1、 急性心肌梗死心电图新进展急性心肌梗死心电图新进展钦州市第一人民医院 急性心肌梗死诊断新标准心电图解读急性心肌梗死诊断新标准心电图解读 缺血性改变的心电图表现缺血性改变的心电图表现 高危心肌梗死心电图表现高危心肌梗死心电图表现主主 要要 内内 容容年全球急性心梗诊断标准年全球急性心梗诊断标准 诊断标准、缺血症状、新出现或、新出现病理性波、影像:新的活力心肌丧失或区域室壁运动异常、冠造或尸检证实冠脉血栓缺血:症状新新缺血（）症状新冠造符合并发症影像新、标记物上限、突发心脏死亡、(术)标记物术前正常,术后倍术前稳定下降,术后、(支架后)标记物上限 冠造尸检证实支架内血栓、(搭桥术)标记物 异、冠造
2、新闭塞影像新术前正常,术后倍解读解读 或或 第一个：有典型的心肌坏死标记物升降回落 （首选肌钙蛋白）第二个：（下列其中一项）（）缺血症状 （）新出现或 （）新出现病理性波 （）影像:新的活力心肌丧失或区域室壁运动异常 （）冠造或尸检证实冠脉血栓解读解读 改变及病理性波诊断新标准改变及病理性波诊断新标准适用于无左室肥大和左束支阻滞的患者适用于无左室肥大和左束支阻滞的患者、段抬高、段抬高两个相邻导联上新出现的段抬高：两个相邻导联上新出现的段抬高：所有导联（、导联除外）所有导联（、导联除外）；、导联男性、导联男性（年龄小于岁（年龄小于岁），女性），女性；、（男性小于岁（男性小于岁）；）；（男性小于岁
3、（男性小于岁）解读解读 改变及病理性波诊断新标准改变及病理性波诊断新标准、段压低和波改变、段压低和波改变 两个相邻导联上新出现水平或下斜型段压低两个相邻导联上新出现水平或下斜型段压低；和或在；和或在相邻的与波为主（值相邻的与波为主（值）导）导联上波倒置联上波倒置。解读解读 改变及病理性波诊断新标准改变及病理性波诊断新标准、病理性波、病理性波 （）（）、及振幅及振幅 或呈波或呈波 （）（）或波或波 注：两个以上相邻导联注：两个以上相邻导联二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现、波改变、波改变、段改变、段改变、波改变、波改变l 心肌缺血最早表现为段、波和波的改变心肌缺血最早表现为段、
4、波和波的改变二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现 、波改变：、波改变：（）超急期：胸痛几分钟几小时出现，需比较和动态观察：波高尖、（）超急期：胸痛几分钟几小时出现，需比较和动态观察：波高尖、倒置、低平。（图）倒置、低平。（图）（）拇指法则：直立（）拇指法则：直立、尤其是新出现的或伴大的波，是急性心肌、尤其是新出现的或伴大的波，是急性心肌缺血、更可能很快发展为的早期信号（图缺血、更可能很快发展为的早期信号（图）。）。（）（）：（分、型）为左前降支近端狭窄的特异性（：（分、型）为左前降支近端狭窄的特异性（)标记，猝死高标记，猝死高危。危。10波改变之波改变之 综合征综合征n年由 提
5、出，以心电图波改变为特征，伴严重的冠脉左前降支近端狭窄的综合征，目前归为非段抬高型急性冠脉综合征（）中的缺血后波改变，其中部分患者心肌生化标记物升高属急性非段抬高型心肌梗死。n诊断时注意两点：一是波改变出现前患者有胸痛发作，二是其具有动态演变的过程。例：岁例：岁 女女 心绞痛缓解心绞痛缓解 例：岁 男 胸痛时 例：岁 男 胸痛后 u心电图表现是左前降支（）近端发生急性狭窄的特异性标记，阳性预测值为；u有很高的的前壁或猝死危险！u应立刻进行冠造及！u如不处理病人很快（平均天）发展为前壁或导致猝死；u运动试验可激发引起，应禁用！u此类患者对治疗的反应是很好的，因此及早的观察，可以避免死亡或致死性潜
6、在合并症。二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现、段改变：具有特征性，分、段改变：具有特征性，分抬高抬高和和“非抬非抬 高高”型；型；抬高标准：抬高标准：非抬高标准：非抬高标准：种段抬高类型判断方法种段抬高类型判断方法u在波顶点与点之间作一条直线：在波顶点与点之间作一条直线：u段在直线下方为凹面向上型抬高段在直线下方为凹面向上型抬高u段在直线上方为凸面向上型抬高段在直线上方为凸面向上型抬高u段与直线重叠为上斜直型抬高段与直线重叠为上斜直型抬高二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现 重视段斜直抬高！重视段斜直抬高！段
