1、 肿瘤患者肠内肠外营养 2013年3月26日1肿瘤患者肠内肠外营养内容目录1、什么的患者需要进行营养？2、需要肠内还是肠外营养？3、我院肠内营养制剂有哪些？各制剂的特点。4、肠外营养制剂有哪些？-氨基酸、脂肪乳。2肿瘤患者肠内肠外营养一、营养支持患者的选择一、营养支持患者的选择-患者营养风险筛查评分简表患者营养风险筛查评分简表适用对象：适用对象：18-90岁，住院一天以上，次日岁，住院一天以上，次日8时前未行手术者，神志清者。时前未行手术者，神志清者。不适用对象：不适用对象：18岁以下，岁以下，90岁以上，住院岁以上，住院不过夜，次日不过夜，次日8时前行手术者，神志不清者。时前行手术者，神志不
2、清者。3肿瘤患者肠内肠外营养（一（一)、主要诊断、主要诊断如果患者有以下疾病请在打“”，并参照标准进行评分（无下列疾病为 0分）评分评分 1 分：分：营养需要量轻度增加：髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤患者一般恶性肿瘤患者评分评分 2 分：分：营养需要量中度增加：腹部大手术腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤评分评分 3 分：分：营养需要量重度增加：颅脑损伤 骨髓移植 大于 APACHE10 分的 ICU 患者小结：疾病有关评分小结：疾病有关评分:分分4肿瘤患者肠内肠外营养(二二)、营养状态、营养状态1.人体测量：身高（经过校正的磅秤，精度
3、0.1cm）m（免鞋）实际体重（经过校正的磅秤，精度 0.1kg）kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI kg/m2（5%是在 3 个月内（1 分）2 个月内（2 分）1 个月内（3 分）小结：小结：分分3.一周内进食量是否减少？（是，否）如果减少，较从前减少25%50%（1 分）50%75%（2 分）75%100%（3 分）小结：小结：分分综合：营养受损评分综合：营养受损评分 0 分分 1 分分 2 分分 3 分（注：上述分（注：上述 3 个小结评分个小结评分中取中取 1个最高值）个最高值）5肿瘤患者肠内肠外营养(三）、年龄评分三）、年龄评分超过 70 岁为 1 分，否则为 0 分。营养风险总评
4、分：营养风险总评分：分（疾病有关评分分（疾病有关评分+营养受损评分营养受损评分+年龄评分）（年龄评分）（3者：应该进者：应该进行营养支持）行营养支持）6肿瘤患者肠内肠外营养患者营养支持的选择7肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养和肠外营养的适应征n 具营养不良风险n 胃肠道结构或功能障碍 n EN禁忌征或不耐受n EN摄入不足肠外营养肠外营养(PN)8肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养和肠外营养的禁忌征n完整的胃肠道结构及功能且能满足需求肠外营养肠外营养(PN)9肿瘤患者肠内肠外营养（一）、肠内营养（一）、肠内营养肠内营养是胃肠功能正常的患者进行营养支持首选的治疗手段，正确的为患者选择管饲途径是保证肠内营养
5、安全有效的基本条件。肠内营养与肠外相比具有更符合生理、有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应尽量可能首先考虑肠内营养支持。10肿瘤患者肠内肠外营养（二）、肠内营养管饲途径（二）、肠内营养管饲途径-推荐意推荐意见见1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲时，头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）3 当施行了近端胃肠道的吻合术、需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。（B）4 非腹部手术患者，若需要接受
6、大于2w3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）11肿瘤患者肠内肠外营养（三）肠内营养的产品（三）肠内营养的产品品名商品名厂家零售价格医保能量特点肠内营养乳剂(TPF-D)瑞代华瑞制药92.7乙类450kcal专供糖尿病和糖耐量降低患者使用的肠内全营养制剂。肠内营养乳剂(TPF-T)瑞能华瑞制药57.5乙类260kcal根据癌症患者的代谢特点而设计的肠内免疫营养制剂。肠内营养粉(AA)维沃美国NESTLE74.29乙类300kcal适合代谢障碍和胃肠道功能障碍，特别适合白蛋白低下的患者。肠内营养混悬液(TPF)能全力纽迪希亚制药79.7乙类750
