1、第二十二章患者生存生第二十二章患者生存生存质量的研究与评价存质量的研究与评价2022-10-24第二十二章患者生存生存质量的研究与评价一、生存质量历史、背景与现状第一阶段（早期）：上世纪30年代初胡佛研究中心发表近期美国动向第二阶段（成熟期）：1957年Gurin进行全国抽样调查，研究精神健康和幸福感。第三阶段（分化期）：70年代主要是生存质量引入和探索期，80年代后转向特定的肿瘤与慢性病的测评。1、发展史第二十二章患者生存生存质量的研究与评价疾病谱发生改变，慢性非传染性疾病处于主导地位，如何对临床干预措施的效果进行正确评价？医学模式的转变：单纯的生物医学模式-生物心理社会环境医学模式。如“戴
2、帽子效应”：被诊断疾病后，患者的反应不同，其预后也不尽相同。传统纯生物学指标体系面临着严重的挑战。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价0200040006000800010000120001966-701971-751976-801981-851986-901991-95发表年限图1 逐年发表的生存质量文献一览图（截止2007年9月已达95000篇）QOL文献数篇数第二十二章患者生存生存质量的研究与评价滥用与误用翻译与综述国外量表，未考虑文化差异性；缺乏适合中国国情的测量量表第二十二章患者生存生存质量的研究与评价生存质量的内涵非常丰富,主要集中在以下两方面：（1）生存质量的本质是什么？（2）
3、生存质量包括哪些方面？第二十二章患者生存生存质量的研究与评价1）生存质量是多维的概念,包括身体机能、心理功能、社会功能；2）主观评价(主观体验)，应由被测者自评；3）有文化依赖，须建立在一定价值体系下。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价定义与名称繁多：quality of life,QOL 生存质量/生活质量/生命质量/生存质素共同基础定义-WHO第二十二章患者生存生存质量的研究与评价WHO define QOL as:An individuals perception of their position in life in the context of the culture and
4、value systems in which they live and relation to their goals,expectations,standards and concerns。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价对生存质量的定义：“生存质量是指个人处于自已的生存环境与文化和价值体系之下，对本身生存的一种自我感受，它与个人的生存目的、期望、标准及其关注有关”。其它定义第二十二章患者生存生存质量的研究与评价健康定义：Health is a state of complete physical,mental and social well-being and not merely
5、 the absence of disease or infirmity.健康相关生存质量：经济、环境等排除非健康相关生存质量第二十二章患者生存生存质量的研究与评价l测量的层次l测量的意义l测量特殊性主观性多终点多时点隐含性第二十二章患者生存生存质量的研究与评价高层中层低层Well-being总体（整体）评价主要维度或领域（生理、心理经济、精神、社会）每个维度基本单元第二十二章患者生存生存质量的研究与评价临床治疗/干预安全性有效性其它（经济学指标）不良反应临床效果经济、实用病人的价值取舍与信仰生理功能状态心理功能状态社会功能状态整体健康相关生存质量HRQL的测量意义第二十二章患者生存生存质量的
6、研究与评价1)、“硬指标期”：早期研究多局限于所谓的“硬指标”范畴：生存时间，INCOME，EDUCATION，身体结构是否完整。2)、“主观感觉指标为主期”：获得评价对象主观上的感觉，包括人的健康状态与社会环境状态。3)、“主观感觉指标期”：80年代中后期，生存质量界定及测量愈来愈趋向于仅测量主观感觉指标。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价HRQL心理功能状态生理功能状态社会功能状态疾病 第二十二章患者生存生存质量的研究与评价第二十二章患者生存生存质量的研究与评价测量特性决定了工具的特殊性：HRQL量表SF36、WHOQOL100、QLQ-C30KPS(1947-1980)第二十二章患者