7、斜直形抬高为段抬高最早迹象，是段斜直形抬高为段抬高最早迹象，是正常凹面向上段变直烫平、段与波正常连正常凹面向上段变直烫平、段与波正常连接角消失，难以察觉地移行至波近肢，此接角消失，难以察觉地移行至波近肢，此时段可无明显移位，但间接地使波变宽。时段可无明显移位，但间接地使波变宽。继之，变直的段显著升高，波仍然直立，继之，变直的段显著升高，波仍然直立，因而波显得较前更为宽大。因而波显得较前更为宽大。男，岁，胸痛描记心电图：斜直抬高伴波直立。男，岁，胸痛描记心电图：斜直抬高伴波直立。二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现注意超急性期心
8、梗！（图）注意超急性期心梗！（图）(男，岁，胸闷就诊即时心电图男，岁，胸闷就诊即时心电图)注意超急性期心梗！（图）注意超急性期心梗！（图）(男，岁，胸闷就诊半小时后心电图男，岁，胸闷就诊半小时后心电图)非段抬高性心梗非段抬高性心梗（女、岁，反复心前区疼痛天，持续加重（女、岁，反复心前区疼痛天，持续加重天；冠脉造影天；冠脉造影“前降支堵塞前降支堵塞”）二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现 、波改变：、波改变：急性缺血事件发生时，新出现波或急性缺血事件发生时，新出现波或原波电压增高、时限延长，称缺血性波。原波电压增高、时限延长，称缺血性波。可单独出现或与同时出现；可能是早期可单独出
9、现或与同时出现；可能是早期唯一的心电图表现！唯一的心电图表现！二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现波的诊断标准：波的诊断标准：点抬高点抬高持续时间持续时间常伴段抬高常伴段抬高二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现图为急性心梗伴发的缺血性波。为对照心电图，可见陈旧性心肌梗死；为本次急性心梗发作时心电图，在、均可见缺血性波伴段抬高。记录后，患者即发生室颤，最终死亡。二、缺血性改变的心电图表现二、缺血性改变的心电图表现三、高危急性心肌梗死心电图表现三、高危急性心肌梗死心电图表现n巨型及墓碑型段抬高巨型及墓碑型段抬高(图图)n缺血性波缺血性波n新发的完全性左束支阻滞新发的
10、完全性左束支阻滞(图图）n室性早搏及室性心律失常室性早搏及室性心律失常(图图)n碎裂波（）碎裂波（）碎裂波（）定义碎裂波（）定义 等年首次提出的定义为：与心血管事件相关的相邻两个导联出现的伴有或不伴有病理性波的三相或多相,即波群中存在波切迹或波底部切迹；排除室内阻滞图形。碎裂波（）心电图特征碎裂波（）心电图特征n波呈三相波或多相波，时限且伴有束支阻滞的的波或波上存在个切迹（至少比典型的束支阻滞图形要多个切迹）n宽的室性早搏图形，如果有两个切迹，则两切迹距离应碎裂波（）意义碎裂波（）意义n急性心肌梗死n非段抬高性急性心肌梗死结语心肌梗死是全球范围内致死致残的主要疾病心电图、标记物、影像和病理改变
11、是客观指标心电图为首选，无改变应以间隔分复查结合临床动态分析对诊、治和预后有重要意义图图图:、(男，岁，胸闷就诊即时心电图男，岁，胸闷就诊即时心电图)图图:半小时后心电图半小时后心电图图图 拇指法则例：岁拇指法则例：岁 男男 胸痛时记录胸痛时记录 直立直立图图 拇指法则例：拇指法则例：天后记录天后记录 可见明显改变可见明显改变图图 拇指法则例：岁拇指法则例：岁 男男 胸痛时记录胸痛时记录 直立直立图图 拇指法则例拇指法则例 几天后描记几天后描记 更高更高图图 墓碑型段抬高墓碑型段抬高巨型段抬高巨型段抬高巨波型段抬高巨波型段抬高 巨型段抬高巨型段抬高见心肌梗死的超急性期，以前壁心肌梗死多见发作，出现巨形心电图改变前发作，出现巨形心电图改变发作后，巨形心电图改变消失男性，岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示男性，岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示频发室性早搏，现象诱发心室颤动频发室性早搏，现象诱发心室颤动现象现象段抬高性心梗段抬高性心梗图图 新发生的左束支阻滞新发生的左束支阻滞新发生的左束支阻滞新发生的左束支阻滞