7、kcal是液剂，含乳糖，整蛋白纤维型，能用于糖尿病病人。肠内营养混悬液(SP)百普力纽迪希亚制药100.2乙类500kcal液剂，非整蛋白型，无纤维，可以用来肠道准备的，能用于糖尿病人。12肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养制剂-肠内营养乳剂(TPF-D)商品名：瑞代蛋白质：脂肪：碳水化合物的供能比为15:32:53（采用果糖）减少糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗；保护血管健康，更适合老年人及合并高血压及心血管疾病的患者。13肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养制剂-肠内营养乳剂(TPF-T)商品名：瑞能蛋白质：脂肪：碳水化合物的供能比为18:50:32本品是一种高脂肪、高能量、低碳水
8、化合物含量的肠内全营养制剂，特别适合于癌症患者的代谢需要。本品所含-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够促进免疫功能，增强机体抵抗力。此外，膳食纤维有助于维持胃肠道功能。本品所合营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用。14肿瘤患者肠内肠外营养瑞能根据癌症患者的代谢特点而设计的肠内免疫营养制剂。肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质氧化增加，故脂类可能是肿瘤患者更好的营养底物，但至今仅有几项国外研究采用肠外营养比较了含或不含脂类的营养配方，且并未显示结果存在差异。因此肿瘤患者可采用标准的营养配方，不需肿瘤专用配方。15肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养制剂-肠内营养粉(AA
9、)商品名：维沃 （氨基酸型肠内营养粉）蛋白质：脂肪：碳水化合物的供能比为15.3:2.5:82.2 适用于重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的病人，特别适合白蛋白低下的患者。维沃：微生物发酵单独得到各种氨基酸按照一定比例混合成品保证蛋白质成分为绝对游离氨基酸。只有游离氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用；4肽以上的肽链即要求病人有一定消化功能。16肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养制剂-肠内营养混悬液(TPF)商品名：能全力蛋白质：脂肪：碳水化合物的供能比为16:35:49本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。是液剂，含乳糖
10、，整蛋白纤维型，能用于糖尿病病人。17肿瘤患者肠内肠外营养能全力维护机体细胞生维护机体细胞生理代谢理代谢调节免疫系统功调节免疫系统功能能修复组织器官机修复组织器官机构构减少并发症；促进患者康复提供能量、营养底物蛋白质等主蛋白质等主要营养素要营养素可溶性膳食可溶性膳食纤维纤维代谢产生SCFA为肠道粘膜细胞和肠道正常菌群提供能量不可溶性膳不可溶性膳食纤维食纤维维护肠道动力功能，并协同防止菌群易位18肿瘤患者肠内肠外营养肠内营养制剂-肠内营养混悬液(SP)商品名：百普力（不含膳食纤维）不含膳食纤维）用于消化道功能障碍及脂肪代谢障碍的病人。1、水解乳清蛋白，绝大部分为短肽（6个以下）经高温高压处理后，
11、80%为2-3肽，15%为游离氨基酸，都可直接被小肠上皮吸收。2、3肽可直接被小肠粘膜刷状缘转运系统直接吸收，效率最高谷氨酰胺含量高19.2%，有效保护肠粘膜。19肿瘤患者肠内肠外营养部分肠内营养制剂的比较项项 目目百普力百普力维沃维沃Vivonex瑞代瑞代瑞瑞能能产品定位用于消化道功能障碍及脂肪代谢障碍的病人消化功能有严重障碍的病人糖尿病和应激性高血糖专用配方唯一肿瘤特异型配方主要优势1、双通道氮源吸收，中长链脂肪供能2、快速补充蛋白质，更快达到正氮平衡1、无需消化，即可吸收2、极低脂肪，不担心脂肪泻1、平稳血糖2、腹泻发生率低1、高热量密度2、鱼油的抗炎效果3、适合口服补充性治疗主要弱势1