7、生存生存质量的研究与评价条目(Item)方面(Facet)分量表（Domain）量表(Questionnaire)第二十二章患者生存生存质量的研究与评价l量表条目的基本语义类型：强度：How easily do you get sleep?重、极重频率：How often do you suffer sleeplessness?很少、经常评价：How well do you sleep?好或差能力：How dependent are you on sleeping drugs?能、不能重要性(重要、非常重要)第二十二章患者生存生存质量的研究与评价明确研究对象与目的构建研究工作组测定概念的定义与
8、分解提出量表条目，形成条目池确定条目的形式与答案选项条目分析与筛选予调查与量表考评修改完善第二十二章患者生存生存质量的研究与评价1）、通用健康相关生存质量量表(generic instrument of HRQL)设置了测定一般的健康状态的条目，不具特殊的针对性，常用于总体的健康估价，它包括了与健康相关的生理、心理及社会功能诸方面的分量表。常见MOS-SF36量表，WHOQOL-100及简化量表第二十二章患者生存生存质量的研究与评价生理功能(10)生理问题对功能的限制(4)疼痛(2)健康总体评价(5)精力疲惫或乏力(4)心理问题对功能的限制(3)社会功能（2）心理健康(5)生理健康心理健康第二
9、十二章患者生存生存质量的研究与评价第二十二章患者生存生存质量的研究与评价第二十二章患者生存生存质量的研究与评价使用范围广（不同国家、对象）86；简便易行（5-10min）,依从性高;可以其为核心，组合其它条目使用；辨别功能强，与长量表比，应注意测量精度与检验效能的取舍抉择(trade-off)第二十二章患者生存生存质量的研究与评价WHO QOL-100方面1：生理领域 方面2：心理领域 1、疼痛与不适 8、积极感受 2、精力与疲乏 9、思想、学习、记忆和注意力 3、睡眠与休息 10、自尊 4、行动能力 11、身材与相貌 5、日常生活能力 12、消极感受 6、对药物及医疗手段的依赖性 13、精神
10、支柱 7、工作能力方面3：社会关系领域 方面4：环境领域 14、个人关系 20、医疗服务与社会保障:获取途径与质量 15、所需社会支持的满足程度21、获取新信息、知识、技能的机会 16、性生活22、休闲娱乐活动的参与机会与参与程度 17、社会安全保障23、环境条件（污染/噪音/交通/气候）18、住房环境24、交通条件 19、经济来源总的健康状况与生存质量 第二十二章患者生存生存质量的研究与评价这种量表往往是临床用以观测某些慢性疾病的患者生存质量，或药物治疗中的某些反应而设计的生存质量测量表。具有针对性。种类：某病种某特定人群某项功能（如睡眠等）特殊症状（疼痛等）第二十二章患者生存生存质量的研究
11、与评价芝加哥FACT量表：癌症与HIV治疗功能评价系统FACT-G（29）和一些特定癌症、AIDS的子量表。FACT（the functional assessment of cancer therapy）欧洲癌症治疗与科研组（EORTC）量表：组成（核心问卷，条目完全一样，并根据不同癌症的具体特点增加了疾病别问卷）(Quality of Life Questionnaire,QLQ)。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价为生存质量核心量表(反映癌症病人的共性)包括5个功能子量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能等）、症状子量表（乏力、疼痛、恶心呕吐、总体健康评价、其他症状（呼吸困难、睡眠障
12、碍、便秘、腹泻）。于1993年研发成功，并已翻译成20种语言。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价QLQ-LC13：肺癌QLQ-BR24：乳腺癌QLQ-H&N37：头颈部癌症 QLQ-OES24：食道癌QLQ-CR38：直肠结肠癌QLQ-PAN26:胰腺癌慢性病测评量表西雅图心绞痛量表（SAQ）慢性肺部疾病患者（CRO）量表类风湿性关节炎患者的生存质量量表(HAQDI-20)糖尿病患者（DCCT）量表心房纤颤AF-QOL18第二十二章患者生存生存质量的研究与评价有大量的量表可供临床研究、临床试验选择，优胜劣汰。乳腺癌（21个量表）通用与专用量表界限不清、交叉：关节炎健康评估问卷、癌症生存质量
13、指数等量表与HRQL高度密切量表远离HRQL内涵量表真实可靠性差量表很少使用量表高效可靠量表使用频繁第二十二章患者生存生存质量的研究与评价翻译与回译考察等价性：概念语义等价性：概念定义及重要性、内涵与外延技术等价性：测量方式与语言测量等价性：同一量表不同版本的信度、效度、反应度等价。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价英翻译成中文-第一稿核心工作组讨论修改-第二稿逆向翻译,并与原英文稿比较-第三稿反应尺度试验-第四稿现场调查/量表信度、效度和反应度测试。定稿第二十二章患者生存生存质量的研究与评价 1、信度或称为可靠性(reliability)：信度是指生存质量量表所测试结果的可靠程度或可重复
