1、l已有高血压，如何防止发生高血压危象和已有高血压，如何防止发生高血压危象和脑血管意外脑血管意外?l已发生了脑血管疾病，如何积极促进康复已发生了脑血管疾病，如何积极促进康复和防止再发和防止再发?l已有冠心病，如何防止发生心肌梗死已有冠心病，如何防止发生心肌梗死?l已有心肌梗死，如何减少心梗范围，防止已有心肌梗死，如何减少心梗范围，防止再梗死再梗死?l已有糖尿病，在坚持合理治疗基础上，如已有糖尿病，在坚持合理治疗基础上，如何防止各种并发症何防止各种并发症?l对已有骨质疏松者，如何防止发生骨折对已有骨质疏松者，如何防止发生骨折?l对持续性心房纤颤的患者，如何防止突发对持续性心房纤颤的患者，如何防止突
2、发血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症?等等等等l管理好老年慢性病患者是社区全科医生的管理好老年慢性病患者是社区全科医生的经常性任务经常性任务l而防止各种急性事件的发生，又是高质量而防止各种急性事件的发生，又是高质量完成这个任务的重要环节完成这个任务的重要环节 l对这些急性病变或并发症，不但医生必须对这些急性病变或并发症，不但医生必须时时警惕，而且应该作为对患者及其家属时时警惕，而且应该作为对患者及其家属的经常性健康教育内容。的经常性健康教育内容。l因为，在慢性病基础上，这些事件不但可因为，在慢性病基础上，这些事件不但可能随时发生，并且往往是隐匿性形成，突能随时发生，并且往往是隐匿性形成，突发性出
3、现。发性出现。l对病情的预后影响极大。对病情的预后影响极大。l一位离休老人，在参加本单位组织的老一位离休老人，在参加本单位组织的老干部短跑比赛后发作心梗，送入医院。干部短跑比赛后发作心梗，送入医院。经过奋力抢救，度过了危机，其后一直经过奋力抢救，度过了危机，其后一直受到小心翼翼的医疗护理，但一个星期受到小心翼翼的医疗护理，但一个星期后心梗范围再次扩大，抢救无效而死亡后心梗范围再次扩大，抢救无效而死亡l有些老年人在心理上还有些老年人在心理上还“童心未泯童心未泯”。比如。比如参加某些竞技性活动时，往往争强好胜，参加某些竞技性活动时，往往争强好胜，计较输赢，弄不好就会引起心绞痛、脑出计较输赢，弄不好
4、就会引起心绞痛、脑出血或者骨折等意外。血或者骨折等意外。l尤其是像短跑、举重等需要尤其是像短跑、举重等需要“爆发力爆发力”的运的运动竞赛，对老年人一般讲是不很适合的；动竞赛，对老年人一般讲是不很适合的；l即使像下棋、麻将等场合的输赢得失，也即使像下棋、麻将等场合的输赢得失，也可成为发病诱因；可成为发病诱因；l有些心脏病严重的老年人，甚至还不宜于有些心脏病严重的老年人，甚至还不宜于观看激烈的重大比赛，以免引起情绪激动，观看激烈的重大比赛，以免引起情绪激动，发生意外。发生意外。l有人说：足球场上死亡的运动员，远没有有人说：足球场上死亡的运动员，远没有看台上观众死亡的多看台上观众死亡的多l北京奥运会
5、时，不少老年人在电视上看比北京奥运会时，不少老年人在电视上看比赛发病赛发病老年人运动锻炼要考虑：老年人运动锻炼要考虑：l身体基础情况身体基础情况有锻炼基础的：可以保持有锻炼基础的：可以保持体弱的：从低起点，循序渐进体弱的：从低起点，循序渐进l当时的健康情况当时的健康情况每天运动量基本稳定每天运动量基本稳定如有不适可临时减少或取消如有不适可临时减少或取消l非经常的体力活动应适可而止非经常的体力活动应适可而止l适合老年人的运动，主要是轻、中度的，适合老年人的运动，主要是轻、中度的，基本上不包括竞技性的比赛。基本上不包括竞技性的比赛。l其活动量应根据病情和以往的锻炼基础等，其活动量应根据病情和以往的
6、锻炼基础等，并在活动过程中学会自我监测，找到适合并在活动过程中学会自我监测，找到适合自己实际情况的、积极而又安全可靠的方自己实际情况的、积极而又安全可靠的方案。案。l避免快速的、复杂的、需要爆发力的、易避免快速的、复杂的、需要爆发力的、易摔倒的动作摔倒的动作l某部两位某部两位7070多岁离休干部，身体很好。每多岁离休干部，身体很好。每天拉单杠引体向上，比赛谁拉的多和快天拉单杠引体向上，比赛谁拉的多和快 多人劝止，不听多人劝止，不听 其后，一人心梗，一人脑溢血，死亡其后，一人心梗，一人脑溢血，死亡l另一位特别健康的离休干部，在单位组织另一位特别健康的离休干部，在单位组织的舞会上晕倒，拒绝去医院检