12、、高血糖2、腹泻1、渗透压太高，易引起高渗性腹泻2、缺少必须脂肪酸，不能长期使用2、仅靠糖类供能，易高血糖1、整蛋白，不适合消化功能不全患者2、脂肪含量过高，不适合脂肪代谢紊乱患者；同时刺激胰腺等外分泌3、缓释淀粉：腹胀1、整蛋白，不适合消化功能不全患者2、高脂肪，不适合老年患者和长期使用3、长链脂肪酸和鱼油，不适合重症患者20肿瘤患者肠内肠外营养一、胃肠外营养液的主要成分一、胃肠外营养液的主要成分胃肠外营养液基本组成包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。胃肠外营养物质的能量密度胃肠外营养物质的能量密度 营养物 kcal/g 氨基酸 4 葡萄糖 3.4 脂肪 10 21肿瘤
13、患者肠内肠外营养肠外营养-(一一)氨基酸氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/(kg d)。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.81.Og/(kg.d);在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质12g/kg。肠外营养液中，非蛋白热量:氨基酸氮应达到(150200)kJ:1g;高应激状况/高蛋白质需要时(肝肾功能正常)，非蛋白热量:氨基酸氮应达到100kJ:1g。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。常规50g-75g氨基酸比较合适，严重可100g。22肿瘤患者肠内肠外营养氨基酸不能单独输注氨基酸不能单独输注单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机
14、体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害23肿瘤患者肠内肠外营养氨基酸氨基酸分类：必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）NEAA与EAA同等重要肠外肠内营养临床指南推荐：在没有特殊代谢限制的情况下，选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液24肿瘤患者肠内肠外营养氨基酸氨基酸谷氨酰胺条件必需氨基酸 谷氨酰胺双肽 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的 较大剂量时（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果 蒋朱明 江华,谷氨酞胺双肤对手术后患者结局影响的临床随机
15、对照研究荟萃分析 中华医学杂志 2006 86(23)25肿瘤患者肠内肠外营养氨基酸氨基酸支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 主要在骨骼肌代谢 在肝性脑病中具有特殊作用26肿瘤患者肠内肠外营养复方氨基酸（复方氨基酸（18AA-II)乐凡命：8.5%250ml/瓶。21.25g 含氮量为3.5g 能量为87.5kcal适应症：对于不能口服或肠道补给营养，以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要。复方氨基酸注射液(18AA-)：肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者禁用。肝肾功能不全者慎用。由于含有抗氧化剂焦亚硫酸钠,因此偶有可能会诱发过敏反应(尤其是在哮喘病人)。27肿瘤患者
16、肠内肠外营养复方氨基酸(18AA-)：10%250ml/瓶。适应症：氨基酸类静脉营养药，用于临床营养支持，用于外科。肝性脑昏迷或有肝性脑昏迷倾向的患者禁用，严重肾功能衰竭或尿毒病的病人禁用。28肿瘤患者肠内肠外营养复方氨基酸(20AA）10%500ml/瓶。适应症：预防和治疗肝性脑病;肝病或肝性脑病急性期的静脉营养。支链氨基酸（包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸占33%；而芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸占2.46%)。29肿瘤患者肠内肠外营养复方氨基酸复方氨基酸(3AA)含有支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)【适应证】适用于各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎;亦可用于肝胆
