISS 16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤创伤记分(trauma score,TS=ABCDE)胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。H:Head-to-Toe（从头到脚的全身检查）运动(Movement)建立有效的静脉通道，快速扩容:立即建立两条以上的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。神经系统的功能评价可以用A，V，P，
23、U或GCS。高级创伤救护的10个重点可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。在创伤急救中，一个关键的抢救阶段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。小夹板固定:抬高患肢、观察血运因此，对意识清醒的伤员，心理护理应贯穿在整个急救护理中。造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。Infusion（灌注）：输血、输液改善循环包括外出血、大量渗血以及胸、腹腔内大出血的止血等。转送途中护理转送途中护理运送条件伤员体位搬送方法途中注意观察病情急诊室救护急诊室救护抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。简单判定休克:血压脉率差=收缩压脉率，正常3050；0为休克
24、临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。抗休克几个问题:认识不清、补液速度不够、补液成份欠妥、补硷不宜过量。两个重点原发伤的早期手术处理:原则救命第一、保肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。三个环节各脏器功能监测。营养支持。防感染。多发伤急救护理措施多发伤急救护理措施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎保持呼吸道通畅，充分给氧:头面部伤、胸部伤患者，常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。建立有效的静脉通道，快速扩容:立即建立两条以上的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡
25、盐液10002000 ml，4060 ml/min。配血:立即抽血配血，尽快补充全血。置管:置胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流，并观察有无进行性血胸。皮试:青霉素、普鲁卡因、TAT皮试。包扎:开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。复复 合合 伤伤两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。特点:n常以一伤为主n伤情可被掩盖n多有复合效应评估病情:n包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等。复合伤的急救护理复合伤的急救护理保持呼吸道通畅:n清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定
26、。必要时气管切开或气管插管。维持有效的循环血量:n用动、静脉套管针迅速建立通道23条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。控制活动性出血:n闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放性损伤有明显外出血，应压迫止血。严密观察病情并记录:n意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。放射复合伤放射复合伤以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤伤情判断:临床特点是各伤相互加重n整体损伤重、休克加重、感染加重n造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。急救护理:n现场救护:n抗感染、抗休克:n早期抗辐射处理:n创面伤口的处理:烧冲复合伤以热烧伤为主，常合并冲击伤伤情判断:n体表伤易发现，重要
27、的是判断有无内脏冲击伤n整体损伤加重(休克、感染率高)、心肺损伤n肾功能损伤、造血功能损害、听器等冲击伤急救护理:n防治肺损伤:n补液抗休克:n抗感染:n保护心、脑、肺、肾功能:冲击伤 冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。听器、肺脑、胃肠和膀胱等损伤，体表无伤口。人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。防护措施:进入防御工事、山岭背面、坚固的战车(坦克等)、坚固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸中心并掩耳张口，可减轻超压所致的损伤程度。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。危险性：血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均会
28、提高，从而引起神经症状。作用机理是：静脉注入高渗盐水后，使液体渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的部分水分吸出，扩大了血容量，回心血量增加，周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血液灌注，增进心脏的效能。理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。肾功能监测:创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。有些医
29、生长期从事于专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的伤情，而忽视了其他部位的创伤。颅骨损伤:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）Infusion（灌注）：输血、输液改善循环D,Disability:neurologic status有许多介质参与炎症反应。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。颅颅 脑脑 创创 伤伤伤情评估:n头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤n颅骨损伤:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折n脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤n颅内血肿:硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿w意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪w
30、生命体征紊乱(两慢一高)伤情判断nGCS评分:13-15分为轻度伤，9-12为中度伤，5-8为重度伤。3-4分为特重伤Glasgow昏迷分级昏迷分级(GCS)首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。表表 GCS 注:三组反应的总和