7、查。休息后的舞会上晕倒，拒绝去医院检查。休息后再跳舞时，猝死再跳舞时，猝死l有两位老年人，老两口都是离休干部。有两位老年人，老两口都是离休干部。一次，老家晚辈儿孙前来拜见。平日老一次，老家晚辈儿孙前来拜见。平日老人家生活简单，晚辈来了他们很高兴，人家生活简单，晚辈来了他们很高兴，热情接待，张罗了好几天。热情接待，张罗了好几天。l晚辈走后，二老都生病住院，其中一位晚辈走后，二老都生病住院，其中一位终致死亡，令人惋惜。终致死亡，令人惋惜。l老年人常常同时有几种病，存在着不同的危险老年人常常同时有几种病，存在着不同的危险触发点。而他们和年轻人相比，对某些具有报触发点。而他们和年轻人相比，对某些具有报
8、警性质的症状感觉不大明显；警性质的症状感觉不大明显；l特别是在兴奋状态下，疾病症状常被掩盖，也特别是在兴奋状态下，疾病症状常被掩盖，也可能出现可能出现“延迟反应延迟反应”的情况。即可能在已经出的情况。即可能在已经出现危险时，并无自觉不适，过一段时间（甚至现危险时，并无自觉不适，过一段时间（甚至若干天后）症状才开始显露。若干天后）症状才开始显露。l所以容易在客观上已存在严重异常时，仍所以容易在客观上已存在严重异常时，仍“自我自我感觉良好感觉良好”。l老人和年轻人一起郊游，大家兴致都很高，老人和年轻人一起郊游，大家兴致都很高，回来时，有的年轻人说累了，而老人心想：回来时，有的年轻人说累了，而老人心
9、想：我倒不觉得多么累呢？可是第二天，年轻我倒不觉得多么累呢？可是第二天，年轻人全没事儿了，老人这才感到腰酸腿痛。人全没事儿了，老人这才感到腰酸腿痛。l在紧张工作时，老人可以照样生龙活虎，在紧张工作时，老人可以照样生龙活虎，甚至夜以继日地干一阵子。特别是在强烈甚至夜以继日地干一阵子。特别是在强烈的责任感支配下，他们竟可能不出现任何的责任感支配下，他们竟可能不出现任何病症。但任务完成后，问题就逐渐显露。病症。但任务完成后，问题就逐渐显露。l唐山地震后一个部长的心梗唐山地震后一个部长的心梗l对付对付“延迟反应延迟反应”的最好办法，就是的最好办法，就是“留有余地留有余地”。l即使自己并没感到有什么问题
10、，甚至医生即使自己并没感到有什么问题，甚至医生也没查出有什么了不起的病，但健康的老也没查出有什么了不起的病，但健康的老年人也终究是老年人，不能满足于年人也终究是老年人，不能满足于“自我自我感觉良好感觉良好”。因为有些自我感觉并不可靠。因为有些自我感觉并不可靠 l这两位老年人的发病，是由于连续疲劳这两位老年人的发病，是由于连续疲劳l是多次是多次“延迟反应延迟反应”叠加的结果叠加的结果l如果能够间断休息，也许可能避免生病如果能够间断休息，也许可能避免生病l年轻人不要轻信老人说的年轻人不要轻信老人说的“我没事我没事”l一位老先生对家里冰箱放的位置不满意，一位老先生对家里冰箱放的位置不满意，几次向孩子
11、提出要稍微挪一下，孩子因工几次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工作忙，没有马上照办。老人自觉身体还好，作忙，没有马上照办。老人自觉身体还好，认为那不过是认为那不过是“小事一桩小事一桩”，便趁无人在家，便趁无人在家时，自己动手搬动冰箱，虽然只是一点点时，自己动手搬动冰箱，虽然只是一点点挪动，但费劲不小，结果发生了急性心肌挪动，但费劲不小，结果发生了急性心肌梗死。梗死。l衰老是一个逐渐发展的过程，使人难以察衰老是一个逐渐发展的过程，使人难以察觉。有些年轻时认为普通的劳动，对老年觉。有些年轻时认为普通的劳动，对老年人来说，即可导致严重后果。常有老年人人来说，即可导致严重后果。常有老年人因无明显疾病，就
12、难以意识到随年龄增长，因无明显疾病，就难以意识到随年龄增长，发生潜在危险的可能性逐渐增加。发生潜在危险的可能性逐渐增加。l一位一位80岁老人因前列腺增生，平日晚间服岁老人因前列腺增生，平日晚间服用特拉唑嗪用特拉唑嗪l一天上床准备睡觉时，发现床头的窗帘没一天上床准备睡觉时，发现床头的窗帘没拉好，迅速站起想拉窗帘拉好，迅速站起想拉窗帘l摔倒，头撞到暖气片，引起颅内出血。摔倒，头撞到暖气片，引起颅内出血。问题：问题：l他为什么摔倒？他为什么摔倒？l要避免此事故应注意什么环节？要避免此事故应注意什么环节？l这类事故，多发生于平日自觉健康情况较这类事故，多发生于平日自觉健康情况较好的老年人好的老年人l他
13、们过去可能有过类似的动作，没有产生他们过去可能有过类似的动作，没有产生任何不良后果任何不良后果l因而容易觉得没有问题因而容易觉得没有问题l有一位有一位8080多岁的老人，因为患有慢性心房纤多岁的老人，因为患有慢性心房纤颤，长期以来，每天服用半片地高辛，控制颤，长期以来，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到医院检查，医生认为得很好。有一天，他到医院检查，医生认为他心率偏快，给他加了半片他心率偏快，给他加了半片“阿替洛尔阿替洛尔”，心率好了，就建议每天心率好了，就建议每天2 2次，每次次，每次1/41/4片。片。l这个剂量真的很小，但是过了这个剂量真的很小，但是过了3 3天以后，老人天以后
