1、急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭(3)一、概一、概 念念急性肾衰竭急性肾衰竭 由于各种病因引起的短时间内肾功能突然下降由于各种病因引起的短时间内肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐、血而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐、血尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失衡尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失衡及全及全身各系统并发症身各系统并发症。急性肾衰竭(3)二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因肾前性病因肾前性血容量不足：血容量不足：胃肠道丢失、烧伤、大出血、大量利尿心排血量降低：充血性心力衰竭心排血量降低：充血性心力衰竭周围血管扩张:降压药、过敏性休克、脓毒血症肾血管收缩及肾自身调节受损
2、：去甲肾上腺素、ACEI导致有效循环血量减少，肾血流不足。肾前性导致有效循环血量减少，肾血流不足。肾前性及时发现并纠正，则为可逆性。及时发现并纠正，则为可逆性。急性肾衰竭(3)二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因肾后性病因肾后性尿路梗阻所致：尿路梗阻所致：尿路结石、膀胱或盆腔脏器肿瘤、前列腺肥尿路结石、膀胱或盆腔脏器肿瘤、前列腺肥大大及时解除梗阻，肾功能可很快恢复及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。急性肾衰竭(3)二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因肾实质性病因肾实质性：肾实质损害所致：肾实质损害所致急性肾小管坏死：多由于肾缺血或肾毒性药物急性肾小管坏死：多由于肾缺血或肾毒性药物急性肾间质
3、病变急性肾间质病变肾小球或肾微血管疾病肾小球或肾微血管疾病肾大血管疾病肾大血管疾病急性肾衰竭(3)二、病因和发病机制二、病因和发病机制发病机制发病机制肾血流动力学改变肾血流动力学改变 肾小球的血流下降及肾脏血液重新分布，肾小球的血流下降及肾脏血液重新分布，表现为肾皮质灌注减少，外层髓质严重缺血表现为肾皮质灌注减少，外层髓质严重缺血肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤炎症反应炎症反应急性肾衰竭(3)起始期起始期有严重肾缺血，但尚未发生肾实质有严重肾缺血，但尚未发生肾实质损伤，以原发病的症状体征为主要损伤，以原发病的症状体征为主要表现，肾损害可逆转。此期历时很表现，肾损害可逆转。此期历时很短仅数小时至短仅
4、数小时至1 12 2天。天。三、临床表现三、临床表现急性肾衰竭(3)三、临床表现三、临床表现持续期（多持续持续期（多持续7-14d）尿量明显减少，每日尿量持续少于尿量明显减少，每日尿量持续少于400400mlml或或100100mlml。一般持续时间为一般持续时间为2 2周。周。1 1、急性肾衰竭的全身并发症、急性肾衰竭的全身并发症消化系统症状消化系统症状：为最早出现的系统症状，可有食：为最早出现的系统症状，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。呼吸系统症状呼吸系统症状：可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等。：可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等。急性肾衰竭(3)三、临床表现三、临床表
5、现持续期（多持续持续期（多持续7-147-14d d）1 1、急性肾衰竭的全身并发症、急性肾衰竭的全身并发症循环系统症状循环系统症状：高血压、心力衰竭及心律失常等。：高血压、心力衰竭及心律失常等。血压升高血压升高水过多引起容量负荷过重，形成高血水过多引起容量负荷过重，形成高血压，甚至可出现高血压脑病。压，甚至可出现高血压脑病。急性左心衰急性左心衰大量体液潴留，持续高血压大量体液潴留，持续高血压,左心左心后负荷持续加重，导致左心衰。后负荷持续加重，导致左心衰。神经系统症状神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、昏迷：可出现意识障碍、躁动、谵妄、昏迷等。等。血液系统症状血液系统症状：可有出血倾向
6、和轻度贫血。：可有出血倾向和轻度贫血。急性肾衰竭(3)三、临床表现三、临床表现2 2、水、电解质和酸碱失衡、水、电解质和酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：肾小管有泌酸保碱功能，肾功能衰竭时，：肾小管有泌酸保碱功能，肾功能衰竭时，该能力下降，体内酸性代谢产物排出减少。该能力下降，体内酸性代谢产物排出减少。高钾血症高钾血症：肾功能衰竭时，尿液排钾减少，导致血钾增：肾功能衰竭时，尿液排钾减少，导致血钾增高。高钾血症可诱发各种心律失常。高钾血症是少尿期的高。高钾血症可诱发各种心律失常。高钾血症是少尿期的重要死因。重要死因。水中毒水中毒：水肿：水肿摄入量或补液量过多，引起体内水过多，摄入量或补液量过多
7、，引起体内水过多，表现为稀释性低钠血症、软组织水肿。表现为稀释性低钠血症、软组织水肿。3 3、进行性氮质血症：、进行性氮质血症：肾小球滤过率降低，排出氮质和代谢肾小球滤过率降低，排出氮质和代谢废物减少，引起血浆肌酐、尿素氮升高。废物减少，引起血浆肌酐、尿素氮升高。持续期（多持续持续期（多持续7-147-14d d）急性肾衰竭(3)三、临床表现三、临床表现恢复期恢复期进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。尿尿量可达量可达3000300050005000mlml。当肾小球滤过率明显增加当肾小球滤过率明显增加时，血浆肌酐、尿素氮逐渐下降。此期仍易发生感时