17、外科手术前后。30肿瘤患者肠内肠外营养丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺20%*100ml/瓶适应症：适用于需要补充谷氨酰胺的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。输注：本品应与至少5体积的载体溶液混合，然后与载体溶液一起输注，最好载体溶液为氨基酸溶液，因为本品供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸的20%。31肿瘤患者肠内肠外营养氨基酸（一）、氨基酸一）、氨基酸-推荐意见推荐意见 1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。接受PN支持的重
18、症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。32肿瘤患者肠内肠外营养(二二)脂肪乳剂脂肪乳剂根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热量的30%50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/(kg d)。为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于O.2g/(kg d)。如果是中长链混合脂肪乳剂，总量需加倍。第1 天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含长链(LCT)的脂肪乳剂时应低于O.1g/(kg h)，而输注含中长链(MCT/LCT)的脂肪乳剂时应低于O.15g/(kg h)。危重症患者可选用中
19、长链脂肪乳以改善氮平衡。33肿瘤患者肠内肠外营养IntralipidHelfrick&Abelson5 个月女孩静脉输注 10%橄榄油乳剂恢复健康并长大100%大豆油大豆油 Lipofundin MCT/LCT物理混合物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄榄油橄榄油20%大豆油大豆油 Structolipid结构脂肪乳结构脂肪乳SMOFlipid 大豆油大豆油/MCT/鱼油鱼油大豆油大豆油/MCT/橄榄油橄榄油/鱼油鱼油Omegaven鱼油添加剂鱼油添加剂1961198419981996194420002005脂肪乳剂的发展脂肪乳剂的发展第一代第一代富含富含n-6脂肪酸脂肪酸第二代第
20、二代减少大豆油减少大豆油LCT第三代第三代 添加生物活性脂肪酸添加生物活性脂肪酸大豆油脂肪乳大豆油脂肪乳红花油脂肪乳物理混合中长链物理混合中长链结构中长链结构中长链添加鱼油添加橄榄油橄榄油34肿瘤患者肠内肠外营养脂肪乳-10%长链脂肪乳剂注射液商品名：英脱利匹特 LCT优点：价格便宜！50g-50.4元世界第一个可以安全使用的脂肪乳1962-1982间唯一的脂肪乳 使用时间最长应用最广泛(二亿瓶的使用经验)35肿瘤患者肠内肠外营养36长脂肪乳-长链脂肪乳剂脂肪乳的优势和劣势优势 有非常好的耐受性 充足的临床经验 包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸劣势 长链脂肪乳 供能慢（依赖肉毒碱转运酶）血浆
21、甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝）多不饱和脂肪酸含量过多 免疫系统影响 肺功能影响 脂质过氧化如何解决？肿瘤患者肠内肠外营养脂肪乳-20%中/长链脂肪乳MCT/LCT；华瑞的力能和百特两个厂家将一定比例的中链和长链脂肪乳进行物理混合而成。GlycerolLCTGlycerolMCT37肿瘤患者肠内肠外营养长链和中链脂肪乳剂的比较长链和中链脂肪乳剂的比较 LCT MCT LCT MCT 碳链长度碳链长度 16 16 24 6 24 6 12 12 能量密度（能量密度（kcal/gkcal/g）9 9 9 9 渗透压渗透压 等渗等渗 等渗等渗 必需脂肪酸必需脂肪酸 有有 无无 肉毒碱肉毒碱 需要