31、为GCS评分，8分为重度创伤，912分为中度，1315分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分能按指令运动肢体 6对刺痛有反应 5无目的运动 4异常屈曲反应 3异常伸直反应 2无反应 1正常 5混乱 4不恰当词句 3不能理解的言语 2无言语反应 1正常 4对言语有反应 3对刺痛有反应 2无反应 1急救护理急救护理密切监护手术治疗n开放伤力争6小时内清创，最迟不过72小时，硬膜外可置管引流。n闭合伤严重者力争1小时内开颅血肿清除、去骨瓣减压或钻孔引
32、流。非手术处理n头位与体位、气道管理、严密观察病情n颅内压(ICP)监测:n对抗脑水肿:脱水、激素、过度换气、对抗高热、支持治疗、预防并发症。创伤急救易犯的错误创伤急救易犯的错误多发伤心肺复苏技术掌握不够。只集中注意胸外按压而忽略:nA 气道控制(airway control)；nB 呼吸支持(Breathing support)；nC 循环支持(circulation support)；nD 静脉给药及各种液体(durgs and fluids)；nE 心电监测(electro-cardiography,ECG)；nF 除颤(fibrillation treatment)等。急诊室抢救创伤患
33、者的主要原则急诊室抢救创伤患者的主要原则1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔的变化，生命体征有重要改变时须优先、及时处理，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等。2.迅速评估伤情，重点询问受伤史，分析受伤情况。3.实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查。4.准备施行决定性治疗，如各种手术等。基础生命支持基础生命支持 基础生命支持基础生命支持ABCAA开放呼吸道开放呼吸道BB人工呼吸人工呼吸CC胸外心脏按压胸外心脏按压急诊室主要抢救内容及方法一般可按照VPIC程序进行。Ventilation:维持气体交换p 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道堵塞物。p 维持胸腔生理功能：开放性气胸，张力性气胸及连枷胸等
34、p 呼吸机控制呼吸：保障有效气体交换，改善呼吸功能急诊室主要抢救内容及方法急诊室主要抢救内容及方法一般可按照VPIC程序进行。Pulsation（搏动）:支持心泵如心电血压监测，心肺复苏等。Infusion（灌注）：输血、输液改善循环Control bleeding（止血）：包括外出血、大量渗血以及胸、腹腔内大出血的止血等。急急 救救 处处 理理高级生命支持 呼吸道管理：在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。急急 救救 处处 理理心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有
35、胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。急急 救救 处处 理理抗休克治疗：多发伤病人到急诊室时大多伴有低血容量性休克。应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度，控制外出血，迅速建立两条以上静脉通路，进行输液治疗。急急 救救 处处 理理高级创伤救护的10个重点A：Airway control with cervical spine immobilization(气道处理并颈椎制动）B:Breathing control（呼吸处理）C:Circulation with hemorrhage control （循环处理并控制出血）D:Disability （评估神经
36、功能）E:Exposure（暴露伤者以进行彻底检查）急急 救救 处处 理理 高级创伤救护的10个重点F:Fahrenheit（华氏温度-在暴露伤者时注意保温）G:Get a history （采集病史）H:Head-to-Toe（从头到脚的全身检查）I:Inspect back（检查背部）J:Jot down a note（记录）急急 救救 处处 理理1 保持呼吸道通畅及充分供氧2 迅速止血 3 输液、输血扩充血容量及细胞外液 4 配血 5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 6 术前准备 7 重要脏器的功能监测 8 心理护理 保持呼吸道通畅及充分供氧保持呼吸道通畅及充分供氧在开放气道的基础之上，保
37、证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。迅迅 速速 止止 血血开放性出血伤口：开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供应。迅迅 速速 止止 血血 抬高伤肢，增加回心血量。体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损
38、伤。输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液迅速建立有效的静脉通道：迅速建立23条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液。配配 血血护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液 选择液体：晶体
39、液和胶体液兼补为宜。晶体液：葡萄糖、生理盐水、平衡盐液、高渗氯化钠 胶体溶液：可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白液；第二组是化学合成的胶体液。输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液又称乳酸林格液。因其电解质浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效的电解质溶液。平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘滞度、增加血流流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液体中含氯化钠6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、g。输液、输血扩
40、充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液全全 血血 最好的胶体液，可以提供红细胞、白细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血液交叉配血需时间长，4060分钟，可输新鲜血；如为2周以上，会有RBC破坏，血液pH下降，血清钾升高，血小板下降，组织获氧下降。大量快速输血时，可致消化性凝血病；低钙血症；低温；酸血症及高血钾。高渗氯化钠溶液（高渗氯化钠溶液（7.5NaCl）对休克时间较长，对输液、升压药、激素治疗均无反应，可选用7.5NaCl少量应用，4小时内注入总量不超过400毫升。作用机理是：静脉注入高渗盐水后，使液体渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的部分水分吸出，扩大了血容量，回心血量
41、增加，周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血液灌注，增进心脏的效能。同时亦增加了碱储备，纠正酸中毒。危险性：血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均会提高，从而引起神经症状。血浆、人体蛋白 扩充血容量，较长时间地保留在血管内。右旋糖酐 较长时间地维持胶体渗透压但影响凝血功能，应限量，少于1500毫升2小时。输液输血的晶、胶体比例 抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏。血源困难时，晶胶比例可以为4：1。有条件，晶胶比例为2：1。严重大失血1：1。生理盐水生理盐水 所谓“生理盐水”并不“生理”。0.9NaCl溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。而所含的Cl则要高40 mmol/L。