14、的程度。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价重测信度内在一致性检验 第二十二章患者生存生存质量的研究与评价 一位调查者对同一（批）对象，间隔一定期间作重复调查的一致性检验.两位不同的调查者背对背地测试同一(批)患者的一致性检验.Kappa0.7或组内相关系数ICC0.7第二十二章患者生存生存质量的研究与评价目的是检验有关HRQL的条目，在对总体HRQL测试的结果中，各条目间内在的一致性程度。通常用Cronbachs 系数分析的方法来确定。SF36量表及其各分量表的信度：均在0.80-0.93之间。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价效度是指量表所测试的结果符合被测者生存质量的真实程度。效度
15、分类：A：表面效度（内容效度）B：结构效度（无金标准）C：效标效度（有金标准）第二十二章患者生存生存质量的研究与评价“face validity”-“the application of enlightened common sense,which is a mixture of ordinary common sense plus a reasonable knowledge of patho-physical and clinical reality”(Gill and Feinstein)表面效度系根据一般的感觉加上病理生理学以及临床真实情况的知识予以综合判断。评定内容：适用性、是否简洁
16、明了、是否有可能出现偏倚、完整性、有无多余条目？第二十二章患者生存生存质量的研究与评价QOL量表测试的结果与疾病病情和处理反应有内在的逻辑一致性，通常应用因子分析所得的共性方差比、拟合优度指数（GFI）等表达。先建立模型与理论结构假设，然后将实际测量的结果进行因子分析，最后比较实际与理论结构的吻合程度。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价 SF36量表的共性方差比：80%85%第二十二章患者生存生存质量的研究与评价Correlation coefficients between the WHOQOL-BREF and SF-36 ranged from 0.36 to 0.78 第二十二章患
17、者生存生存质量的研究与评价对于HRQOL量表要求信度和效度均佳才有实用价值，两者缺一不可。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价信度(内在一致性检验)：系数0.52 0.89，除角色功能子量表外，其余8个均在0.70以上效度(效标效度)：与McGill疼痛量表相关系数=0.53。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价量表必须简洁易懂,信息准确能被正确回答。测试的临床期以及时间范围要明确统一：如急、慢性期、病后一/三月。被测试对象同质性。提供信息方式要交待清楚：自答、访答；开放/关闭式。收集信息的场合是否合适：住院、门诊病人、社区病人(考虑医院内、外)第二十二章患者生存生存质量的研究与评价预测功
18、能:HAQ-DI辨别功能:SF-36 评价功能:HAQDI第二十二章患者生存生存质量的研究与评价研究目的（Study objective）调查高血压患者与正常血压者生存质量。降压治疗的效果与患者生存质量的关系。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价横断面调查设计(Cross-sectional survey)对研究对象作QOL的断面调查。自身前-后对照试验（Before-after study in the same patient）,对被治疗的高血压患者，作治疗前-后的QOL调查。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价1 0 6 例 高 血 压 患 者,其 中 8 6 例 B P 160/9