22、需要 不需要不需要 氧化代谢率氧化代谢率 快快 更快更快 生酮作用生酮作用 少少 多多 大量输注大量输注 安全安全 有毒性有毒性38肿瘤患者肠内肠外营养中长链脂肪乳的优劣势 优势水解氧化迅速增加氮平衡增加肝脏耐受性对肺功能影响小降低长链甘油三酯的脂质过氧化带来的免疫抑制 劣势供能不均一，时快时慢MCT水解过快发热C8 辛酸的中枢神经系统毒性39肿瘤患者肠内肠外营养结构脂肪乳商品名：力文结构三酰甘油是将等摩尔数的长链三酰甘油（LCT）和中链三酰甘油（MCT）混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物，其中75%为混合链三酰甘油，即甘油所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸(LCFA)
23、，又有中链脂肪酸(MCFA)，LCFA和MCFA呈随机分布；其余25%部分仍为LCT和MCT。40肿瘤患者肠内肠外营养41肿瘤患者肠内肠外营养结构脂肪乳优势对血脂影响更小，避免脂代谢紊乱 氮平衡改善更迅速，促进快速康复有效控制血浆中链脂肪酸浓度，降低输液反应不增加肝脏负担，保护肝脏功能 不影响肝网状内皮系统，维持正常免疫能力42肿瘤患者肠内肠外营养在2001年发表的一个小样本随机对照研究中，结构脂肪乳与LCT/MCT对照无临床结局的差异。43肿瘤患者肠内肠外营养长链脂肪乳（橄榄油）长链脂肪乳（橄榄油）w w-3w w-6w w-9l鱼油中的主要多不饱和脂鱼油中的主要多不饱和脂肪酸肪酸(EPA
24、和和 DHA)1l抗炎抗炎2及细胞免疫抑制及细胞免疫抑制3,4l氧化目标氧化目标（多个双键）（多个双键）5 5 l大豆油（亚油酸）大豆油（亚油酸）1中的主中的主要多不饱和脂肪酸要多不饱和脂肪酸l促炎性促炎性3,6和免疫抑制和免疫抑制3,6,7 作作用用l氧化目标氧化目标（多个双键）（多个双键）5l橄榄油（油酸）橄榄油（油酸）1中的主要中的主要单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸l支持正常的免疫及炎症反支持正常的免疫及炎症反应应8-10l不容易被氧化（单个双键不容易被氧化（单个双键）544肿瘤患者肠内肠外营养长链脂肪乳（橄榄油）长链脂肪乳（橄榄油）n商品名：克凌诺商品名：克凌诺n为橄榄油为橄榄油80%和
25、大豆油和大豆油20%混合物混合物n脂肪酸比例脂肪酸比例-橄榄油脂肪乳减少了饱和以及多不橄榄油脂肪乳减少了饱和以及多不饱和脂肪酸饱和脂肪酸的含量，同时增加了单不饱和脂肪酸的的含量，同时增加了单不饱和脂肪酸的含量，接近含量，接近WHO/AHA推荐标准。推荐标准。n肝功能肝功能-脂肪乳剂的植物甾醇含量与肠外营养相脂肪乳剂的植物甾醇含量与肠外营养相关肝疾病关肝疾病(PNALD)存在显著相关性。而橄榄油存在显著相关性。而橄榄油/大豆大豆油甾醇含量比上述低。油甾醇含量比上述低。n免疫和炎症免疫和炎症-支持正常的免疫及炎症反应支持正常的免疫及炎症反应n稳定性稳定性-全合一溶液中脂肪乳剂稳定性较高。全合一溶液
26、中脂肪乳剂稳定性较高。45肿瘤患者肠内肠外营养W-3鱼油脂肪乳（长链）尤文 10%*100ml46肿瘤患者肠内肠外营养输入-6脂肪酸过多时（比如像目前常用的大豆油，就是7:1），将产生不可预计的促炎和抗炎效应，从而加重全身炎症反应；当输入-3脂肪酸过多时，其抗炎效应十分明显（比如单独使用鱼油），多用于某些免疫相关疾病，比如炎性肠病、类风湿关节炎等。47肿瘤患者肠内肠外营养使用方法：使用方法：应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的10-20%连续使用时间不超过四周输注速率不得超过0.5ml/kg/小时通过中心静脉或周围静脉输注混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注48肿瘤患者肠内肠外营养(三三)葡萄糖葡萄糖 成人葡萄糖的推荐剂量为2-4g/(kg.d)。根据肠外营养输注途径，决定“全合一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。49肿瘤患者肠内肠外营养谢谢！50肿瘤患者肠内肠外营养