14、，老人家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。l这是医生处理不当引起的问题。他所用药这是医生处理不当引起的问题。他所用药物剂量虽然已经很小，但没有充分考虑到，物剂量虽然已经很小，但没有充分考虑到，随着年龄增长，老年人对药物的耐受能力随着年龄增长，老年人对药物的耐受能力减退，通常剂量也可能引起中毒。减退，通常剂量也可能引起中毒。l若以30岁时的总体功能为100%则随年龄增长的主要功能减退如下页表所示老年人主要功能下降情况老年人主要功能下降情况（以（以30岁功能为岁功能为100%计）计）60
15、岁 90岁 基础代谢 -8%-20%体液总量 -10%-25%心输出量 -20%-45%肾血流量 -30%-65%肺功能 -30%-70%肝血流量 -30%-60%l由于这些改变使对老年人用药难度增大l平日用药过多也是一个问题。通常，老年人到平日用药过多也是一个问题。通常，老年人到医院看病很费劲。因此，来一次医院索性就挂医院看病很费劲。因此，来一次医院索性就挂几个科的号。各科医生根据自己那个科的病情，几个科的号。各科医生根据自己那个科的病情，开了三四种药，几个科看下来，病人就取回一开了三四种药，几个科看下来，病人就取回一大兜子药，每顿饭后都服用一大把。自己也不大兜子药，每顿饭后都服用一大把。自
16、己也不知道这些药是否都有必要，药与药之间是否会知道这些药是否都有必要，药与药之间是否会互相互相“打架打架”。还有，也是因为去医院看一趟病。还有，也是因为去医院看一趟病不容易，病情有了改变时，如何调整药量，自不容易，病情有了改变时，如何调整药量，自己也不知怎么办。己也不知怎么办。l药物相互作用所致不良反应是大问题药物相互作用所致不良反应是大问题l有一位老太太，因为患有慢性心力衰竭，长期用有一位老太太，因为患有慢性心力衰竭，长期用洋地黄类的药品，情况还算平稳。有一天，突然洋地黄类的药品，情况还算平稳。有一天，突然发生了严重的心律失常，被送到医院。发生了严重的心律失常，被送到医院。l细问病史才知道，
17、她在一天之内先后服了细问病史才知道，她在一天之内先后服了7 7片地片地高辛高辛是洋地黄中毒。是洋地黄中毒。l原来，她每次在心衰加重的时候都觉得憋喘，服原来，她每次在心衰加重的时候都觉得憋喘，服用了医生给她开的地高辛就好了，所以，她以为用了医生给她开的地高辛就好了，所以，她以为那是那是“平喘药平喘药”。l这一次，因为感冒、喘息性支气管炎，觉得气喘、这一次，因为感冒、喘息性支气管炎，觉得气喘、胸口发闷，就自己服用地高辛，吃了一片不见好，胸口发闷，就自己服用地高辛，吃了一片不见好，又加一片，就这样连续吃了又加一片，就这样连续吃了7 7片，出现严重的洋片，出现严重的洋地黄中毒，差点送了命。地黄中毒，差
18、点送了命。l有关老年人用药的特殊问题有关老年人用药的特殊问题应该是基层医生平日经常性健康教育应该是基层医生平日经常性健康教育的内容的内容l对文化知识较低者，更应多解释；并对文化知识较低者，更应多解释；并确认他们已经理解并能够正确执行了确认他们已经理解并能够正确执行了l一个人生了病，他的家属、亲戚、朋友、一个人生了病，他的家属、亲戚、朋友、邻居来看望，常常会为病人出这样或那邻居来看望，常常会为病人出这样或那样的主意。毫无疑问，这些都反映了大样的主意。毫无疑问，这些都反映了大家对病人的关心，而且有些也可能是对家对病人的关心，而且有些也可能是对的。但由于医疗保健知识不足，有时也的。但由于医疗保健知识
19、不足，有时也难免出错，帮了倒忙。难免出错，帮了倒忙。l有一位有一位7272岁的妇女，曾多次因快速性心房纤颤岁的妇女，曾多次因快速性心房纤颤引起心力衰竭。由于转复心律后不能维持，医引起心力衰竭。由于转复心律后不能维持，医生建议她长期服用小剂量的地高辛。从这以后，生建议她长期服用小剂量的地高辛。从这以后，她的病情一直很平稳。有一天，她在公园打太她的病情一直很平稳。有一天，她在公园打太极拳，见了她的那些老姐妹，有人对她说：极拳，见了她的那些老姐妹，有人对她说：“地高辛可是有毒啊！长期服用多危险呀。地高辛可是有毒啊！长期服用多危险呀。”她心里直害怕，回去就自己决定把药停了。一她心里直害怕，回去就自己决