19、5mmHg，接受6个月正规治疗。127例同单位随机抽样正常血压者作对照。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价量表一般特性辨别功能评价功能第二十二章患者生存生存质量的研究与评价表1.两组对象的健康相关生存质量的分值 HRQOL 高血压组（106例）对照组（127例）P值 1.生理功能 8414 8320 P0.05 2.社会功能 5316 7523 P0.001 3.生理问题对功能的限制 4443*6146*P0.05 4.心理问题对功能的限制 3141*5944*P0.001 5.心理健康 5512 6515 P0.001 6.精力疲惫或乏力 5613 7118 P0.001 7.疼痛 72
20、22 7524 P0.05 8.健康的总体评价 5112 6216 P0.05 与以往比较健康的变化度 5618 7020 P0.001 合计分：50082 588159 P0.001 加权合计分：25652 32287 P0.001第二十二章患者生存生存质量的研究与评价 表2 60例稳定高血压患者治疗前后HRQOL的比较 HRQOL 治疗前分值 治疗后分值 P值 1.生理功能 8414 8019 P0.01 2.社会功能 7920 7521 P0.01 3.生理问题对 4442*6840*P0.01 功能的限制 4.心理问题对 3340*7541*P0.01 功能的限制 5.心理健康 561
21、2 7118 P0.01 6.精力疲乏 5612 7114 P0.01 7.健康总体评价 5913 6113 P0.05 8.疼痛 7025 7322 P0.05 9.与以往比较 5518 6617 P0.01第二十二章患者生存生存质量的研究与评价1.生存质量用以测量评价疾病临床试验的变化，多用于慢性疾病患者需要进行药物治疗并且需要较为长期维持治疗者。如心脑血管疾病、高血压、心肌梗塞、肿瘤、糖尿病、风湿病、药物成瘾者、有关神经疾患以及肿瘤根除术后之患者等。2.生存质量用于测量药物治疗的疗效和药物的不良反应(adverse drug reactions,ADRs)的测量。3.HRQL 的研究可用
22、以评估社区人群和特殊人群的健康状况，如研究老年人的生存质量（如COPE老年综合评价量表）和儿童生存质量研究。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价临床决策分析：乳腺癌的治疗方案：全部切除/部分切除喉癌病人的手术/放疗选择：生存时间，保持正常说话能力。低位直肠癌患者的手术抉择：（低位括约肌保留切除术，传统经腹会阴切除术）。健康相关生存质量的 效用评价第二十二章患者生存生存质量的研究与评价当患病时人们对自已病后的生存质量可在1.0之间评分定位，然后采用质量调整寿命年(quality-adjusted life years,QALYs)来评价自身的生存效用。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价1
23、0 1 2 3 4 5 图 2 0.60.80.50.40.2 1.QALYs=2.5年；QALYs=1.0年 2.未调整时间均为5年生存数量生存质量第二十二章患者生存生存质量的研究与评价（一）、HRQL测试的信息是否有价值？HRQL测试的信息应与疾病和干预的反应相关联。能反映疾病的控制与进展者，则其信息就有价值。预测性、反应性与评价性 第二十二章患者生存生存质量的研究与评价信度效度HRQL测试内涵是否反映了患者自我感受的主要矛盾。HRQL测试的结果是否有被省略的重要内容分析方法学是否正确？第二十二章患者生存生存质量的研究与评价HRQL量表测试出的分值产生出生存质量评价的界值，要考虑对临床疾病
24、和对健康判断的意义。（分项评价、综合评价）minimum clinically important difference(MCID),SF36:2.5-5综合评价干预反应（生物+临床+QOL）,有利于临床的科研与治疗决策。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价HRQL测定应与考虑自已的具体条件和其可行性，以及是否有助于自已的临床实践。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价适用性：结果的适用性，是指结果的推广应用性质，亦被称为外部真实性。统计分析结果实际上是基于个体的平均水平，将平均水平结果应用到个体水平，该过程被称之为临床证据的个体化过程。忌生搬硬套的应用，要注意分析总体与有关亚组情况。第二十二章患者生存生存质量的研究与评价 个体化过程应注意 (PROGRESS)Place:病人的居住地(城市、乡村)Race:人种、人口特点 Occupation:职业、工种、蓝领、白领 Gender:性别 Religion:信仰 Education:教育 SES:社会经济特点 Social networks/resources:社会资源与保障体系第二十二章患者生存生存质量的研究与评价2022-10-24第二十二章患者生存生存质量的研究与评价