8、，血浆肌酐、尿素氮逐渐下降。此期仍易发生感染。尿量逐渐恢复正常，血尿素氮、肌酐接近正常。染。尿量逐渐恢复正常，血尿素氮、肌酐接近正常。急性肾衰竭(3)四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查血液（少尿期）血液（少尿期）轻、中度贫血。血肌酐每日升高44.2ummol/l。血钾5.5mmol/L。低钠、低钙、高磷。血气分析呈代谢性酸中毒。尿液尿液 尿液外观混浊，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型。尿量400ml，尿比重下降，1.015以下。肾小管对钠重吸收下降，尿钠增加。肾活检是诊断的重要手段肾活检是诊断的重要手段 急性肾衰竭(3)五、治疗要点五、治疗要点纠正可逆病因，预防额外损伤：纠正可逆病因，预
9、防额外损伤：积极处理血容量不足，控制感染，停用对肾积极处理血容量不足，控制感染，停用对肾有毒性的药物。有毒性的药物。维持体液平衡：维持体液平衡：严格限制水分和钠盐。量出为入。入液量严格限制水分和钠盐。量出为入。入液量=前前一天出量一天出量+不显性失水不显性失水500500mlml，前一天出量前一天出量=尿量尿量+大便大便+引流量引流量+出血量。出血量。饮食和营养：饮食和营养：每日能量为每公斤体重每日能量为每公斤体重3535卡路里卡路里急性肾衰竭(3)五、治疗要点五、治疗要点处理高钾血症处理高钾血症 最有效的疗法是血液透析、腹膜透析。当最有效的疗法是血液透析、腹膜透析。当血钾6.5mmol/L
10、,先做以下急症处理：先做以下急症处理：A A、监测血钾浓度，高钾时以监测血钾浓度，高钾时以10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10102020mlml静脉注射静脉注射(5min)(5min)，拮抗钾离子对心肌的毒，拮抗钾离子对心肌的毒性作用。性作用。B B、50%GS50ml+10U50%GS50ml+10U胰岛素（极化液）治疗，促胰岛素（极化液）治疗，促进细胞外钾离子向细胞内转移。进细胞外钾离子向细胞内转移。C C、5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100200200毫升静脉滴注，纠正酸中毒。毫升静脉滴注，纠正酸中毒。D D、限制摄入含钾高的食物，不输库血。限制摄入含钾高的食物，不输库血。E E、以
11、上措施无效，行透析治疗。以上措施无效，行透析治疗。急性肾衰竭(3)处理代谢性酸中毒处理代谢性酸中毒 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250250mlml静脉滴注，根据心功能调静脉滴注，根据心功能调节滴速。节滴速。控制感染控制感染 感染是少尿期发生死亡的主要原因。应早感染是少尿期发生死亡的主要原因。应早期使用抗生素，并合理选用对肾脏无毒性的抗期使用抗生素，并合理选用对肾脏无毒性的抗生素。生素。控制心衰控制心衰 使用扩血管药物，减轻心脏前负荷。容量使用扩血管药物，减轻心脏前负荷。容量负荷过重时最有效的治疗是透析治疗。负荷过重时最有效的治疗是透析治疗。五、治疗要点五、治疗要点急性肾衰竭(3)透析治疗透析治疗
12、 可迅速清除体内过多的代谢废物，维持水可迅速清除体内过多的代谢废物，维持水电解质酸碱平衡。电解质酸碱平衡。多尿期治疗多尿期治疗 重点维持水电解质酸碱平衡。多尿期开始重点维持水电解质酸碱平衡。多尿期开始尿量尿量25002500ml/ml/天时，血尿素氮仍可持续上升，天时，血尿素氮仍可持续上升，可维持透析治疗。可维持透析治疗。恢复期治疗恢复期治疗 定期随访肾功能，避免使用对肾有毒性的定期随访肾功能，避免使用对肾有毒性的药物。药物。五、治疗要点五、治疗要点急性肾衰竭(3)六、常用护理诊断和护理措施六、常用护理诊断和护理措施营养失调：低于机体需要量潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失衡潜在并发症：水、电
13、解质、酸碱平衡失衡有感染的危险有感染的危险急性肾衰竭(3)六、常用护理诊断和护理措施六、常用护理诊断和护理措施营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量A A、选择优质蛋白、低钾、低钠饮食，蛋白质选择优质蛋白、低钾、低钠饮食，蛋白质0.80.8g/kg.dg/kg.d，适当补充氨基酸液；足够的适当补充氨基酸液；足够的 热量热量35kcal/kg.d35kcal/kg.dB B、不能进食者可用鼻饲或肠外营养。不能进食者可用鼻饲或肠外营养。C C、监测体重、血浆白蛋白变化。监测体重、血浆白蛋白变化。急性肾衰竭(3)潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失衡潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失衡A A
14、、绝对卧床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷护理常规。绝对卧床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷护理常规。B B、维持水平衡：量出为入。严格记录维持水平衡：量出为入。严格记录2424小时出入量。严密小时出入量。严密观察有无体液过多的表现：监测体重、血钠变化，监测观察有无体液过多的表现：监测体重、血钠变化，监测中心静脉压，观察有无水肿，胸片肺充血，心率快、呼中心静脉压，观察有无水肿，胸片肺充血，心率快、呼吸促、血压高等。吸促、血压高等。C C、及时处理电解质、酸碱失衡：监测血电解质变化；高钾及时处理电解质、酸碱失衡：监测血电解质变化；高钾 血症者应限制摄入含钾高的食物，不输库血，纠正酸中血症者应限制摄入含钾高的食物，不输库血，纠正酸中 毒，控制感染；限制钠盐；观察有无低钙血症，如发生毒，控制感染；限制钠盐；观察有无低钙血症，如发生 手指麻木、抽搐等，可摄入含钙较高的食物。手指麻木、抽搐等，可摄入含钙较高的食物。六、常用护理诊断和护理措施六、常用护理诊断和护理措施急性肾衰竭(3)