20、定把药停了。一个多月后，她就又发生了严重心衰，住进了医个多月后，她就又发生了严重心衰，住进了医院抢救。院抢救。l问题：问题：“地高辛有毒，长期服用危险地高辛有毒，长期服用危险”这话对这话对吗？应该怎么看？吗？应该怎么看？l听信广告也可能引发严重后果。有一位听信广告也可能引发严重后果。有一位6565岁的岁的高血压病人，原来服药控制的很好。有一天，高血压病人，原来服药控制的很好。有一天，儿子对他说；儿子对他说；“电视购物节目中介绍一种降压电视购物节目中介绍一种降压鞋，效果特别好。鞋，效果特别好。”他一问价钱，觉得太贵，他一问价钱，觉得太贵，不愿买。过两天，儿子买了一双送他。穿了几不愿买。过两天，儿
21、子买了一双送他。穿了几天，觉得不错，就把药停掉了。天，觉得不错，就把药停掉了。l一个星期后，病人感觉头昏脑胀、脖子发僵。一个星期后，病人感觉头昏脑胀、脖子发僵。一量血压，一量血压，180/110180/110，高了。他这才知道，当时，高了。他这才知道，当时血压不高是因为血压不高是因为“药劲药劲”还没过去，并非还没过去，并非“降降压鞋压鞋”的的“神效神效”。l这类事，近几年可真不少见。有儿子、姑这类事，近几年可真不少见。有儿子、姑娘从国外买回来孝敬父母的娘从国外买回来孝敬父母的“保健药保健药”，也有亲属当礼品送来的现代化也有亲属当礼品送来的现代化“护身符护身符”，也有不少是根据大众传媒介绍的保健
22、品、也有不少是根据大众传媒介绍的保健品、治疗仪治疗仪形形色色，各式各样，不胜枚形形色色，各式各样，不胜枚举举l面对江湖游医、不法商人的假药、保健品，面对江湖游医、不法商人的假药、保健品，老年人最容易受骗老年人最容易受骗l保健品：即使不是有意骗人，也缺乏科学保健品：即使不是有意骗人，也缺乏科学依据依据医生要懂得医生要懂得“安慰剂效应安慰剂效应”l任何客观上无效的治疗手段，都可能使一任何客观上无效的治疗手段，都可能使一部分受试者部分受试者“有效有效”l平均平均“有效率有效率”35%”35%l最高可达最高可达70%70%l加上美化、神化或科学外衣效果加上美化、神化或科学外衣效果“更好更好”l任何无效
23、药都有任何无效药都有“有效病例有效病例”l“安慰剂安慰剂”不坏，用来欺骗夸大就坏了不坏，用来欺骗夸大就坏了l8585岁男性糖尿病患者，平日用口服降糖药，病情岁男性糖尿病患者，平日用口服降糖药，病情控制良好。忽有一日，患者恶心、呕吐，呼吸深控制良好。忽有一日，患者恶心、呕吐，呼吸深快。急查尿发现酮体阳性，血糖快。急查尿发现酮体阳性，血糖450450毫克毫克/分升，分升，诊断为酮症酸中毒。诊断为酮症酸中毒。经详细询问患者及家属，饮食及药物如常，经详细询问患者及家属，饮食及药物如常，无违反医嘱情况。生活规律，也无情绪激动等因无违反医嘱情况。生活规律，也无情绪激动等因素。大小便正常。血压素。大小便正常
24、。血压110/70110/70，较平日略低。白，较平日略低。白细胞细胞80008000，分类正常。胸透无异常所见。总之，分类正常。胸透无异常所见。总之，未发现通常导致酮症的诱因。未发现通常导致酮症的诱因。l常规心电图发现心前导联常规心电图发现心前导联V2-5的的ST段呈段呈拱型抬高，并有病理拱型抬高，并有病理Q波。表明患者发生波。表明患者发生了急性前壁心肌梗死了急性前壁心肌梗死 （酮症是表面现象）。（酮症是表面现象）。l不少文献报道，老年无痛性心梗比年轻者不少文献报道，老年无痛性心梗比年轻者多，而老年糖尿病患者发生心梗时，无痛多，而老年糖尿病患者发生心梗时，无痛者更多见。者更多见。l老年患者发
25、生急性情况时，病史不典型，老年患者发生急性情况时，病史不典型，症状不明显，甚至无特异症状者较多见症状不明显，甚至无特异症状者较多见l8585岁男性，约岁男性，约2020天前因头晕、无力。症状逐渐天前因头晕、无力。症状逐渐加重，自觉虚弱无力，头昏沉，走路不稳。家加重，自觉虚弱无力，头昏沉，走路不稳。家属陪送患者到医院急诊。神经科查体：右上肢属陪送患者到医院急诊。神经科查体：右上肢肌力明显减弱，怀疑脑血管病变。肌力明显减弱，怀疑脑血管病变。l头颅头颅CTCT检查，发现左侧顶颞部新月形血肿。神检查，发现左侧顶颞部新月形血肿。神经外科会诊，询问有无头部外伤史，患者起初经外科会诊，询问有无头部外伤史，患
26、者起初声称没有。声称没有。l经再三追问，才回忆起在一个多月前在外地旅经再三追问，才回忆起在一个多月前在外地旅游期中，曾有一次饮酒后（可能处于欣快状态）游期中，曾有一次饮酒后（可能处于欣快状态）上面包车时，右侧头部撞到车门。当时有局部上面包车时，右侧头部撞到车门。当时有局部疼痛，次日完全消失，故未予重视。诊断：慢疼痛，次日完全消失，故未予重视。诊断：慢性硬脑膜下血肿（性硬脑膜下血肿（左侧左侧），收入院手术治疗。），收入院手术治疗。“原因不明原因不明”的腿痛的腿痛l一位有持续性房颤的一位有持续性房颤的8585岁妇女，诉突发右岁妇女，诉突发右腿剧烈疼痛，行走困难。医生当然心想：腿剧烈疼痛，行走困难。