42、若肾功能正常，此多余的Na+、Cl-可以经肾脏排泄加以调节，若肾功能发生障碍，则将导致高氯血症。同时0.9NaCl溶液是酸性pH5.0。当大量输入时，则将加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂 q 葡萄糖分子可以进入细胞内，随之输入的水分仅112留在血浆中，其它大部分进入细胞内，至于它维持渗透压的作用亦随其氧化而消失。因此，大量输入葡萄糖液可致细胞水肿、脑和肺水肿等水中毒并发症。q 创伤伤员胰岛素分泌减少，因而不能充分有效地利用输入的葡萄糖，易于促成高血糖症。q 若肾功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦带来钠钾的丧失，产生低钾低钠血症，对休克治疗不利。创伤早期液体复苏利弊
43、创伤早期液体复苏利弊 WHO资助Cochrane创伤调查组系统回顾几个重要的复苏治疗对策的有效性，并提供其可靠的客观依据。原著观点：曾经将MAST、早期补液和胶体液复苏作为提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生的经典，事实上原认为能改善创伤病人存活的对策并非怡然。大量研究所见对等渗晶体液纠正低血压提出质疑，认为在未控制出血的情况下，提升血压可加重出血或增加死亡率。液体复苏加重出血的机制（1）大量补液可因凝血因子的稀释使出血加重，已有研究证实，用等渗晶体液复苏凝血酶原和部分凝血激酶时间明显延长；（2）输用白蛋白可延长凝血酶原时间和降低纤维蛋白原活性也有类肝素样活性；（3）最终，晶体液复苏
44、使得脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块。抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。急急 救救 处处 理理尿管、胃管与胸腔引流管的留置 急急 救救 处处 理理营养支持 创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，大量蛋白质分解，负氮平衡，如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般来讲，消
45、化道功能正常者，以口服为主；昏迷病人或不能进食的病人，可用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。伤后并发症和感染发生率高 严重(多发)创伤由于机体防御功能降低，伤口污染严重，监测及治疗使用各种导管多，因此，伤后并发症多和感染的发生率高。特别值得注意的是侵入性导管感染发生率显著上升，死于败血症者增多。据统计，创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的78%。急急 救救 处处 理理防止感染 严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此，早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。急急 救救 处处 理理并发症的治疗急急 救救 处处 理理 进一步处理进一步处理 当伤员的
46、生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。多发伤处理顺序的矛盾 严重(多发)创伤约有半数以上需要进行手术治疗。但是，由于创伤的部位、严重程度和所累及的内脏或深部组织不同，就出现了一个处理的顺序问题。有时两个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾，如处理不当，可能是应该优先处理的创伤却没有获得优先处理。尤其是多发伤中某处外伤，在表面上显得特别严重，如伤口大而出血，医师们极易把注意力集中在为类创伤上，而忽略了其外表不严重但实际上足以威胁生命的创伤。急急 救救 处处 理理多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键
47、。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。注注 意意 评评 估估“二二 次次 打打 击击”胸胸 部部 创创 伤伤伤情评估:n胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。急救护理:n现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。n血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。急救护理连枷胸救护:n迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定
48、、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流25%的病人。n止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻n保持气道通畅:超声雾化、持续给氧n限制输液量:1000ml/d，多用胶体心包填塞救护:n静脉压升高、动脉压降低，死亡主因n抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。腹 部 创 伤特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%伤情评估:n受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。急救护理:n术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、“四禁”、
49、抗生素。n剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。n术后护理:半卧位；观察TPRBP、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。骨骨 关关 节节 损损 伤伤伤情评估伤情评估:n外伤史n局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。n辅助检查:X线、CTn伤情特点:w伤情危重，死亡率高w并发症多:休克、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎急救护理急救护理伤情观察:n立即观察生
50、命体征、全身情况及意识。n观察伤部血运、感觉、肌力。现场救护:n抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。n创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TAT。n妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。急救护理伤员的转送:n脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。开放性骨关节伤清创术:n术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血带n清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。n术后:患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动