27、医生当然心想：很可能是心房内血栓脱落，导致下肢动脉很可能是心房内血栓脱落，导致下肢动脉堵塞。但仔细检查才发现竟是股骨颈骨折堵塞。但仔细检查才发现竟是股骨颈骨折l追问病史，老太太坚决否认曾摔倒。后来追问病史，老太太坚决否认曾摔倒。后来回忆，在家活动时，似乎有右髋部撞到桌回忆，在家活动时，似乎有右髋部撞到桌子角的情况子角的情况l原来老人家有重度骨质疏松，轻微碰撞居原来老人家有重度骨质疏松，轻微碰撞居然就引起了骨折然就引起了骨折l原本可以生活基本自理的人，因股骨颈骨原本可以生活基本自理的人，因股骨颈骨折而卧床，引起：折而卧床，引起：l从此一蹶不振从此一蹶不振类似的情况类似的情况l神志不清神志不清肺炎
28、肺炎l精神症状精神症状心梗心梗l人格改变人格改变早期老年性痴呆早期老年性痴呆l发热，无明显症状发热，无明显症状感染灶：肺部？感染灶：肺部？泌尿系？泌尿系？l8484岁男性，平日进食、饮水甚至咽唾沫时都曾岁男性，平日进食、饮水甚至咽唾沫时都曾引起呛咳，未予重视。有一次在其后发烧，咳引起呛咳，未予重视。有一次在其后发烧，咳嗽，呼吸困难，胸透证实为吸入性肺炎。嗽，呼吸困难，胸透证实为吸入性肺炎。l8888岁男性，进食时与人谈笑，突发呼吸困难，岁男性，进食时与人谈笑，突发呼吸困难，紫绀，窒息，抢救无效死亡。尸检证实为食物紫绀，窒息，抢救无效死亡。尸检证实为食物堵塞气道。堵塞气道。l老年人神经反射及协调
29、功能不佳，动作不灵活，老年人神经反射及协调功能不佳，动作不灵活，反应不及时，容易跌倒。吞咽反射不灵，进食反应不及时，容易跌倒。吞咽反射不灵，进食和饮水都容易引起呛咳，导致吸入性肺炎，甚和饮水都容易引起呛咳，导致吸入性肺炎，甚至哽噎。应提醒注意精神集中，小量分次吞咽。至哽噎。应提醒注意精神集中，小量分次吞咽。怎样急救？！怎样急救？！首先：首先：l立于患者身后立于患者身后l一手搂腰握拳，拇指顶在剑突下方一手搂腰握拳，拇指顶在剑突下方l另一手压在拳上另一手压在拳上l快速向上冲击腹部连续快速向上冲击腹部连续6-106-10次次然后：然后：l站在患者前面撬开嘴，另一手食指沿颊内站在患者前面撬开嘴，另一手
30、食指沿颊内侧探入咽喉，取出异物侧探入咽喉，取出异物l7979岁男性，某日晚间觉视物不清，蒙住右岁男性，某日晚间觉视物不清，蒙住右眼后，左眼前一片漆黑，视力完全丧失，眼后，左眼前一片漆黑，视力完全丧失，急送医院。急送医院。l眼科急诊证实左侧眼动脉堵塞，紧急处理眼科急诊证实左侧眼动脉堵塞，紧急处理无改善，无改善，l当即由神经外科经股动脉插管，至左眼动当即由神经外科经股动脉插管，至左眼动脉起始部做脉起始部做rtPA局部溶栓治疗，于发病局部溶栓治疗，于发病4.54.5小时后视力基本恢复。小时后视力基本恢复。l这是一个典型的突发情况。究其诱因，可能与这是一个典型的突发情况。究其诱因，可能与患者当日在电脑
31、前工作过久患者当日在电脑前工作过久（上网）（上网）有关。本有关。本病治疗需要争分夺秒，一般认为就医若再延迟，病治疗需要争分夺秒，一般认为就医若再延迟，溶栓效果即将明显降低。溶栓效果即将明显降低。l本例疗效满意，除各科医生的积极抢救外，患本例疗效满意，除各科医生的积极抢救外，患者及时察觉，立即就医，也起了非常重要的作者及时察觉，立即就医，也起了非常重要的作用。如果患者不了解其紧迫性，拖到次日再去用。如果患者不了解其紧迫性，拖到次日再去门诊挂号，很可能复明无望。门诊挂号，很可能复明无望。l从这个角度，也足以说明平日健康教育，让人从这个角度，也足以说明平日健康教育，让人们掌握一定知识的重要性。们掌握
32、一定知识的重要性。l又如：又如：急性心肌梗死急性心肌梗死是与之类似的情况。是与之类似的情况。l再如：再如：急性青光眼、脑卒中、各部位血栓急性青光眼、脑卒中、各部位血栓栓塞性并发症栓塞性并发症等，也非同小可。等，也非同小可。l前者可因情绪激动等原因急性发作，如不前者可因情绪激动等原因急性发作，如不能紧急处理，数小时即可致盲；后者多数能紧急处理，数小时即可致盲；后者多数原有高血压、心房纤颤等基础疾病，诱发原有高血压、心房纤颤等基础疾病，诱发因素可不明显，无论栓塞发生于脑动脉、因素可不明显，无论栓塞发生于脑动脉、肢体动脉或肠系膜动脉，均不可忽视，及肢体动脉或肠系膜动脉，均不可忽视，及时发现，紧急处理
33、，非常必要。时发现，紧急处理，非常必要。医生的对策医生的对策l以上所列，相对于临床可能出现的各种复以上所列，相对于临床可能出现的各种复杂情况，仅能说是一些提示。杂情况，仅能说是一些提示。l老年人中，也有未发现明显疾病，自以为老年人中，也有未发现明显疾病，自以为“健康健康”者。对那些人，医生应强调：者。对那些人，医生应强调：健康的老年人也是老年人健康的老年人也是老年人l他们身体的实际情况也与年轻人不完全一他们身体的实际情况也与年轻人不完全一样。过分样。过分“自我感觉良好自我感觉良好”有时反而容易出有时反而容易出问题。问题。l老年人生活中存在的危险环节是多方面的。老年人生活中存在的危险环节是多方面
34、的。如饮食，除注意适量，勿过饱；工作中，如饮食，除注意适量，勿过饱；工作中，注意劳逸结合，避免过劳；体力活动，避注意劳逸结合，避免过劳；体力活动，避免过度，避免危险动作；情绪，保持平静，免过度，避免危险动作；情绪，保持平静，喜怒哀乐都要节制；亲朋交往，也要平淡喜怒哀乐都要节制；亲朋交往，也要平淡对待，量力而行，等等。对待，量力而行，等等。适时饮水是一个重要事情适时饮水是一个重要事情l随着年龄增高，肾脏浓缩功能减退，排除随着年龄增高，肾脏浓缩功能减退，排除代谢产物需要较多水分代谢产物需要较多水分l老年人夜间血液浓缩，粘稠度老年人夜间血液浓缩，粘稠度l循环阻力循环阻力，心脏作功量及需血量，心脏作功
35、量及需血量l是老年人在凌晨发生心脑血管病的原因是老年人在凌晨发生心脑血管病的原因l适时饮水可有效防止适时饮水可有效防止l实际情况更加复杂实际情况更加复杂l例如自然环境方面，气象的因素，包括气例如自然环境方面，气象的因素，包括气温、湿度、风力的急剧变化；社会环境方温、湿度、风力的急剧变化；社会环境方面，各种政治、经济上的重大事件，都可面，各种政治、经济上的重大事件，都可能对人的情绪产生影响，成为致病诱因能对人的情绪产生影响，成为致病诱因l总之，不单是医生自己，而且应该嘱咐病总之，不单是医生自己，而且应该嘱咐病人和家属，随时做到全方位的防范，不能人和家属，随时做到全方位的防范，不能有丝毫疏忽。有丝
36、毫疏忽。l这些复杂情况，对医生的工作水平也是一个严这些复杂情况，对医生的工作水平也是一个严峻考验。峻考验。l对于各种急性事件，社区医生要能够及时察觉，对于各种急性事件，社区医生要能够及时察觉，做出初步诊断，鉴别其轻重缓急。做出初步诊断，鉴别其轻重缓急。l关于预防，除一般性健康教育外，社区医生还关于预防，除一般性健康教育外，社区医生还可以针对患者提出的一些疑难问题，给予指导可以针对患者提出的一些疑难问题，给予指导l某社区有一位某社区有一位80多岁老专家，准备去多岁老专家，准备去外地看望多年不见的老同学，自觉把外地看望多年不见的老同学，自觉把握不大，来找医生咨询注意事项。握不大，来找医生咨询注意事
37、项。l你准备给他出什么主意？你准备给他出什么主意？（“见一次少一次见一次少一次”该怎样看该怎样看待？）待？）l老人坚持要去。老人坚持要去。l“心态平衡心态平衡/适可而止适可而止”放在第一位：放在第一位：为为了防止由于心情激动对健康的不良影响，了防止由于心情激动对健康的不良影响，医生建议他由女儿陪同前往，并与老同学医生建议他由女儿陪同前往，并与老同学说好不住他家中，住在旅馆；饮食同平日，说好不住他家中，住在旅馆；饮食同平日，不大吃大喝；每天见面不大吃大喝；每天见面2-32-3小时即各自休小时即各自休息；如外出旅游，一般限半天，避免过劳。息；如外出旅游，一般限半天，避免过劳。l按照这个安排，结果是
38、大家满意，健康快按照这个安排，结果是大家满意，健康快乐而归，老人对医生非常感谢。乐而归，老人对医生非常感谢。由此可见，情况虽然复杂，任务虽然艰巨，由此可见，情况虽然复杂，任务虽然艰巨，但社区医生是可以发挥重要作用的。总之：但社区医生是可以发挥重要作用的。总之：l管理好慢性病，就是防止发生急性病变和急性管理好慢性病，就是防止发生急性病变和急性并发症的重要环节。并发症的重要环节。l及时正确地察觉和处理急性病变，又是使原有及时正确地察觉和处理急性病变，又是使原有慢性病保持稳定的关键。慢性病保持稳定的关键。l认真对待慢性病，让机体状态保持良好，对急认真对待慢性病，让机体状态保持良好，对急性传染病也能有
39、较好的抵抗力。性传染病也能有较好的抵抗力。l l地质学家可以对地质学家可以对“山倒山倒”的原因做出详细的的原因做出详细的解释，即无论是山体的坍方、滑坡或者解释，即无论是山体的坍方、滑坡或者 泥石流等等，也都有其本身的根源泥石流等等，也都有其本身的根源如如植被破坏、岩石风化、地层活动等长期作植被破坏、岩石风化、地层活动等长期作用的结果，是一个量变到质变的过程用的结果，是一个量变到质变的过程l而而“山倒山倒”本身，却往往是在暴雨、洪水或本身，却往往是在暴雨、洪水或地震等突发的附加因素作用下突然出现地震等突发的附加因素作用下突然出现l老年人的机体就好比是一种充满危机的地老年人的机体就好比是一种充满危
40、机的地质结构，随时存在质结构，随时存在“山倒山倒”的可能性的可能性l认识这个基本情况，非常重要认识这个基本情况，非常重要l“风，起于青萍之末风，起于青萍之末”l除预防外，医生还要善于察觉各种危机除预防外，医生还要善于察觉各种危机 最初显露的迹象和苗头，如？最初显露的迹象和苗头，如？危险迹象危险迹象/苗头苗头 l亲人伤亡（特别是事故）亲人伤亡（特别是事故）悲伤着急悲伤着急l人际纠纷（邻里矛盾、诉讼）人际纠纷（邻里矛盾、诉讼）生气生气l搬迁、装修搬迁、装修持续劳累持续劳累l重大财产损失重大财产损失被盗、被骗、炒股被盗、被骗、炒股l长途旅行长途旅行劳累、环境改变劳累、环境改变l喜庆、宴会喜庆、宴会饱
41、餐、过度兴奋饱餐、过度兴奋l久别亲人相见久别亲人相见激动激动l极端气象极端气象寒冷、酷热、大风寒冷、酷热、大风“警报警报”症状举例症状举例l头痛、恶心头痛、恶心血压增高、高血压急症血压增高、高血压急症l安静频发胸闷憋气安静频发胸闷憋气急性冠脉综合征、心梗急性冠脉综合征、心梗l头晕、走路不稳头晕、走路不稳椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足l腹痛、恶心、吐，无腹泻腹痛、恶心、吐，无腹泻急腹症急腹症l一侧肢体无力一侧肢体无力脑血管病脑血管病l咳喘发烧咳喘发烧呼吸道感染、肺炎呼吸道感染、肺炎l神志不清神志不清糖尿病昏迷、脑卒中、严重感染糖尿病昏迷、脑卒中、严重感染ll对待急性病变或急性病发症的关键：
42、对待急性病变或急性病发症的关键：l提高警惕，防微杜渐，提高警惕，防微杜渐，及时察觉，紧急处理及时察觉，紧急处理有时必须有时必须“争分夺秒争分夺秒”，抓紧时机，抓紧时机参考书：参考书：人民卫生出版社人民卫生出版社 2008 2008年年6 6月出版月出版谢谢 谢谢 ！医患沟通技巧医患沟通技巧l绵阳市第三人民医院急诊科绵阳市第三人民医院急诊科急诊沟通医患沟通技巧急诊沟通医患沟通技巧l学习目标l 医患沟通概论l 关键四环节模式的应用l 医患沟通六步骤l 医患沟通的误区l更好地沟通更好地沟通l更好地为患者服务更好地为患者服务l更好地享受工作更好地享受工作医患沟通存在问题医患沟通存在问题l日日 本本1l
43、73患绝症病人想了解自己的预后患绝症病人想了解自己的预后,l其中其中90更希望从医生那里直接得到答复更希望从医生那里直接得到答复l60的医生选择的是向病人家属告诉病情的医生选择的是向病人家属告诉病情l澳大利亚澳大利亚2l癌症已转移的患者中，癌症已转移的患者中，91的人认为的人认为,如果医生讨论病如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑，自己就会情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望不抱以希望”l美美 国国3l研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求医生提出建立合作关系的要求1.Miyashita,et al.Palliat
44、 Support Care.2006;4:389.2.Hagerty,et al.J Clin Oncol.2005;23:1278.3.Street,et al.Med Care.2005;43:960.l中 国1l癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持l病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱 l病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导2l病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护2l中国家庭医生在进行沟通技能评估3l分数分数:24%:24%78%78%l毕业时间越长的医生得分最低毕业时间越长的医生得分最低1.JE Liu,et al.J Adv Nurs.2005;52:262-2
45、70.2.JE Liu,et al.Cancer Nurs.2005;28:348-354.3.CS Chan,et al.Med Educ.2003;37:514-526.医患沟通的有意义医患沟通的有意义沟通问题既重要,也普遍存在1l医生未使病人说出完整的主诉l多数病人并不抱怨医生的能力,而是抱怨医患沟通高质量的医患沟通产生的积极结果1l当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决，也能减轻他们的焦虑l病人参与医疗的程度提高可以增进：-满意度 -改善医生工作环境-依从性 -心理压力-治疗结果 -愉快感 -减少纠纷 医患沟通有效吗医患沟通有效吗医生可通过学习显著改善沟通技能1l自我剖析录下的诊
46、疗训练l课程前后测验显示,可有60提高分数护士也能通过培训改善沟通技能2l对护理癌症病人的护士强化学习课程l培训前、培训后1月和6月分别评估l1.CS Chan,et al.Med Educ.2003;37:514-526.l2.JE Liu,et al.Nurs Res.2007;56:202-209.医患沟通医患沟通医生与病人不同的角度医生与病人不同的角度医生想l尽快听到病人的病史和主诉l得到相关“事实”,以准确地作出诊断l确定病人明白家庭护理和服药的医嘱l病人依从自己的医嘱病人想要l确信医护人员愿意帮助自己l了解自己的主要健康问题l听到自己疾病的预后l知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以
47、选择医患沟通的目标是建立信任医患沟通的目标是建立信任 取得患方信任取得患方信任 仪容仪表整齐仪容仪表整齐 态度认真负责态度认真负责 患者呵护备至患者呵护备至 对患者如兄弟对患者如兄弟 鼓励患者战胜疾病鼓励患者战胜疾病 消除患者紧张情绪消除患者紧张情绪 及时化解敌意态度及时化解敌意态度 尽早建立信任关系尽早建立信任关系医患沟通的目标是通报情况医患沟通的目标是通报情况了解病情了解病情l 耐心细致的询问病史与查体耐心细致的询问病史与查体l 确定需要辅助检查项目确定需要辅助检查项目告知诊断和治疗的思路告知诊断和治疗的思路l 让病人了解为什么如此诊断让病人了解为什么如此诊断l 讲明诊疗的原则和注意事项讲
48、明诊疗的原则和注意事项争取病人和亲属的配合争取病人和亲属的配合l 讲明病人依从性的重要性讲明病人依从性的重要性l 治病需要信心和耐心治病需要信心和耐心l 何时需到医院随诊何时需到医院随诊l 感谢病人的信任感谢病人的信任医患沟通的目标是相互理解医患沟通的目标是相互理解 及时进行科普教育及时进行科普教育l 让病人能够以科学的态度对待疾病让病人能够以科学的态度对待疾病l 让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后的的l 让病人了解其所患疾病的病情及其发病原让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理理l 让病人了解治病需要过程和时间让病人了解治病需要过程和时间l 让病人了解所
49、选治疗措施有可能失败让病人了解所选治疗措施有可能失败l 让病人了解医生是人不是神让病人了解医生是人不是神,不可能治愈所不可能治愈所有疾病有疾病 通报患方你为他所做的一切通报患方你为他所做的一切l 你天天在关心患者的病情变化你天天在关心患者的病情变化l 你及时采取了新的诊疗方法你及时采取了新的诊疗方法l 新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力l 病人的病情需要如此，一切都是为病人着想病人的病情需要如此，一切都是为病人着想急危重患者的沟通特点急危重患者的沟通特点 急危重患者由于起病急、或病情不稳定，患方对医方有很高的期望，希望看到医护人员 雷厉风行的举止，准确
50、无误的判断，及时有效的治疗，万无一失的抢救！医院的就诊流程医院的就诊流程对急危重患者的对急危重患者的影响影响 患者到医院要经历挂号、候诊、看病、交费、化验、检查、取药、注射等多个环节，对于危重患者可能还有生死攸关的抢救，每一个环节的交流都十分的重要，否则会造成负面的影响。医患沟通技巧医患沟通技巧关键四环节模式关键四环节模式倾听感受需要请求医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤l开场l积极倾听病人的话l让病人告诉他/她的事由l观察语言和非语言的暗示l耐心感受并表达出来l采集病史l主动倾听l体格检查l让病人了解我们期望得到什么l诊断、治疗和预后l保证病人了解自己的主要健康问题l需要病
